Glavni / Hipofiza

Vročinska disfunkcija nadledvične skorje (VDCN)

VDCN (prirojena disfunkcija nadledvične skorje) ni ena bolezen, ampak celotna skupina dednih bolezni. Bolezen, povezana z okvarjeno sintezo nadledvičnih hormonov, se imenuje VDKN. Pozdravljeni, dragi bralec. Vi ste na spletnem dnevniku »Hormoni so OK!«. Moje ime je Dilyara Lebedeva, jaz sem avtor tega spletnega dnevnika. Preberite o meni na strani »O avtorju«, da me bolje spoznaš.

WDCN se podeduje avtosomno recesivno, to pomeni, da se bolezen manifestira z enako pogostnostjo pri fantih in dekletih. Adrenogenitalni sindrom, hiperplazija nadledvične skorje so vsi sinonim za VDKN.

Pri sintezi nadstopenjskih hormonov skorje (kortikosteroidi), ki vključujejo kortizol, aldosteron in androgene, so vključeni številni encimi. Genetska napaka v katerikoli od njih vodi v neko obliko te bolezni. Zato obstaja veliko različnih oblik prirojene hiperplazije, večina med njimi je nezdružljiva z življenjem. Zato novorojenci s takšnimi oblikami umrejo kmalu po rojstvu.

V 90% primerih prirojena hiperplazija nadledvične skorje povzroči napaka v encimu 21-hidroksilaza (P450c21). Preostale oblike se redko najdejo.

V tem članku se bomo osredotočili na to obliko prirojene disfunkcije nadledvične skorje. O drugih oblikah si lahko preberete v članku "Redke oblike kongenitalne hiperplazije nadledvične žleze".

VDCN, ki ga povzroča okvara 21-hidroksilaze

Pri ljudeh različnih narodnosti se prevalenca te oblike prirojene disfunkcije nadledvične skorje močno razlikuje. V beli dirki se pomanjkanje 21-hidroksilaze pojavi pri približno 1:14 000 novorojenčkih. Ta indikator je znatno višji pri aškenazskih židih - do 19% novorojenčkov. Med Eskimi na Aljaski - 1 za 282 novorojenčkov.

Kako se razvija VDKN?

Zaradi genetske motnje encima se sinteza samo kortizola in aldosterona zmanjša, kar povzroča insuficienco nadledvične žleze. Zmanjšanje nadledvičnih hormonov povzroči povečanje ACTH (hipofiznega hormona, ki uravnava nadledvične žleze). ACTH posledično povzroča hiperplazijo nadledvične žleze in povečuje sintezo androgenov.

Ker 21-hidroksilaza ni vključena v sintezo androgenov, ne obstaja blok za sintezo teh hormonov, njihova sinteza pa je okrepljena z delovanjem ACTH. Zaradi povečanja ravni androgenov se razvije hiperandrogenizem, ki povzroča spremembe v spolnih organih, pa tudi rast las na nezaželenih mestih. Zato se je prej ta bolezen imenoval adrenogenitalni sindrom. Priporočam, da si preberete članek »Ali je hirzutizem pri ženskah vedno patologija?«, S katero lahko ocenite stopnjo hirzutizma in ugotovite približno naravo povečanih telesnih las.

Resnost simptomov je lahko drugačna. Odvisno je od obsega okvare 21-hidroksilaznega encima. Odvisno od resnosti napake se razlikujejo 3 različice VDCH.

  1. Solterna oblika.
  2. Enostavna oblika virila.
  3. Ne-klasična oblika (postpubitalna).

Več o vsaki obliki.

Solterjeva oblika

S popolno blokado dela encima 21-hidroksilaza se razvije spajalna oblika VDCH. V tej obliki je poslabšana sinteza glukokortikoidov in mineralokortikoidov, katerih glavni predstavniki so kortizol in aldosteron.

Z zmanjšanjem ravni aldosterona pride do izgube natrija in vode, zato je ta oblika tako imenovana. Približno 75% vseh primerov kongenitalne hiperplazije, povezanih s pomanjkanjem 21-hidroksilaze, predstavlja. Tako je oblika soli, ki izgublja sol, najpogostejša oblika te bolezni.

V kliniki v obliki izgube VDKN se razlikujeta dva sindroma:

  1. Nadledvična insuficienca
  2. Presežek Androgena

Razvoj prirojene disfunkcije nadledvične skole se začne pri razvoju ploda. Manifestacije te bolezni so že opazne ob rojstvu.

Pri dekletih se zdi, kot sledi:

Tako imenovani ženski hermaphroditizem že najdemo pri novorojenčku, saj v plodu pride do presežka androgenov.

Ženski hermaphroditizem je takrat, ko je genotip ženski, genitalije pa se oblikujejo glede na tip moškega.

V deklici z VDKN se hermaphroditizem lahko pojavi na različne načine: od enostavnega povečanja klitorisa do fuzije pljuč s tvorbo pseudo-moda in penisastega klitorisa z luknjo v sečnici. Struktura notranjih spolnih organov (vagine, maternice in jajčnikov) z nadledvično žlezo je vedno normalna.

Dečki se manifestirajo, kot sledi:

Moški imajo povečano velikost penisa in hiperpigmentacijo mošnje (temno obarvan modni moda).

Če ne začnete zdravljenja, bolezen hitro napreduje. Območja rasti kosti hitro zapirajo, bolniki pa ostanejo premajhni. Pri dekletih se ne bodo po menstruaciji pojavile presežki androgenov.

Nadaljevalna insuficienca se razvije zaradi zmanjšanja sinteze kortizola in aldosterona. Simptomi odpovedi se začnejo pojavljati že 2-3 tedna otrokovega življenja.

Pri novorojenčku se insuficienca nadledvične žleze kaže kot počasen sesanje, bruhanje, dehidracija in zmanjšana gibljivost kot pomemben simptom - povečanje hiperpigmentacije (po temnejši koži). Več o manifestacijah insuficience nadledvične žleze lahko preberete v članku »Insulinska insuficienca«.

Enostavna oblika virila

Z zmerno vzdrževano encimsko aktivnostjo 21-hidroksilaza se insuficienca nadledvične žleze ne razvije. Ampak ostaja enako izrazit presežek androgenov, kar povzroča spremembe v zunanjih spolnih organih, tako kot v primeru izgube.

Ne-klasična oblika (post pubertal)

Ko je genetska okvara encima zanemarljiva, je zmanjšanje kortizola in aldosterona zmerno. Zato se je rahlo povečal ACTH, kar pa v veliki meri ne poveča sinteze androgenov.

Zato, ko se ne razvije nonclassical oblika VDNK nadledvične insuficience, kot tudi kršitve v strukturi zunanjih spolnih organov ob rojstvu niso odkrite.

Patologija se odkrije, ko se ženska začne preučevati za neplodnost in menstrualne motnje - v 50% primerov, za hirsutizem (povečana rast las) - v 82% primerov, za akne (akne) - v 25% primerov.

Včasih pa morda ni kliničnih manifestacij ali zmanjšanja reproduktivne funkcije, to je genetske napake, vendar ni tako izrazito, da ne povzroča večjih zdravstvenih težav.

Diagnoza kongenitalne disfunkcije kortikalne nadledvične žleze

Zaradi blokade sinteze kortizola in aldosterona se povečuje sinteza ne samo androgenov, temveč tudi njihovi predhodniki, saj povečana raven ACTH (hipofiznega hormona, ki vpliva na nadledvične žleze) še vedno zagotavlja večjo stimulacijo nadledvične skorje.

Glavni marker VDCH, ki ga povzroča okvara 21-hidroksilaze, je predhodnik kortizola 17-hidroksiprogesteron (17-OHPg). Norm 17-OHPg v krvi - do 6 nmol / l.

Če je raven 17-OHPg večja od 30 nmol / l, potem to potrdi prisotnost pomanjkanja 21-hidroksilaznega encima. Pri bolnikih s klasičnimi oblikami VDKN je raven 17-OHPg večja od 45 nmol / l.

Če je raven 17-OHPg mejna vrednost (6-30 nmol / l), se priporoča 24-urni test z zdravilom Sinakten (ACTH).

Vzorec je naslednji. Po določitvi bazalne ravni 17-OHPg se v mišico injicira 1 mg synacthen-depot, nato pa po 24 urah ponovite 17-OHPg. Če raven 17-OHPg ne presega 30 nmol / l, se lahko ta diagnoza izključi.

Toda v zadnjem času je prišlo do nekaterih težav s testom zaradi pomanjkanja zdravila, zato so vsi bolniki z vprašljivimi rezultati genetsko pregledani zaradi prisotnosti mutacij v genu CYP21.

Poleg povečanja 17-OHPg je za to obliko VDKN značilno povečanje androgenov: dehidroepiandrostenedion-sulfat (DEA-C) in androstenedion.

Za obliko izgube soli je značilno povečanje aktivnosti renina v plazmi, kar kaže na pomanjkanje aldosterona. Poleg tega se bo s klasičnimi oblikami povečala raven ACTH.

Če je to prirojena bolezen, kako se lahko odkrije pri novorojenčkih? V ta namen se v naši državi in ​​v razvitih državah izvajajo pregledi novorojenčkov. Sestavljen je z odvzemom vzorcev krvi iz pete novorojenčka 4-5 dni in določitvijo glavnega označevalca te patologije, to je 17-OHP, kot pri odkrivanju prirojenega hipotiroidizma, fenilketonurije in drugih prirojenih bolezni.

VDCN zdravljenje

Najprej bi rad povedal, da je zdravljenje te patologije le v življenjskem uživanju drog, saj je pomanjkljivost encimov genetska in na to ni mogoče vplivati.

V primeru oblike izgube soli in preproste virilne oblike se otrokom dajejo tablete hidrokortizona v dnevnem odmerku 15-20 mg na kvadratni meter površine telesa ali prednizona - 5 mg na kvadratni meter telesne površine za zdravljenje nadledvične insuficience. Odmerki so razdeljeni tako, da se 1/3 vzame zjutraj in 2/3 ponoči za maksimalno zatiranje ACTH.

Fludrokortizon (mineralokortikoid) v odmerku 50-200 mg / dan se doda tudi v primeru izgube soli.

Ko je ženska genotipirana, se diagnoza prepozna in genitalije so že razvite glede na tip moškega, lahko je potrebna plastična kirurgija zunanjih spolnih organov.

Odstranitev neželenih las je narejena z različnimi metodami odstranjevanja dlačic.

Ne-klasično obliko se zdravi, če so izrazite klinične manifestacije v obliki kozmetičnih okvar (povečane telesne dlake ali aken), pa tudi zmanjšanje reproduktivne funkcije.

V tej obliki se ponoči daje 0,25-0,5 mg deksametazona ali 2,5-5 mg prednizolona, ​​da bi preprečila nastanek ACTH v hipofizi. Tudi akne in hirsutizem se dobro zdravijo pri ženskah z antiandrogeni, kot je cyproteron, ki je del peroralnih kontraceptivov, na primer Diane-35.

Pri moških ne-klasična oblika pomanjkanja 21-hidroksilaze ne potrebuje zdravljenja.

Napoved

Napoved je v celoti odvisna od pravočasnosti diagnoze, ki preprečuje izrazite motnje v strukturi zunanjih spolnih organov pri deklicah. Ustreznost terapije je prav tako pomembna, to je, če je odmerek zdravila nezadosten ali obstajajo znaki prevelikega odmerjanja, potem je večina bolnikov še vedno kratka in ženske maskulinizirajo.

Vse to vodi do kršitve psihosocialne prilagoditve. Toda z ustreznim zdravljenjem, tudi pri ženskah z izgubo soli, je možen normalen začetek in nosečnost nosečnosti.

S toplino in nego, endokrinolog Dilyara Lebedeva

Vročinska disfunkcija nadledvične skorje

Endokrvna patologija je povezana s patološko proliferacijo žleznega tkiva. Hiperplazijo spremljajo virilizirajoči manifesti. Na podlagi bolezni nastanejo dedni dejavniki, ko se pojavijo encimske motnje v različnih obdobjih nastajanja hormonov. Zaradi teh motenj se določi pomanjkanje sinteze aldosterona in kortizola. Genetska narava prirojene nadledvične disfunkcije se ugotavlja s projekcijami. Glavno diagnozo in zdravljenje izvaja endokrinolog, vendar s spremljajočimi odstopanji lahko gastroenterolog in kardiolog ne delujejo.

Posebnosti

Nadledvične žleze imajo pomembno vlogo v telesu:

  • Proizvajajo hormone, ki so odgovorni za številne reakcije in procese v celicah in tkivih.
  • Žleze so sestavljene iz kortika in medulla.
  • V kortikalnem tkivu se proizvajajo steroidi. Običajno se proizvajajo v optimalni količini, vendar če se na določeni stopnji pojavijo genske mutacije, pride do disfunkcije nadledvične skorje.

Danes s pomočjo diagnostike odkrivamo večino točkovnih mutacij genotipa. Na njihovo pripadnost je odvisna od kršitve proizvodnje kortikosteroidov z različno resnostjo moških manifestacij. Najbolj nevarno stanje je lipoidna hiperplazija, v kateri je napaka vseh hormonov v nadledvičnih žlezah. Približno 97% bolnih otrok umre zaradi patologije v zgodnji starosti.

Patologija ima svojo klasifikacijo ICD:

  1. Adrenogenitalne motnje (E25).
  2. Pomanjkanje encimov s prirojenimi adrenogenitalnimi motnjami (E25.0).
  3. Adrenogenitalne motnje drugačne narave (E25.8).
  4. Nespecificirane adrenogenitalne motnje (E25.9).

Zapleti

Vse negativne posledice, povezane z insuficienco nadledvične žleze v ozadju prirojene disfunkcije:

  • Pogoj otežuje huda dekompenzacija in stanje kome se razvije.
  • Med krizo se razkrije šibkost do skrajne stopnje izčrpanosti organizma.
  • Krvni tlak pade do kritične točke, bruhanje in driska se ne ustavijo.
  • Ta bolezen vodi do dehidracije in srčnega popuščanja.
  • Koža spremeni pigmentacijo.
  • Zapleti so zabeleženi tudi v delu nevropsihičnega sistema. Bolnik ima konvulzivno stanje, delirij in letargijo.

Napoved patologije je tesno povezan z obdobjem diagnoze. Če se diagnoza ugotovi pravočasno pred hudimi kršitvami, se patologija ukvarja z najbolj zapleteno hormonsko terapijo. Najtežje zdravljenje je opaziti pri otrocih z izgubo disfunkcije nadledvičnih žlez. Če je odsoten ali pozen, je otrok usoden.

Pri ljudeh so biokemične spojine, ki se pojavljajo v nadledvičnih žlezah, odgovorne za številne vitalne procese. Izvedete lahko pomembne vloge seznanjenega organa in možnosti zdravljenja za različne patologije.

Obrazci

Prirojena motnja nadledvične skorje ima svojo klasifikacijo, ki določa klinično sliko. Obstajajo tri glavne oblike patologije:

  • Solter. Solterarna oblika pri otrocih je najpogostejša in nevarnejša pri njegovih manifestacijah. Diagnozo je ugotovljeno pri treh od štirih bolnikov, ki so jim diagnosticirali disfunkcijo skorje nadledvične žleze. Razvoj te oblike je določen s popolnim porazom beljakovin z zmanjšano proizvodnjo kortikoidov, kortizola in aldosterona. Začetek patologije je zaznamovan od trenutka intrauterinega razvoja. Že po rojstvu patologijo spremlja nadledvična insuficienca in prekomerna količina androgenov.
  • Virial je preprost. V preprosti virijalni obliki so opaženi simptomi, podobni tistim z izgubo patologije. Novorojenčka dekleta manifestirajo hermaphroditizem. Spolni organi so oblikovani glede na tip moškega, vendar ohranja notranjo strukturo reproduktivnega sistema. Pri fantih pride do povečanja spolnega organa, se spremeni barva modrega moda.
  • Ne-klasična. V neklasični obliki se patologija nahaja v poznejšem obdobju. To se ponavadi zgodi, ko dekleta obiskujejo zdravnika zaradi odsotnosti menstruacije v določenem času. Včasih se patologija odkrije v ozadju zdravljenja neplodnosti pri celovitem pregledu.

Simptomi

Poleg sprememb v spolnih značilnostih so značilne tudi posebne oblike disfunkcije nadledvične skorje:

  1. Izboljšana sprememba v tonu kože (hiperpigmentacija). Izraženost je odvisna od resnosti nadledvične insuficience. Intenzivna temna barva je opazna na odprtih delih telesa. Tudi temnejša koža je bolj opazna na območjih, ki so v stiku z obleko. Barva kože ima velike razlike - bronasto odtenek, razpršeno zatemnjenje, dimljenje ali intenzivno tan. Pigmentacija je vidna tudi na sluznici. Barva na notranji strani lica, jezika, okusa in dlesni se bo spremenila. Vagina prinaša modrikasto črno barvo.
  1. Zmanjšanje telesne mase je značilno za vse bolnike s kronično insuficienco nadledvične žleze na ozadju disfunkcije. Včasih je zmerna izguba teže, ki ne presega 5 kg. V nekaterih zapletenih situacijah se pojavi huda hipotrofija pri izgubi teže do 25 kg.
  2. V osrednjem živčnem sistemu se pojavijo pomembne spremembe. Pacient se zdi letargičen, doživlja razdražljivost in depresijo. V nekaterih primerih je uspešnost popolnoma izgubljena. Spolna privlačnost pri odraslih se znatno zmanjša. V ozadju stalnih psihičnih pretresov in stresa pride do omedlevice.
  3. Na delu gastrointestinalnega trakta trajajo vztrajne prebavne motnje in prebavljivost hranil. To je posledica slabosti, zmanjšanega apetita, bruhanja, bolečine v epigastričnem predelu, ohlapnega blata ali zaprtja. Podobni simptomi se lahko pojavijo skupaj ali se izmenično pojavijo.
  4. Pri biokemijskih procesih je opazno zmanjšanje sinteze beljakovin, manjša motnja ogljikovih hidratov pa je motena. Določeno s presnovo kalija in natrija. Bolnik v velikih količinah začne jesti slano hrano, zaradi telesnega boja s hiponatremijo.

Disfunkcija nadledvične žleze na sekundarni ravni je nespremenjena barva kože. Ni zmanjšanja pritiska, odvisnosti od slane hrane in dispepsije. Glavni simptomi vključujejo šibko stanje in pojave hipoglikemije po določenem času po jedi hrane.

Diagnostika

Osnova študij disfunkcije nadledvične skorje so:

  1. Krvni testi V biološkem materialu se odkrijejo visoke ravni oksiprogesterona (vmesnega steroida) v krvi, ki presega normo za 10-100-krat.
  2. Pri pregledu novorojenčkov je diagnosticirana klasična vrsta hormonske motnje. Zahvaljujoč sodobni opremi je mogoče testirati na pljuvati otroka. Vsak pozitiven rezultat v zgodnjih letih zahteva ponavljajoče se raziskave. Stopnja testosterona se določi od 4 mesecev življenja. Njegove vrednosti je mogoče preseči 10-krat.
  3. Sprememba adrenokortikotropnega hormona pomaga pri prepoznavanju disfunkcije nadledvične žleze. V primeru solitarne oblike se v tem ozadju zazna tudi plazemski renin. Otrok z zaznamovanimi spremembami v strukturi genitalij se preskusi na kariotip (niz kompleta kromosomov). Če je kariotip 46XX prisoten v genetskem setu, to določa nadledvično disfunkcijo.
  4. V obliki oblike, ki izgublja sol, se vedno zazna povečanje vsebnosti natrija in klora, kazalniki natrija in kalija pa se medsebojno zmanjšujejo.
  5. Ultrazvok je potreben za odkrivanje spolnosti. Ocenjujemo stanje maternice, jajčnikov in cevk. Običajno, ko se nadledvične žleze pregledajo z ultrazvokom, se odkrije njihova hiperplazija.

Zdravljenje

Terapija nadledvične disfunkcije je povezana z vzroki razvoja patologije in njegovih zapletov. Osnova terapevtskih ukrepov - uvedba hormonskega nadomestnega zdravljenja, ki traja celo življenje. Uvajanje hormonskih zdravil lahko nadomesti pomanjkanje kortizola in zavira androgeno delovanje nadledvične skorje. Odmerke za vsakega pacienta se izberejo individualno, pri čemer upoštevajo starostno kategorijo, telesno maso in njegovo območje.

Ženskam s pozno diagnozo nadledvične disfunkcije in nastanku spolnih organov v moški strukturi so na voljo kirurški posegi. Plastični pripomoček vrne ženski videz na genitalije. Prav tako dolgoročno zdravljenje s peroralnimi hormonskimi kontraceptivi.

Najdaljši učinek imajo deksametazon in prednizon. Uspešno se uporabljajo pri zdravljenju odraslih, vendar je njihov učinek na telo otrok neugoden s strani rasti. Dojenčkom in otrokom do 14. leta starosti se predpisuje zdravljenje s hidrokortizonom. V nekaterih primerih se uporablja fiziološka raztopina soli, če med zdravljenjem nastane presežek mineralokortikoida v telesu.

Patologija temelji na genetskih motnjah, zato v naravi ni nobenih zelišč in izdelkov, ki bi lahko sintetizirali ali preprečili hormone. Za zdravljenje nadledvične insuficience z njihovo disfunkcijo bo potrebna uporaba sintetičnih kortikosteroidov.

Kot vzdrževalno zdravljenje, tinkture in decokcije se uporabljajo za povečanje zaščitnih lastnosti telesa in izboljšanje stanja črevesja v primeru prebavnih motenj.

Prav tako lahko ugotovite, če gledate ta videoposnetek o anterogenitalnem sindromu, glavni vzrok te bolezni je kršitev nadledvične žleze.

Vročinska disfunkcija nadledvične skorje: oblike bolezni, vzroki, zdravljenje in prognoze

Adrenogenitalni sindrom je skupina dednih enzimopatij, ki se razvijajo na podlagi težav s sintezo kortikosteroidov. Vročinska disfunkcija nadledvične skorje (VDCN) negativno vpliva na telo.

Ko otrok raste in razvija, se klinična slika postane bolj izrazita, pojavijo se problemi s psihosocialno prilagoditvijo. V članku so opisani razlogi, značilni znaki dedne bolezni, diagnoze in metode terapije.

VDKN obrazci

Adrenogenitalni sindrom - patologija, ki se pojavi pri napačni sintezi kortikosteroidov.

V večini primerov (do 90%) se negativni simptomi pojavijo v ozadju nezadostne proizvodnje 21-hidroksilaze.

Glomeruli nadledvične skorje vsebujejo visoko koncentracijo encima.

Brez zadostne proizvodnje pomembne snovi ni mogoče optimalno sintezo hormonov: kortizol, aldosteron.

Avtosomalne recesivne genetske motnje povzročajo spremembo oblike in velikosti zunanjih spolnih organov pri dečkih in deklicah.

Brez vzdrževalne terapije se razvijejo ustrezno zdravljenje, reproduktivne motnje.

Negativni procesi se začnejo z zgodnjim obdobjem razvoja ploda, napredovanjem patoloških sprememb po rojstvu.

Preberite o infarktu hipofize ali ti Shihanovem sindromu, glejte povezavo.

O primarnem hiperbalansiranem ali o tako imenovanem Sindpo Romu si oglejte tukaj.

Solter obrazec vdn

Klinični znaki proti pomanjkanju kortizola in aldosterona pri novorojenčkih:

  • dehidracija;
  • povečanje adynamia;
  • počasno sesanje dojk;
  • prekomerna pigmentacija;
  • bruhanje;
  • razvoj metabolične acidoze;
  • motnje elektrolitov.

Simptomi s prekomerno količino androgenov:

  • ženski psevdo-hermaphroditizem nastane v plodu v prvih tednih med nosečnostjo. Maskulinizacija genitalij je v različnih stopnjah: od zmerne do izrazite. Notranji spolni organi z adrenogenitalnim sindromom ne trpijo;
  • Glavni znaki izgube oblike VDKN pri dečkih - hiperpigmentacija površine mošnje, penis je povečan. Območja rasti kosti pri otrocih so zaprta pred normo, odrasli moški imajo rast pod povprečjem;
  • negativni učinki presežka androgenov pri deklicah - primarna amenoreja (odsotnost menstruacije), ki slabo deluje na sistem hipofize in jajčnikov.

Ne-klasična oblika

V otroštvu so zdravniki opazili odsotnost znakov nadledvične insuficience in pomanjkljivosti zunanjih spolovil.

Klinične manifestacije so odvisne od številnih dejavnikov, obseg lezije se močno razlikuje.

Pomanjkanje značilnih simptomov otežuje diagnosticiranje postpubbertalne oblike VDKN.

Večina žensk se spozna na resno genetsko motnjo med preiskavo na ozadju oligomenoreje, hirsutizma, neplodnosti in resnih oblik aken.

Enostavna virusna oblika vdc

  • izguba sindroma se ne razvije;
  • zdravniki odkrijejo zmerno odpoved 21-hidroksilazo;
  • telo proizvaja prekomerno količino androgenov. Pri moških in ženskah obstajajo znaki, ki spominjajo na manifestacije maskulinizacije v obliki genetske patologije, ki izgublja sol.

Razlogi

Negativne spremembe se razvijejo v nasprotju s sintezo nadledvičnih hormonov.

Adrenogenitalni sindrom je posledica nezadostne proizvodnje 21-hidroksilaze in drugih encimov.

Disfunkcija nadledvične skorje

Pomanjkanje GCS, presežek androgena - vzroki za endokrine motnje.

Sinteza kortikosteroidov nad ali pod normalno ravnjo povzroča pojav znakov maskulinizacije, težave z zmožnostjo zanositve in nosi otroka.

Simptomi

Manifestacije VDKN so odvisne od oblike bolezni.

V samotni in preprosti virusni obliki se od mladih opazijo negativni simptomi, pri fantih in deklicah pa je opaziti prekomerno maskulinizacijo.

Značilna lastnost nekvalične oblike patologije je odsotnost sprememb v strukturi genitalnih organov, telo sintetizira nezadostno količino kortikosteroidov.

Rezultat pomanjkanja hormonov je policistični jajčnik, zmerne manifestacije hirsutizma, motnje reprodukcije.

Pri pomanjkanju 11-hidroksilazne arterijske hipertenzije se razvije v ozadju akumulacije deoksikortikosterona, pojavijo se znaki maskulinizacije in virilizacije.

Diagnoza in zdravljenje vdn

Če se pri novorojenčku ugotovi nenormalna struktura genitalij, zdravniki izvajajo laboratorijske preiskave za določanje spolnega kromatina. Pomembno je preučiti kariotip.

Marker VDKN-17-OH-progesteron. Z adrenogenitalnim sindromom hormonska raven večkrat presega normo. Študija zagotavlja visoko informacijo o drugem ali petem dnevu otrokovega življenja.

Analize pogosto kažejo nizke vsebnosti natrija, kalija in klora.

Izguba soli krši vodno-elektrolitsko ravnovesje, povzroča šibkost mišic, motnje srčne mišice, konvulzije, povečan pritisk.

Pomembno je razlikovati VDCN z resničnim in lažnim moškim hermaphroditizmom. V ta namen je predpisana kariotipizacija in razjasnitev količine 17-OH-progesterona v krvi. Če je hiperkalemija dodatno prisotna, potem zdravniki sumijo na razvoj pylorične stenoze.

VDCN terapija

Pomanjkljivost pri proizvodnji encimov je dedna patologija, je nemogoče vplivati ​​na procese. Zato je v celotnem življenju potrebna terapija, katere namen je vzdrževanje norme hormonov v primeru motenj delovanja nadledvičnih žlez.

  • s preprosto virusno in solno izgubo obliko dedne patologije, je hidrokortizon ali prednizolon predpisan vsak dan. Dnevna stopnja je na določen način prekinjena: ena tretjina zjutraj, dve tretjini odmerka pred spanjem. Optimalni režim tablet vam omogoča maksimalno zatiranje ACTH;
  • Mineralokortikoid Fludrokortizon - učinkovito zdravilo za zdravljenje nadledvične insuficience. Sestava je predpisana v obliki kongenitalne patologije, ki izgublja sol;
  • v neklasični obliki, endokrinolog priporoča terapijo za odstranjevanje aken in povečane telesne lase: jemanje antiandrogenov kot del peroralnih kontraceptivov. V primeru okvare menstrualnega cikla, okvarjene reproduktivne funkcije, je potrebna hormonska korekcija. Za zmanjšanje ravni ACTH se predpisujejo kortikosteroidi: prednizon ali deksametazon. Zdravljenje moških bolnikov s klasično obliko genetske patologije se ne izvaja;
  • s hirzutizmom (prekomerna dlakavost) se epilacija izvaja s sodobnimi metodami, odvisno od območja rasti las;
  • Kirurška korekcija dečkov in deklet z vdn - v resnici je plastika genitalnih organov - metoda, ki omogoča popravljanje različnih napak. Kirurško zdravljenje se izvaja s povečanjem klitorisa in s popolno maskulinizacijo genitalnega območja v starosti od štiri do šest let.

Tudi z razvojem oblikovanja VDKN-a, lahko ženska nosi in rodi zdravega otroka, če se pravočasna hormonska korekcija kombinira z operacijo, da se odpravijo napake genitalij.

Tukaj poiščite vzroke, simptome in diagnozo steroizma hiperaldoksa.

Napoved

Otrok z VDKN opazuje več strokovnjakov: endokrinolog, terapevt, psiholog. Pomembno je zmanjšati tveganje za krize pri insuficienci nadledvične žleze: glede na pričanje zdravnik predpisuje višje odmerke glukokortikosteroidov.

Pri izbiri optimalnega odmerka hormonov je mogoče preprečiti maskulinizacijo slike pri ženskah in kratko stopnjo pri moških. Težave s psihosocialnim prilagajanjem zahtevajo ne le terapijo z zdravili, ampak tudi usposabljanje s psihologom.

Pozna diagnoza povzroča resne nepravilnosti v strukturi genitalij. Kirurško zdravljenje (genitalne plastične kirurgije) odpravlja pomanjkljivosti.

Odkrivanje prirojene disfunkcije nadledvične skorje zahteva pozornost na zdravje in razvoj otroka. Zgodnja diagnoza je ključnega pomena za začetek pravočasne terapije za odpravo endokrinih motenj, odpravljanje znakov prekomerne maskulinizacije. S primerno podporno oskrbo se zmanjša tveganje za težave s reproduktivno funkcijo, pojavijo se manj hudi hirsutizem in akne.

Vročinska disfunkcija nadledvične skorje

Izraz VDKN združuje več dednih bolezni, povezane z motnjami hormonskega in fizičnega razvoja. Vročinska nenormalnost - disfunkcija nadledvične skorje povzroča napako v encimih, ki so odgovorni za proizvodnjo hormonov. Obstajajo različni manifesti te kršitve, med katerimi so nekateri življenjsko ogroženi, drugi pa le zmanjšajo raven udobja. Če je diagnoza pravilno opravljena, hormonska terapija se pravočasno uvede, bolezen ne bo vplivala na rast in oblikovanje spolnih značilnosti.

Simptomi

Ker se otrok rodi s to patologijo, je v večini primerov mogoče odkriti takoj po rojstvu. Presežek androgenih steroidnih hormonov povzroča razvoj moškega spola. Simptomi disfunkcije nadledvične skorje so simptomi hermaphroditizma pri dekletih, rojeni so z lažnimi moškimi genitalijami. To ni vedno jasno vidno, včasih se patologija izraža z rahlim povečanjem v ustih, medtem ko se notranji organi razvijejo brez patologij.

Pri moških v otroštvu, spolni organ povečane velikosti, moda postane temno v barvi. Včasih je spol novorojenca nepravilno določen, patologija pa je odkrita le nekaj let kasneje. Če se bolezen prezre, se najprej pojavijo simptomi nadledvične disfunkcije v hitri rasti, na prsih in trebuhu pa so lasje. Bolnik se lahko pojavi v mladosti od zgodnjega otroštva.

V adolescenci prirojena disfunkcija nadledvične skorje povzroči zaustavitev razvoja skeletnega sistema, oseba stopi v porast. Neplodnost se lahko razvije, pri ženskah ni menstruacije, maternica je nerazvita, jajčniki majhne velikosti s cistami. Neregularni deleži telesa - široka ramena, ozki boki, pri mladostnicah, se mlečne žleze ne razvijejo normalno. Poleg težav s fiziologijo pacienti pogosto doživljajo težave s socialno prilagoditvijo.

Vzroki in zaporedje razvoja bolezni

Prirojena bolezen pri otrocih je odvisna od številnih dejavnikov, pri nekaterih etničnih skupinah pa je pogostejša prirojena disfunkcija nadledvične skorje. Zaradi genskih mutacij v kortikalni plasti se hormoni začnejo napačno izdelovati. Kot neželeni učinek se razvije insuficienca nadledvične žleze, sinteza encimov pa zožene žleze.

Takšne spremembe v telesu povzročijo prekomerno vsebnost hormona ACTH, ki ga proizvaja hipofiza. Povzroča povečanje velikosti nadledvičnih žlez in povečano proizvodnjo moških hormonov - androgenov.

Pomanjkanje glukokortikoidov je vzrok nezadostne proizvodnje glukoze v jetrih. Pomanjkanje te spojine povzroča šibkost, zmanjšano motorno aktivnost, razvoj mišične atrofije. Posledično se dvigne insulin, začne se pojaviti hipoglikemija. Zmanjšanje aldosterona se kaže na naslednji način: kalij nadomešča natrij, presežek ene alkalijske kovine in pomanjkanje drugega se zgodi. Tlak pacienta postane nizek zaradi pomanjkanja tekočine v telesu.

Razvoj patologije vodi k zmanjšanju krvnega tlaka, kar prispeva k pomanjkanju kateholaminov. Pogoj plovil se slabša, krvna oskrba obrobnih plovil je motena. Notranji organi nimajo dovolj prehrane, njihovo delo je moteno. V trebušni slinavki se tripsin ne sintetizira, proizvodnja klorovodikove kisline zaradi želodca se zmanjša. Zaradi motenj delovanja gastrointestinalnega trakta je navzea pogosto prisotna, hrana se ne absorbira, apetit izgine.

Osnova za spolne hormone je holesterol, njihova pomanjkljivost pa vodi v razvoj neplodnosti. Zato imajo bolniki težave z zanositvijo, rojeni otrok pa je lahko podedovan. Da bi zmanjšali škodo zaradi pomanjkanja hormonov, centralni živčni sistem proizvaja velike količine kortikotropina. Pozneje se aktivirajo melanociti, ki povzročajo zatemnitev kože.

Solterjeva oblika

Značilna lastnost je popolno blokiranje encima 21-hidroksilaze. Proizvodnja aldosterona in kortizola je poslabšana. Ko se aldosteron z VDCH zmanjša, se voda skupaj z natrijem izloča iz telesa. Oblika prirojene patologije se kaže v prvih dneh življenja, pri bolnikih je nadledvična insuficienca in povečana vsebnost androgenov. V odsotnosti pravočasnega zdravljenja je možna smrt.

Zunanje genitalije pri ženskah so po videzu podobne moškim. Pri dečkih v starosti dveh, pretirano izrazitem mišičju, se v območju prepona pojavi vegetacija. Poslabšanje se začne 5 dni po rojstvu:

  • Obstaja bruhanje;
  • Otrok postane letargičen, nenadoma vzame prsi;
  • Otrok izgubi težo veliko.

Enostavna oblika virila

Virilni VDKN je manj nevaren kot samoten, saj se proizvodnja 21-hidroksilaze zmanjša, vendar se ne ustavi v celoti. Ta patologija je manj pogosta in se pojavlja brez razvoja nadledvične insuficience. Poleg oblike izgube soli povzroči motnjo pri razvoju zunanjih spolnih organov, ki se začnejo v dvanajstem tednu razvoja ploda. Toda anomalije ravnotežja vode in soli niso opazne.

Ne-klasična oblika

Privede do zmanjšanja aldosterona in kortizola, vendar indikatorji ne dosežejo kritične točke. Nekoliko povečana vsebnost adrenokortikotropnega hormona. Zato se pri dojenčkih genitalije razvijejo brez anomalij, insulina insuficience ni opaziti. Pri ženskah je mogoče odkriti bolezni nadledvičnih žlez po pojavu znakov virilizacije v adolescenci. Običajno bolniki pridejo do zdravnika s pritožbami glede pretirane rasti las, menstrualnih napak ali neplodnosti. Obstajajo primeri, ko oseba ves čas živi s patologijo in ne zazna nobenega neugodja.

Sodobne diagnostične metode

Pred pošiljanjem bolnika diagnozi mora zdravnik poslušati svoje pritožbe in narediti popolno sliko bolezni. Preskušanje pri novorojenčkih se uporablja za diagnosticiranje VDCN v naprednih državah. Po 4 do 5 dneh po rojstvu se od otroka vzame krvni test. 17-hidroksiprogesteron deluje kot označevalec za to kršitev. Laboratorijski podatki zdrave osebe ne smejo vsebovati več kot 6 nmolov / l.

Študija ultrazvočnih pregledov žlez, ki omogočajo ugotavljanje stanja skeletnega sistema v prirojeni obliki. Študije kažejo, da pri bolnikih z zvišanim nivojem sladkorja v krvi ni dovolj steroidnih hormonov. Pogosto je prisotnost patologije ocenjena po opravljenem preizkusu krvi in ​​urina, ki niso tako dragi kot genetske študije. Povečana količina renina, pa tudi izločanje natrija skupaj z urinom, označuje izgubo na obrazcu.

VDCN zdravljenje

Nemogoče je popolnoma pozdraviti bolezen, toda vse hormonske motnje, nadvišanje nadledvične žleze, z izrazitim simptomom, potrebujejo zdravila. Predpisati zdravljenje je zdravnik, ki lahko izbere pravo zdravilo. Odmerjanje lahko izračuna le zdravnik. Če želite obnoviti hormone, vzemite hormone, ki vključujejo:

  • Hidrokortizon;
  • Deksametazon;
  • Fludokortizon.

Ko se klinična slika sestavi, mora bolnik strogo upoštevati priporočila zdravnika. Predpogoji za manifestacijo izboljšav - ohranjanje zdravega načina življenja in prehrane. Če se droge ne absorbirajo v prebavnem traktu ali se bolezen nadaljuje v hudi obliki, je potrebna intravenska ali intramuskularna uporaba zdravil. Pomembno je, da se držite predpisanega odmerka zdravil in ne prenehajte jemati.

Če ima deklica malformirane genitalije, boste morda morali imeti plastično operacijo. Da bi se znebili aken in las na neželenih mestih, so predpisani peroralni kontraceptivi. Prav tako se lahko znebite povečane lasišča po laserskem odstranjevanju dlak. Če je pacient poudarjen ali trpi zaradi občutka manjvrednosti, potrebuje obisk psihologa.

Preprečevanje

Edini način za varovanje pred boleznijo je preizkusiti v zdravstvenem zavodu pred spočetjem otroka. Zdravnik bo pripravil izkaznico za reproduktivno zdravje staršev, ki bo določil verjetnost, da bo imel otrok mutacije. Pogosto se pojavijo patologije le, če sta mati in oče nosilci mutiranega gena. Seveda se prevozniki morda ne zavedajo, da imajo težave z genetiko.

Po posvetovanju zdravniki opravljajo testiranje. Normalni indikatorji kažejo, da ima lahko par zdravega otroka. Če je VDKN odkrit samo pri enem od zakoncev, se gen ne sme prenesti na otroka. Še posebej pomembno je, da se takšne študije prenesejo na ženske, ki so imele splavitve. Tako bo zdravnik lahko vzel droge, katerih sprejem bo omogočil celo bolnikom z ugotovljenimi patologijami za pridobitev otrok.

Diet za bolnike z VDKN

Ker proizvodnja spolnih hormonov prispeva k holesterolu, je pomembno vključiti živila, bogata s to spojino v prehrani. Vsebuje živila živalskega izvora, zato je zelo nezaželeno, da se držijo vegetarijanske prehrane. Bolniki z obliko, ki izgubi sol, ne potrebujejo samo živalskih maščob, ampak tudi slane hrane. Pomembno je, da zaužijete dovolj tekočine, vendar pitje kave in čaja ni zaželeno. Benefit bo prinesel svežo zelenjavo in sadje, ki jih je treba dnevno vključiti v meni.

Napoved

Predhodno zdravljenje se začne, večja je verjetnost izboljšanja. Vendar pa v primeru izgubljene oblike obstaja velika stopnja umrljivosti dojenčkov. Pomanjkanje apetita in distrofija mišičnega tkiva so lahko vzroki za anoreksijo. V primeru virilne oblike je napoved pozitivna, vendar pogosto ženski potrebuje kirurški poseg. Pri odkrivanju androgenitalnega sindroma mora biti oseba pod nadzorom zdravnikov skozi vse življenje.

Pri bolnikih, ki spremljajo zdravje, se simptomi pojavijo precej manj. Če redno jemljete hormonske droge, se od otroštva kosti razvijejo v normalno stanje. Pacient ne bo kratek, oblikoval bo sliko, ne da bi motil deleže. Možno je zanositi in roditi zdravega otroka.

Kako se nosečnost nadaljuje z disfunkcijo nadledvične skorje

Ne vedno disfunkcija nadledvične skorje pri ženskah vodi v neplodnost. Obstaja veliko primerov, ko pacienti uspevajo zanositi tudi brez hormonskih zdravil. Androgeni so vključeni v sintezo estrogena, vendar če je ta proces okrnjen, se opazuje šibka ovulacija ali se sploh ne začne. Notranji del sluznice maternice v prvi polovici cikla ni dovolj zrela in na koncu ni pripravljen za nošenje otroka. Zaradi tega se plod ne more konsolidirati ali se nevarnost splava poveča.

Zato imenovanje zdravil, ki zavirajo sintezo androgenov, daje rezultate le v primeru izraženega VDCH. Bolniki pogosto predpisujejo peroralne kontraceptive ali OK z antiandrogenskimi učinki. Po nosečnosti so bodoče matere kontraindicirano uživanje metilprednizolona in deksametazona, ker ta zdravila lahko povzročijo spontani splav.

VDCN, ki ga povzroča 21 okvara hidroksilaze

Pod vplivom encima 21-hidroksilaze 17a gidropsiprogesteron prehaja v 11-deoxycortisol in progesterona - 11-deoksikortikosteron. Poleg pridobljenih spojin se oblikujejo tudi hormoni aldosteron in kortizol. Kongenski sindrom se razvija na ozadju encimskih napak, ki zmanjšujejo vsebnost teh hormonov. Posledično se poveča sinteza androsterona, kar povzroči androgenizacijo.

Če najdete znake VDCH, se obrnite na endokrinologa, ki bo pripravil popolno klinično sliko in dal navodila za testiranje. Le z rezultati laboratorijskih preiskav lahko zdravnik lahko natančno diagnosticira in predpiše zdravljenje. Samo zdravljenje v tem primeru lahko škoduje le, vendar lahko bolnik izboljša splošno stanje, če vodi zdrav način življenja.

Prirojena motnja nadledvične skorje pri odraslih

Prirojena motnja nadledvične skorje pri odraslih

  • Rusko združenje endokrinologov

Kazalo vsebine

Ključne besede

Vročinska disfunkcija nadledvične skorje (VDCN)

Okrajšave

HLA kompleks? Humani levkocitni antigeni (genski sistem združljivosti človeških tkiv)

Tart? Tumorski tumorji na vratu za nadlednico (nastanek v modih preostalih

AH? Hipertenzija

ACTH? Adrenokortikotropni hormon

ARP? Plazemska aktivnost renina

Vdkn? Vročinska disfunkcija nadledvične skorje

GF VDKN? Hipertenzivna oblika VDKN

GIT? Gastrointestinalni trakt

BMI? Indeks telesne mase

KOK? Kombinirani oralni kontraceptivi

HDL? Lipoproteini visoke gostote

nVDKN? Ne-klasična oblika prirojene adrenalne hiperplazije

NVO? Zunanje genitalije

NTG? Slabost tolerance glukoze

OGTT? Preskus tolerance oralnega glukoze

OHS? Skupni holesterol

CD? Diabetes

Pogoji in definicije

Sequencing - določitev zaporedja nukleotidov v molekuli DNA ali zaporedja aminokislin v molekuli beljakovin.

Sestavljena heterozigotnost je stanje telesa, v katerem je isti lokus na homolognih kromosomih predstavljen z različnimi mutantnimi alelami.

Mutacija - sprememba dednih struktur (DNA, gen, kromosom, genom):

• premik okvirja - vodi do motenj v normalnem okvirja, ki kodira trojčke (izbris ali vstavitev mestih molekule DNA, katere dimenzije nonmultiple treh razlogov); ponavadi povzroči spremembo aminokislinskega zaporedja proteina;

• spajanje - vpliva na mesto splenja in vodi do nepravilne izreza introna ali odstranitve informacijsko pomembnega eksonskega zaporedja iz molekule RNK;

Neonatalni pregled za 17 OPG - vam omogoča diagnosticiranje klasične oblike pomanjkanja 21-hidroksilaze. V drugi fazi presejanja (ponovnega testiranja) je prednostno določiti multi-steroidni spekter s tandemsko masno spektrometrijo.

V Rusiji je neonatalno presejanje za pomanjkanje 21-hidroksilaze izvede po vrstnem redu Ministrstva za zdravstvo Ruske federacije od 22.03.2006 N 185. Pri pregledu se začne v porodnišnici: vsak novorojenček je nekaj kapljic krvi na posebnem obrazcu, test, ki je bil poslan v specializiran laboratorij za študij. Pri dojenčkih s polnim rojstvom se krv odvzame za preiskavo v 4 dneh življenja in pri prezgodnjih dojenčkih - pri 7-10 dneh življenja. Različne mejne vrednosti OPG 17 se uporabljajo glede na telesno težo ob rojstvu, ki se določijo za vsak laboratorij. Podatki o pozitivnem rezultatu pregleda se sporočijo kliniki v kraju stalnega prebivališča otroka, po katerem se vzame drugi krvni vzorec za ponovno preskušanje.

Introitoplastika - tvorjenje predsesa vhoda v nožnico.

1. Kratke informacije

1.1 Opredelitev

Prirojena disfunkcija nadledvične skorje (CDCA) je skupina avtosomnih recesivnih bolezni, za katere je značilna napaka v enem od encimov ali transportnih proteinov, ki sodelujejo pri sintezi kortizola v skorje nadledvične žleze.

1.2 Etologija in patogeneza

Vzrok za razvoj katere koli oblike CDCH-jev je mutacija genov, ki so odgovorni za sintezo encimov ali transportnih proteinov, vključenih v biosintezo kortizola.

VDCH zaradi pomanjkanja 21-hidroksilaze je posledica mutacije v CYP21 genu (CYP21A2, CYP21B), ki se nahaja v HLA-kompleksu na kratki roki kromosoma 6 (6p21.3). Večina (75-80%) mutacij se pojavlja v točkah mikroverzij med genom CYP21 in njegovim homolognim psevdogenom CYP21P (CYP21A1P, CYP21A), le 20-25% pa je v velikih mutacijah - črtah in konverzijah, kar vodi do hujših oblik HSCN. Poleg tega obstajajo redki sporadične mutacije.

V večini primerov pomanjkanja 21-hidroksilaze opazimo fenotipsko-genotipsko korelacijo. Torej mutacije, ki jih spremlja ohranitev več kot 5% encimske aktivnosti, povzročajo neklasično obliko bolezni; glavnih delecij in mutacij, pri katerih se encimska aktivnost zmanjša na 0-2% - v klasične oblike. Vendar pa je treba zapomniti, da lahko iste mutacije povzročijo različne fenotipske manifestacije (tabela 1). [1,2,3,4]

Tabela 1. Fenotipska korelacija najpogostejših mutacij CYP21 gena v različnih oblikah CDCH.

Solterjeva oblika

Virilna oblika

Ne-klasična oblika

V primeru spojin heterozigotnih mutacij se klinična slika določi z bolj "enostavno" mutacijo. Za razliko od otroštva, pri odraslih je občutljivost mineralokortikoidnih receptorjev nekoliko višja, zato so tiste mutacije, ki so v otroštvu pogosteje dale klinično sliko, ki je značilna za obliko, ki izgublja sol, pri odraslih, lahko manifestirana v obliki preproste virilne oblike (preglednica 2).

Preglednica 2. Fenotipske manifestacije različnih genotipov pri odraslih bolnikih s pomanjkanjem 21-hidroksilaze v Ruski federaciji [4].

Mutacija

Klinični znaki bolezni (%)

Hipertenzivna oblika VDKN se razvije zaradi mutacij gena CYP11B, lokaliziranih na kromosomu 8 (8q21-q22). V človeškem telesu obstajata 2 encima izoforma z 93% identiteto. 11? -Hidroksilaza tipa 1 (CYP11B1) se proizvaja v območju žarka nadledvične skorje, je odgovorna za biosintezo kortizola in jo regulira ACTH prek negativnega povratnega mehanizma. Pomanjkanje encima je tip 1? -Hidroksilaze tipa 1, ki vodi k razvoju hipertenzivne oblike HBDC. Najpogostejša mutacija v genu CYP11B1? R448H.

Izolirana pomanjkljivost druge izoforme 11? -Hidroksilaze (aldosteron sintetaze) se ne uporablja za HBDC.

Kršitev sinteze kortizola zaradi pomanjkanja encima 21-hidroksilaze vodi v dejstvo, da z mehanizmom negativnih povratnih informacij presežek ACTH stimulira skorje nadledvičnih žlez, kar povzroči njeno hiperplazijo. Istočasno se zaradi obstoječega encimskega bloka na steroidogenezi nabirajo predhodniki kortizola in androgenov, katerih poti niso blokirane (slika 1). [1,2,4]

Sl. 1. Patogeneza VDCH zaradi pomanjkanja 21-hidroksilaze.

Kadar je patogeneza GF VDKN podobna pomanjkanju 21-hidroksilaze. Glavna razlika je v tem, da ko ima enota GF spodaj, to moti pretvorbo deoksikortikosterona (DOC) v kortikosteron. To je presežek DOC z mineralokortikoidno aktivnostjo, ki je glavni razlog za zvišanje krvnega tlaka v VDKN (slika 2). Razpravljamo tudi o možni vlogi 18-hidroksi- in 19-okso-metabolitov DOC, ki imajo tudi mineralokortikoidne lastnosti.

Sl. 2. Patogeneza VDCH zaradi pomanjkanja 11? -Hidroksilaze.

1.3 Epidemiologija

Razširjenost klasičnih oblik pomanjkanja 21-hidroksilaze je od 1: 10.000 do 1: 20.000 novorojenčkov na svetu. Po pregledu novorojenčkov v Ruski federaciji je razširjenost 1: 9500. Ne-klasična oblika PIDH je pogostejša -0,1-0,2%, v nekaterih izoliranih etničnih skupinah, za katere je značilen visok odstotek tesno povezanih zakonskih zvez (npr. Aškenazijski Judje), je lahko razširjenost do 1-2% [3].

Na drugem mestu je hipertenzivna oblika VDKN (GF VDKN) - primanjkljaj 11-hidroksilaze, ki se po literaturi pojavi pri približno 1 od 100.000 novorojenčkov, med Judovami v Maroku pa 1 v 5000-7000 novorojenčkih. V Rusiji razširjenost GF VDKN ni raziskana.

Preostale oblike so opisane le v obliki posameznih kliničnih opazovanj in niso predmet sistematizacije za razvoj kliničnih smernic.

1.4 Kodiranje na ICD-10

Adrenogenitalne motnje (E25):

E25.0 - kongenitalne adrenogenitalne motnje, povezane s pomanjkanjem encima;

E25.8 Druge adrenogenitalne motnje;

E25.9 Adrenogenitalna motnja, nedoločena.

1.5 Razvrstitev VDKN

Trenutno opisujemo 7 obrazcev VDKN:

  • lipoidna hiperplazija nadledvične skorje (pomanjkanje STAR-proterina);
  • pomanjkanje 20,22-desmolaze;
  • 17? -Hidroksilaza / 17,20-liaza pomanjkanje;
  • Pomanjkanje 3? -Hidroksisteroid dehidrogenaze;
  • Pomanjkanje 21-hidroksilaze;
  • pomanjkanje 11? -hidroksilaze;
  • pomanjkanje oksidoreduktaze.

Najpogostejša oblika VDKN, ki se pojavi v več kot 90% primerih, je pomanjkanje encima 21-hidroksilaze. Po drugi strani pa je VDCH zaradi pomanjkanja 21-hidroksilaze razdeljen na ne-klasične in klasične (viril in solterizing) oblike.

2. Diagnostika

2.1 Pritožbe in zgodovina

Pritožbe pacientov določi klinična slika pomanjkanja 21-hidroksilaze. Sestavljen je iz dveh glavnih sestavin: insuficience nadledvične žleze, ki nastane zaradi pomanjkanja sinteze kortizola in aldosterona, in hiperandrogenizma zaradi prekomerne proizvodnje deblokiranih spolnih steroidov. Glede na stopnjo ohranjanja aktivnosti encima 21-hidroksilaze se razlikujeta dve klasični obliki VDCH: spajkanje in virusni.

V primeru izgube soli obstaja pomanjkanje mineralokortikoidov in glukokortikoidov. Poleg tega pomanjkanje slednje v odsotnosti nadomestila vodi k razvoju smrtonosnega stanja - krize, ki izgublja sol, ki jo povzroča zmanjšanje reabsorpcije natrija v tubulah ledvic, zmanjšanje volumna krvi v obtoku, krvni tlak, razvoj izrazite dehidracije. Solterove krize se v otroštvu najbolj pogosto pojavljajo, njihova pogostost se zmanjšuje s starostjo, vendar v stresnih situacijah, na primer med operacijami, poškodbami, medtržnimi boleznimi, lahko otežijo potek bolezni pri odraslih.

V primeru virilne oblike je opaziti le pomanjkanje kortizola, ki se, če se ne zdravi, kaže s šibkostjo mišic, utrujenostjo, po temnejši koži na ozadju simptomov hiperandrogenizma.

2.2 Fizični pregled

Simptomi hiperandrogenizma pri ženskah s klasičnimi oblikami pomanjkanja 21-hidroksilaze so navadno izraženi in, če se jih ne zdravi, se manifestirajo z virilizacijo zunanjih spolnih organov, amenoreje, hude alopecije in hirsutizma. Pri nediagnosticiranih primerih CELV so bolniki z ženskim kariotipom moški fenotip. Pri moških se znaki nadledvične hiperandrogenizma pojavijo v manjšem obsegu kot v otroštvu, kot so akne in neplodnost.

Bolniki imajo pogosto nizko končno rast, kar je lahko posledica nezadostne (zaradi presežka androgenov) in prekomernega (zaradi presežka glukokortikoidov) zdravljenja v otroštvu.

Neklični obliki VDKN ne spremljajo znaki nadledvične insuficience in se zdi precej pozno - ponavadi po puberteti. Pri moških ta bolezen skoraj nikoli ni diagnosticirana in ne zahteva zdravljenja zaradi pomanjkanja značilnih znakov. Pri ženskah so znaki zmernega hiperandrogenizma: akne, hirsutizem, alopecija; pogosto opazujejo menstrualne nepravilnosti, neplodnost in splav.

Pri bolnikih s pomanjkanjem 11? -Hidroksilaze, kot pri virusni obliki 21-hidroksilaze, se razvijejo klinični znaki, povezani z delovanjem prebitka atrofov in pomanjkanja kortizola. Zato otroci v otroštvu pogosto napačno diagnosticirajo pomanjkanje 21-hidroksilaze, zlasti ker je v njih običajno povišana raven 17-OH-progesterona (17OHP), kot v viril obliki. Hipertenzivna oblika se lahko sumi v primerih visokega krvnega tlaka pri bolnikih na terapiji z glukokortikoidi, če ni znakov prevelikega odmerjanja. AH, ki se pojavlja pri 2/3 bolnikov s pomanjkanjem 11-hidroksilaze, se začne pojavljati v različnih starostnih obdobjih, pogosteje v otroštvu, lahko zmerno in hudo z razvojem zapletov: hipertrofija levega prekata, retinopatija in makrovaskularni zapleti.

2.3 Laboratorijska diagnoza

Diagnoza klasičnih oblik pomanjkanja 21-hidroksilaze

  • Priporočljivo je, da se kot glavni metoda za odkrivanje klasičnih oblik pomanjkanja 21-hidroksilaze izvede pregledovanje novorojenčkov.

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 1)

Opombe: Zaradi dejstva, da je VDKN genetski, potencialno smrtonosen in ima jasen diagnostični označevalec bolezni, se je presoditev pri novorojenčkih sedaj štela za najboljši način za odkrivanje VDKH po vsem svetu. Od sredine leta 2006 je bila uvedena v Rusiji, kar omogoča diagnosticiranje in začetek zdravljenja v zgodnjem otroštvu. Zato diagnoza klasičnih oblik v odrasli dobi običajno ni več potrebna. Vendar včasih bolezen ni diagnosticirana pravočasno, diagnosticiranje pa je potrebno pri starejši starosti. Običajno se ta položaj pojavi pri odraslih s kombinacijo potnega lista in genetskih odstopanj ali dolgotrajne hude virilizacije.

  • V primerih, ko je treba diagnosticirati pozneje, je priporočljivo, da se serumski nivo 17ONP v zgodnjih jutranjih urah uporablja kot glavni diagnostični marker.

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 1)

Opombe: Diagnoza pomanjkanja 21-hidroksilaze temelji na določitvi ravni 17OHP, predhodnika kortizola, ki je neposredno nad encimskim blokom. V klasičnih oblikah je njena raven običajno znatno presežena - več kot 300 nmol / l ali večja od 100 ng / ml. [5,6,7] Poleg tega je prišlo do znatnega povečanja ravni testosterona, androstenediona in drugih predhodnikov spolnih steroidov. S takimi indikatorji je diagnoza nedvomna, dodatna potrditev ni potrebna.

Za končno specifikacijo diagnoze in za genetsko svetovanje bolnikov se uporablja genetska študija prisotnosti mutacij v genu 21-hidroksilaze - CYP21. Genotipizacijo VDKN je treba opraviti v certificiranih laboratorijih, kjer je na voljo ustrezen nadzor kakovosti izvedenih analiz in kjer je mogoče sekvenciranje genoma CYP21 opraviti, če pregledovanje za najpogostejše mutacije ni informativno.

Diagnoza neklasične oblike 21-hidroksilaze

  • Priporočljivo je diagnosticirati NBHDD pri ženskah z znaki hirsutizma, alopecije, aken, menstrualnih motenj, neplodnosti in / ali navadnega spontanega splava.

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 2)

Opombe: Diagnoza neklasične oblike VDKN je pogostejša naloga in se redno srečuje v praksi endokrinologov in porodničarjev-ginekologov, saj je v kliničnih manifestacijah ta bolezen podobna sindromu policističnih jajčnikov. To je s to boleznijo in najpogosteje izvedena diferencialna diagnoza nVDKN [8,9,10]

  • Priporočljivo je diagnosticirati nVDCN glede na rezultate jutranjega nivoja 17ONR v krvnem serumu v zgodnji folikularni fazi, nato pa po potrebi diagnozo potrjujemo z uporabo stimulativnega testa s tetracosaktidom. V Ruski federaciji, ob upoštevanju odsotnosti registriranih zdravil kratkodelujočega tetrakozaktida, je mogoče opraviti teste s tetracosaktidnim depojem.

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 1)

  • Ni priporočljivo raziskati ravni dihidrotestosterona, androstenediol glucoronida, 17 urina ketosteroidov za diagnozo nVDCN [1,2]

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 1)

Opombe: Za diagnosticiranje neklasične oblike se vzorčenje krvi na 17ONR izvede zgodaj zjutraj v folikularni fazi cikla (najkasneje 5-7 dni) z amenorejo - vsak dan, izključno iz nosečnosti. Vrednosti manj kot 6 nmol / l ali manj kot 2 ng / ml veljajo za normalne, nVDCN praktično ni mogoče najti pod temi nivoji. Treba je opozoriti, da se referenčne vrednosti, ki jih dajejo različni laboratoriji, običajno razlikujejo in so lahko znatno nižje od navedenih "rezalnih točk" za diagnozo neklasičnega CGDC. V primeru bazalnih 17OHP vrednosti, večjih od 30 nmol / l ali 10 ng / ml, se diagnoza CDCH šteje za potrjeno in nobena dodatna diagnoza ni potrebna. Z mejnimi vrednostmi 17ONR (6-30 nmol / l ali 2-10 ng / ml - tako imenovana "siva cona"), ki so bili razkriti vsaj dvakrat, je potreben dodaten stimulacijski test s tetracosaktidom, sintetičnim analogom ACTH, kar je zlati standard za diagnostiko VDKN po vsem svetu.

Protokol izvajanja preskusov s tetrakozaktidom kratkega delovanja:

- prvotno je raziskala bazalno raven 17HON zjutraj v zgodnji folikularni fazi cikla

- 250 μg tetracosakvida se dajo intravensko ali intramuskularno po odvzemu krvi.

- po 30 in 60 minutah se preučijo ravni 17HP in kortizola

Običajno stopnja 17HPP na stimulacijo ne sme presegati 30 nmol / l, raven kortizola mora biti večja od 500 nmol / l. Presežek stopnje 17OHP več kot 30 nmol / l priča v prid neklasične oblike VKN.

Žal trenutno v Ruski federaciji ni registriranih kratkotrajnih pripravkov tetrakozaktida, zato je nemogoče opraviti test v svoji splošno sprejeti različici. Obstaja registrirana zdravila s podaljšano obliko - tetracosaktidni depo, spodaj pa je prilagojena različica testa.

Protokol testa s tetrakosaktidnim depo:

- prvotno je raziskala bazalno raven 17HON zjutraj v zgodnji folikularni fazi cikla

- Po odvzemu krvi je 1 mg tetrakosaktidnega depoja intramuskularno injiciran.

- po 12 in / ali 24 urah se preučijo ravni 17ONP in kortizola

Ker se ta verzija vzorca ne uporablja v svetu, za njo niso razvili lastnih meril za vrednotenje rezultatov, podatki avtorjev v Ruski federaciji pa se zelo razlikujejo. Zato se predlaga, da se iz kratkega vzorca ekstrapolirajo diagnostična merila in jih ocenijo podobno kot preskus s kratkim tetrakosaktidom.

Algoritem za diagnosticiranje ne-klasičnega VDKN je predstavljen v tabeli. 3

Preglednica 3. Diagnoza VDKN zaradi pomanjkanja 21-hidroksilaze

Bazalna raven 17ONR

Dodatne diagnostike niso potrebne.

Prikazan je test tetracosaktida.

Dodatne diagnostike niso potrebne.

Nobena patologija ni bila odkrita

Nestvarni VDKN

  • V primeru pozitivnih ali dvomljivih rezultatov določanja 17OHP ali tetracosaktidnega testa, pa tudi za potrebe genetskega svetovanja, je priporočljivo tudi genotipizirati.

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 2)

Opombe: V primerih, ko je izvajanje testa stimulacije s tetrakozaktidom nemogoče ali če ima vprašljive rezultate, je končna faza diagnoze genetska študija za prisotnost mutacije v genu 21-hidroksilaze - CYP21.

Pri razlagi dobljenih rezultatov je treba upoštevati več dejavnikov. Prvič, nekateri laboratoriji v Ruski federaciji diagnosticirajo samo 2-3 največje mutacije, značilne za klasične oblike 21-hidroksilaze. Zato je treba pred pošiljanjem v študijo pojasniti, ali se opravi študija točkovnih mutacij, ki so specifične za neklično obliko (glej tabelo 1). Drugič, VDKN je avtosomna recesivna bolezen, zato je za potrditev diagnoze treba istočasno identificirati 2 mutacij v določenih položajih genov (to je lahko homozigotna mutacija ali dve različni mutaciji v heterozigotnem položaju). Če je odkrita le ena heterozigotna mutacija, se oseba šteje za zdravega heterozigotnega nosilca in zdravljenje ni potrebno.

Diagnoza pomanjkanja 11? -Hidroksilaze

  • Diagnoza GF VDKN je priporočil, da se na ravni 11-deoksikortizola v serumu izvaja pri bolnikih z atipičnim tokom VDCH ali pojavom hipertenzije.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 2)

Opombe: Glavni označevalec za diagnozo GF VDKN je opredelitev 11-deoksikortizola? glavni prekurzor kortizola, ki se nahaja nad encimskim blokom, ki v klasični varianti bolezni presega normo za več kot 5-10 krat. Vendar pa je v rutinski praksi to mogoče storiti samo pri izvajanju multi-steroidne analize. Zato je v primeru sumov HFVDH na primer pri nizkih koncentracijah kalija in plazemske aktivnosti renina (ARP) izven mineralokortikoidnih zdravil (MK) ali prevelikega odmerjanja glukokortikoidnih zdravil (GC), s povečanim krvnim tlakom pri bolnikih s predhodno ugotovljeno virusno obliko bolezni, pa tudi v odsotnosti tipičnih mutacij v genu CYP21 je treba bolnika poslati v specializirane centre, da pojasni diagnozo in izbiro terapije.

Mutacije v genu CYP11B1 se zelo redko proučujejo, zato je v Rusiji genetska diagnoza mogoče izvesti le z uporabo sekvenciranja genov. V nekaterih državah (na primer v Izraelu) se v rutinski praksi uporablja študija ene od najpogostejših mutacij - Njegova R448H.

V literaturi so opisani primeri neklasičnih oblik pomanjkanja 11? -Hidroksilaze. V klinični sliki prevladujejo znaki hiperandrogenizma in menstrualnih motenj pri ženskah, hipertenzija v tej obliki bolezni pa ni ali pa je zanemarljiva. Za diagnosticiranje neklasične oblike 11-11? -Hidroksilaze lahko temelji na povečanju 11-deoksikortizola med tandemsko masno spektrometrijo.

2.4 Instrumentalna diagnostika

  • Priporočljivo je, da se z metodami instrumentalne diagnostike uporabijo ultrazvok, CT, denzitometrija, endoskopija za oceno komplikacij bolezni in dolgoročnega nadomestnega zdravljenja GCS.

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 2)

Opombe: Instrumentalna diagnostika pri odraslih bolnikih z VDKN je namenjena prepoznavanju sekundarnih formacij v nadledvičnih žlezah, zlasti v primeru epizod dolgotrajne dekompenzacije v zgodovini (ultrazvok, nadledvični CT). Potrebna faza je ocena stanja reprodukcijskega sistema, uporabljenih tehnik presejanja - ultrazvok medeničnih organov pri ženskah in testisa pri moških. Ob začetnem zdravljenju pacienta se opravi instrumentalna ocena stanja mineralne gostote kosti (denzitometrija mora biti izvedena vsaj v dveh delih - hrbtenica, vrat vratu vratu). Pomembno je, da se spomnimo pomena spremljanja stanja prebavil bolnikov - ultrazvoka trebušnih organov, endoskopije, ker bolniki so na doživljenjskem zdravljenju z glukokortikosteroidi. Za več informacij o instrumentalni diagnostiki za VDKN glejte poglavje "Dispenzacijsko opazovanje".

3. Zdravljenje

3.1 Konzervativno zdravljenje

Zdravljenje bolnikov s klasičnimi oblikami pomanjkanja 21-hidroksilaze

  • Priporočljivo je zdravljenje odraslih bolnikov s klasičnimi oblikami VDKN s hidrokortizonom ali dolgotrajnim delovanjem GK.

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 1)

Opombe: Obravnava klasičnih oblik VDKN se uporablja za vseživljenjsko uporabo glukokortikoidov in mineralokortikoidov (v primeru izgube soli). Glavna težava pri zdravljenju VDCH je, da nobena zdravila niso razvita, ki popolnoma posnemajo lastno izločanje kortizola in ki lahko v fizioloških odmerkih povsem preprečijo prekomerno sintezo nadledvičnih androgenov, zato se obvladovanje bolnikov zmanjša na uravnoteženost znakov hiperkortike in hiperandrogenizma.

V nasprotju z otrokom, ko je pri bolnikih priporočljivo usmerjati le kratkodelujoče glukokortikoidne droge, je pri odraslih bolnikih mogoče uporabljati tako kratke (hidrokortizone) kot tudi dolgotrajnejše droge (prednizon, deksametazon, metilprednizolon). V nekaterih primerih to vodi do boljše skladnosti bolnikov. Najpogosteje uporabljena shema je prevajanje iz enega glukozortikoidnega zdravila v drugega: 20 mg hidrokortizona? 5 mg prednizona? 4 mg metilprednizolona? 0,375-0,5 mg deksametazona.

Čas predpisovanja glukokortikoidnih zdravil z VDKN ostaja razprava na svetu. Obstajajo podporniki pri imenovanju velikih odmerkov zjutraj, ki menijo, da je takšen režim bolj fiziološki, saj bolje posnema cirkadijski ritem kortizola. Drugi opozarjajo na doseganje boljše odškodnine pri uporabi velikih odmerkov ponoči, saj preprečujejo nočno sproščanje ACTH. V Rusiji se druga možnost pogosteje uporablja, vendar o tem ni nobenih strogih priporočil, odločitev pa lahko prepuščamo zdravniku, ki se je udeležil. [11,12,13,14]

  • V primeru izgube soli pomanjkanja 21-hidroksilaze priporočamo, da se poleg GK uporablja tudi MK (fludrokortizon)

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 1)

Opombe: Fludrokortizon se uporablja za nadomestitev funkcije mineralokortikoida. Povprečni odmerek in režim uporabe zdravil za zdravljenje klasičnih oblik VKN predstavljen v tabeli. 4

Tabela 4. Priprava gluko- in mineralokortikoidnih zdravil, ki se uporabljajo pri zdravljenju klasičnih oblik VDCH, ** -drugi, vključeni v seznam VED

20-40 mg / dan razdelimo na 2-3 odmerke

5-10 mg / dan za 2 odmerka

0,75-1,0 mg / dan ponoči

4-6 mg / dan ponoči

50-150 mcg / dan za 1-2 odmerkov

  • Priporočeno je povečati odmerek HA ali preiti na parenteralno dajanje HA v akutnih situacijah, kot so vročinska temperatura (> 38,5 ° C), gastroenteritis z dehidracijo, operacije pod splošno anestezijo in velike poškodbe.

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 1)

Pripombe: Bolniki s klasičnimi oblikami CIE v telesu nimajo ustrezne proizvodnje kortizola kot odziv na fizični stres, na primer pri boleznih, povezanih z visoko telesno temperaturo, gastroenteritisom z dehidracijo, operacijami in poškodbami. Zato se vsem bolnikom z VDKN priporoča, da prenašajo identifikacijske dokumente ali zapestnice z njimi, kar kaže, da imajo bolezen in v nujnih primerih potrebujejo takojšnje dajanje hidrokortizona. Ker je bolezen redka in ni znana mnogim specialistom za primarno zdravljenje, je bilo predlagano, da pri teh bolnikih navede prisotnost kronične adrenalne insuficience, kar olajša odločanje v teh situacijah.

V primeru medtržnih bolezni, v katerih se ohranja možnost kontinuirane oralne aplikacije HA, je potrebno povečati odmerek glukokortikoidov s faktorjem 2-3. V primeru neučinkovitosti se hidrokortizon (hidrokortizon natrijev sukcinat) daje intramuskularno 50-100 mg, nato pa po potrebi ponovimo 50 mg vsakih 4-6 ur. Če ni nobenega izboljšanja dobrega počutja 24-48 ur, se priporoča hospitalizacija v bolnišnico, kjer se med rehidracijsko terapijo izvaja intravenska infuzija hidrokortizona. Pri uporabi parenteralnega hidrokortizona se odmerek fludokortizona ne spremeni ali celo MK popolnoma prekliče. Ko se bolnikovo stanje stabilizira, se morate postopoma vrniti v običajne odmerke zdravil.

  • S čustvenimi in živčnimi napetostmi, z blagimi virusnimi boleznimi in s pretekom vadbo, ni priporočljivo zvišati odmerka HA.

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 2)

Opombe: Pri fizičnem naporu in psihološkem stresu ni potrebe po povečanju odmerka HA.

Zdravljenje bolnikov z ne-klasičnimi oblikami pomanjkanja 21-hidroksilaze

  • Zdravljenje bolnikov z nVDKN s pomočjo Ledgerja je priporočalo, da se ugotovi znaten hiperandrogenizem, neplodnost ali splav.

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 2)

Opombe: Pri ženskah s hudimi simptomi hiperandrogenizma je mogoče predpisati GK (preglednica 5). Po začetku zdravljenja se lahko po treh mesecih pričakuje okrevanje menstrualnega cikla in zmanjšanje aken, hirzutizem pa v 30 mesecih. Poleg tega se zdravljenje lahko opravi v kombinaciji s COC in / ali antiandrogeni ter priporoča različne metode odstranjevanja dlak ženskam.

Tabela 5. Pripravki GC, uporabljeni pri zdravljenju ne-klasičnega VDKN,

10-30 mg za 2-3 odmerke na dan

2,5-7,5 mg ponoči

Deksametazon ** (samo zunaj nosečnosti)

0,25-0,75 mg ponoči

Kljub dejstvu, da pri 68% žensk z ne-klasičnim VDKN lahko pride do spontane nosečnosti brez uporabe glukokortikoidov, so spontani splavovi v zgodnjih fazah brez zdravljenja precej pogosti. Zato je treba preučiti vprašanje GA terapije, najprej na fazi načrtovanja nosečnosti, zlasti pri ženskah z neplodnostjo ali navadnim splavom. Zdravljenje lahko opravimo z uporabo kateregakoli glukokortikoidnega zdravila, z izjemo deksametazona. Odmerki zdravil z začetkom nosečnosti se običajno ne spreminjajo, zdravljenje poteka pred porodom.

Praviloma, kadar neklasični VDKN ni pomanjkanja kortizola in izgube soli, zato ni potrebe po povečanju odmerka HA v stresnih razmerah, kirurških posegih ali akutnih virusnih obolenjih. Izjema je odkrivanje nezadostne proizvodnje kortizola med stimulacijskim testom (manj kot 500 nmol / l), zato je v primeru potrditve diagnoze s testom tetrakosakte potrebno kazati ta indikator in ga upoštevati, na primer med dobavo. [15,16,17]

  • Pri ženskah z zmernim hiperandrogenizmom in disfunkcijo jajčnikov zunaj načrtovanja nosečnosti je priporočljivo uporabljati simptomatsko zdravljenje namesto HA: COC in / ali antiandrogenov.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 2)

Opombe: Kljub dejstvu, da bi bilo treba patogenetsko zdravljenje neklasicne oblike VDKN izvajati v skladu z enakimi naceli kot v klasicnih oblikah (s kompenziranjem pomanjkanja kortizola), potreba po predpisovanju zdravljenja GC absolutno vsem ženskam z neklasicnim VDKN povzroča veliko spor med strokovnjaki po vsem svetu. Dejstvo je, da so odmerki HA, potrebni za zatiranje prekomerne proizvodnje androgenov, pogosto suprafiziološki, kar zaradi blagega poteka te oblike bolezni vzbuja določene skrbi v smislu vseživljenjskega upravljanja. Zato vedno več strokovnjakov na svetu ugotavlja, da uporaba zunaj načrtovanja nosečnosti in hudega hiperandrogenizma ni obvezna in jo je mogoče nadomestiti s simptomatsko terapijo v obliki COC in / ali antiandrogenov (preglednica 6).

Tabela 6. Antiandrogen in COC zdravila, uporabljena pri zdravljenju ne-klasičnega VDCH, ** - zdravila, vključena v seznam VED

10-50 mg na dan od 1 do 15 dni ciklusa v obliki monoterapije, v kombinaciji ali kot del COC ciklično v 21-urnem načinu

100-200 mg na dan

50-150 mg na dan

0,03 / 3 mg 1 t. Ciklično v načinu 21/7 ali 24/4

0,03 / 2 mg 1 t. Ciklično v načinu 21/7

  • Pri ženskah ni priporočljivo zdraviti asimptomatičnega nVDKN.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 2)

  • Pri moških nVDKN ni priporočljivo zdraviti.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 2)

Opombe: v primeru asimptomatskega poteka bolezni pri ženskah se zdravljenje ne izvaja. Diagnoza in zdravljenje nVDCN pri moških nimata kliničnega pomena, saj bi bila edina pričakovana korist zdravljenja v teh primerih preprečitev nastanka TART, ki pri moških ni opisan pri nVDCN.

Zdravljenje GF VDKN

  • Zdravljenje z GF VDCH se priporoča v skladu z enakimi načeli kot zdravljenje virilne oblike zaradi pomanjkanja 21-hidroksilaze. Pri terapiji se HA lahko uporablja kratkotrajna in dolgotrajna zdravila.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 2)

Komentarji: Bolniki s klasično obliko pomanjkanja 11? -Hidroksilaze, tako kot pri drugih oblikah VDCH, prejemajo zdravila GC za življenje, da bi popravili simptome insuficience nadledvične žleze, hiperandrogeizem in arterijsko hipertenzijo. Če je hidrokortizon zdravilo, ki je izbrano pri otrocih, se lahko zdravilo za dolgotrajno zdravljenje uporablja tudi pri odraslih. Potreba po imenovanju MK pri teh bolnikih ni, ker povečanje DOC povzroči pomanjkanje mineralokortikoidne insuficience.

  • Pri bolnikih s CC VDKN je priporočljivo predpisati antihipertenzivno zdravilo kot dodatno terapijo, priporočamo diuretike, ki varčujejo s kalijem, in dihidropiridinske zaviralce Ca-kanala.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 2)

Opombe: Če v primerjavi z monoterapijo z GK ni možno popraviti zdravila za zdravljenje AH, je mogoče dodatno uporabljati antihipertenzivna zdravila, od katerih so diuretiki, ki varčujejo s kalijem, v kombinaciji z dihidropiridinskimi zaviralci Ca-kanala (nifedipin) (tabela 7).

Tabela 7. Zdravila, ki se uporabljajo pri zdravljenju GF VDCH

20-40 mg / dan razdelimo na 2-3 odmerke

5-10 mg / dan za 2 odmerka

0,75-1,0 mg / dan ponoči

30-90 mg retardna oblika, 10-20 mg 2-3-krat na dan (brez retardne oblike)

25-200 mg na dan

3.2 Kirurško zdravljenje

  • Priporočljivo je, da v prvih letih otrokovega življenja izvedemo prvo stopnjo feminiziranja plastike zunanjih spolnih organov in dokončamo vse faze kirurškega zdravljenja pri bolnikih s HFHD pri puberteti.

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 2)

Pripombe: Posebno pozornost je treba nameniti feminizaciji plastike zunanjih spolovil pri ženskah s težavami, pravočasnosti njenega izvajanja, ocenjevanju sposobnosti preživetja kirurškega posega in pomanjkanja pooperacijskih zapletov (brazgotine, strikture itd.). Genitalizacija genitalij je opažena pri bolnikih od rojstva. Z visoko stopnjo virilizacije se feminizirajoča plastika izvaja v dveh fazah: prva faza, vključno s klitoroplastiko in disekcijo urogenitalnega sinusa, se izvaja v prvih letih otrokovega življenja, druga faza pa je priporočena introitoplastika po menaršiji in dosežena je zadostna estrogenizacija genitalij. Na žalost v praksi pogosto pride do primerov, ko se druga stopnja plastike ne izvaja do odrasle dobe. Takšne ženske je treba poslati v zvezne specializirane ginekološke centre, kjer imajo izkušnje s takimi operacijami, ter specializirana ekipa kirurgov, anesteziologov in endokrinologov.

3.3 Druga obravnava

Bilateralna adrenalektomija.

  • V redkih primerih, pri bolnikih z nenadzorovanim hiperandrogenizmom, če je zdravljenje zadostno, se lahko priporoči dvostranska adrenalektomija.

Raven verodostojnosti priporočil D (raven zanesljivosti dokazov - 2)

Opombe: majhen odstotek bolnikov s hudo obliko CDCH-jev s skoraj popolno odsotnostjo 21-hidroksilazne aktivnosti ni primeren za zdravljenje HA: tudi pri uporabi velikih odmerkov zdravil se proizvodnja androgenov ne zmanjša in znaki virilizacije ostanejo. To velja zlasti pri odločanju o obnovi plodnosti. V takih primerih številni avtorji predlagajo alternativno metodo zdravljenja HBDC, dvostranske adrenalektomije. Vendar ta metoda obravnava veliko vprašanj. Po eni strani njegovo izvajanje zmanjšuje virilizacijo in omogoča uporabo manjših odmerkov HA. Po drugi strani pa obstajajo intraoperativna tveganja, tveganje adrenalne krize postoperativno. To je kontraindicirano za vodenje dvostranske adrenalektomije za neučinkovite bolnike, saj v postoperativnem obdobju je nepravilno dajanje zdravil za nadomestno zdravljenje GC lahko usodno. Zato se odločitev za tako radikalno zdravljenje ne bi smela izvajati rutinsko v splošni ambulantni praksi. Če se takšne razmere pojavijo, ko bolniki ne dosežejo nadomestila, tudi če uporabljate suprafiziološke odmerke HA in razvijejo iatrogeni hiperkortizolizem, jih je treba poslati zveznemu centru za endokrinološko profiliranje, da se odločijo za optimalno metodo zdravljenja.

Prenatalna terapija

  • Prenatalno terapijo je treba obravnavati kot eksperimentalno tehniko, ki se izvaja izključno v specializiranih centrih, ki imajo ustrezen študijski protokol in etični odbor.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 2)

Pripombe: Prenatalna terapija je zdravljenje z deksametazonom za nosečnice, ki imajo glede na rezultate genetskega svetovanja veliko tveganje za nastanek otroka s klasično pomanjkanjem 21-hidroksilaze (na primer pri obstoječih otrocih z VDKN v družini in potrjeno mutacijo nosilca pri obeh starših, kadar tveganje za poznejšega bolnega otroka je 25%). Ker je deksametazon edini GC zdravilo, ki prodira skozi posteljico in je sposoben zatreti produkcijo androgenov za nadledvične žleze ploda, z imenovanjem iz prvih gestacijskih izrazov, je mogoče zmanjšati stopnjo virilizacije nevladnih organizacij pri novorojenčkih s HBDC.

Glavni problem je, da je za doseganje učinka potrebno zdravljenje začeti čim prej - najkasneje v 6 tednih nosečnosti. Hkrati je prenatalna diagnoza, ki pojasnjuje spol in prisotnost HBV pri plodu, možna le pri 9-10 tednih nosečnosti. Zato bo zdravljenje visokih odmerkov deksametazona na stopnjah odlaganja organov zaman prejelo 7 od 8 otrok. Trenutno je na tržni osnovi na voljo metoda za določanje kromosoma zarodka Y v krvi nosečnice iz zgodnjih gestacijskih obdobij, toda doslej ta tehnika ni bila uvedena v splošno prakso.

Učinek deksametazona na intrauterino in nadaljnji razvoj otroka še vedno ni popolnoma razumljen, vendar se domneva, da negativno vplivajo na centralni živčni sistem, porazdelitev maščobnega tkiva, delovanje nadledvičnih žlez in trebušne slinavke v fetalnem programiranju. Poleg tega očitni negativni učinki na materino telo z vrsto jatrogenega hiperkortizma.

Treba je opozoriti, da v Rusiji obstaja mnenje, da lahko deksametazon preprečuje virilizacijo nevladnih organizacij pri dekletih zaradi delovanja materinih androgenov, zato je deksametazon pogosto predpisan nosečnicam z neklasičnim HECD. Vendar te študije ne potrjujejo možnosti prehajanja materinih androgenov skozi posteljico in njihovega negativnega učinka na plod. Zato je deksametazon dovoljen za uporabo pri nosečnicah le za tiste redke primere, pri katerih obstaja sum, da obstaja prisotnost hudih klasičnih oblik VDCH pri samem otroku.

Zato trenutno ni priporočljivo izvajati prenatalne terapije z deksametazonom v rutinski praksi, deksametazon pa velja za nezaželeno zdravilo za zdravljenje katere koli oblike HBDC med nosečnostjo.

4. Rehabilitacija

  • Predlagamo, da se bolniki s PICH, ki imajo psihosocialne težave zaradi patologije spolnega razvoja, posvetujejo s strokovnjaki, ki se specializirajo za te težave.

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 2)

Opombe: Glavno vprašanje rehabilitacije odraslih bolnikov s CDHI je povezano s psihosocialnimi težavami, tako kot pri vsaki bolezni, povezani s patologijo spolnega razvoja. V idealnem primeru bi morali svetovanje opraviti strokovnjaki s tega področja.

46 bolnikov s PIDH in njihovimi družinami morda potrebuje pomoč pri reševanju posebnih problemov, kot je razvoj spolnega razvoja, kot so: 1) zdravstvena vzgoja v družini, svetovanje o psihosocialni prognozi; 2) vzpostavitev spola v primeru izrazite virilizacije; 3) odločanje o feminizaciji plastike genitalij v zgodnjem otroštvu; 4) psihosocialni pregled za določitev spola in svetovanje o vprašanju spreminjanja spola v kateri koli starosti, če želi bolnik (obstajajo primeri spreminjanja spola od ženske do moškega in od moškega do ženske, čeprav so izredno redki).

Dodatna vprašanja, povezana s patologijo spolnega razvoja, vključujejo pripravo na operacijo, oceno vedenja, ki ni značilna za spol, socialno prilagajanje, bi- in homoseksualno usmerjenost (kar je nekoliko višje pri ženskah z VDCH, a se redko pojavlja), vprašanja spolne funkcije in splošno kakovost življenja in pomoč pri prilagajanju pacientov z radovednostjo s strani sorodnikov, vrstnikov ali spolnih partnerjev zaradi netipične telesne strukture.

Bolniki z VDCH imajo lahko tudi psihosocialne in psihiatrične probleme, ki niso povezani z osnovno boleznijo, ki jo lahko rešijo navadni psihiatri. [1,2]

5. Preprečevanje in spremljanje

Preprečevanje in spremljanje pri odraslih bolnikih s klasičnimi oblikami pomanjkanja 21-hidroksilaze

  • Priporočljivo je, da se vsaj enkrat letno pregledajo vsi bolniki, da bi pojasnili obseg nadomestila za bolezen.

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 1)

  • Da bi ocenili stopnjo nadomestila, je priporočljivo uporabiti kazalnike 17ONR, testosteron, androstenedion, pa tudi ARP v obliki VDKN

Raven verodostojnosti priporočil B (raven zanesljivosti dokazov - 2)

Pripombe: Za oceno učinkovitosti glukokortikoidne terapije VDKN se v svetu najpogosteje uporabljajo trije kazalniki: 17ONR, testosteron in androstenedion, ki jih je treba pred začetkom jemanja zdravila pregledati zgodaj zjutraj na prazen želodec. Analizo je mogoče opraviti tudi 2 uri po jemanju zdravila. Meritev ACTH ni potrebna za določitev diagnostične ali terapevtske taktike bolnikov s HBDC.

Pri ženskah z ohranjenim menstrualnim ciklusom je zaželeno opraviti študijo v zgodnji folikularni fazi, medtem ko jemati kombinirane peroralne kontraceptive (COC) za 3-4 dni ciklusa (pred začetkom novega pakiranja COC za odpravo navzkrižne reakcije), ob ozadju amenoreje na kateri koli dan. [1,2]

Pri moških je dinamično opazovanje zapleteno zaradi dejstva, da raven testosterona v glavnem odraža gonadalne in nebiječinske proizvode in zato ne omogoča ustrezne ocene nadomestila za bolezen. Moški z dolgotrajno dekompenzacijo ali obremenjeno maso v testisih preostalega nadledvičnega tkiva (TART) imajo lahko nizko raven testosterona zaradi zmanjšanja funkcije Leydigove celice. Zato so glavni markerji ravni 17ONR in androstenedion.

Večina strokovnjakov na svetu se trenutno drži ciljnih vrednosti, ki jih je predlagala družba Merke et. al v letu 2005: 17ONR - 12-36 nmol / l, ravni androstenediona in testosterona - v običajni razpon za določen spol in starost. Štelo se je za nepremično, da popolnoma zavre raven 17HP, saj To zahteva uporabo suprafizioloških odmerkov glukokortikoidnih zdravil, ki povzročajo neželene učinke. [16] V skladu z ENC so najboljša merila za ustreznost zdravljenja z glukokortikoidi pri moških vrednosti 17OHP 12-36 nmol / l (4-12 ng / ml) pri normalni ravni androstenediona. Vendar pa je pri ženskah v reproduktivni dobi potrebno vzdrževati nižje ciljne vrednosti 17OHP - 6-16 nmol / l (2-5 ng / ml), v kombinaciji z normalnimi nivoji anuzika in odsotnostjo kliničnih znakov dekompenzacije bolezni ali hiperkortike. V nekaterih primerih (na primer pri načrtovanju nosečnosti ali v primeru TART pri moških) so izbrani posamezni cilji. [4]

Če je potrebno, je uporaba mineralokortikoidov v obliki bolezni, ki izgublja sol, potrebna za vzdrževanje ravni ARP na zgornji meji normalne ali povečane, vendar ne več kot 2-krat. Upoštevati je treba, da se s starostjo zmanjša potreba po MK in se lahko odmerek zdravila prilagodi.

  • Pri ugotavljanju dekompenzacije ali prevelikega odmerka GC je poleg popravka terapije priporočeno opraviti še dodaten pregled za zaplete, značilne za hiperandrogenizem ali hiperkortizem (2C)

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 2)

Komentarji: glejte poglavje Dispenzacijsko opazovanje in spremljanje zapletov

Klinični nadzor in spremljanje zapletov

Vzdrževanje bolnikov s pomanjkanjem 21-hidroksilaze zahteva stalno vzdrževanje ravnovesja med prebitkom androgenov in presežkom HA, kar je v klinični praksi precej težavno. Zato je potrebno skrbno spremljanje zapletov in posledic same bolezni in njeno zdravljenje. Slika 3 prikazuje shematski načrt za pregled in dinamično opazovanje odraslih bolnikov s klasičnimi oblikami pomanjkanja 21-hidroksilaze glede na stopnjo nadomestila. Kot je razvidno iz te sheme, bi bilo treba izslediti številne študije (CT skeniranje ali MRI nadledvičnih žlez, ultrazvok testisov) le z dekompenzacijo bolezni, medtem ko je aktivno zaznavanje presnovnih motenj, ocena mineralne gostote kosti in reproduktivna funkcija pri ženskah potrebna za kakršno koli nadomestilo bolezni.

Slika 3. Dinamično opazovanje odraslih bolnikov s klasičnimi oblikami pomanjkanja 21-hidroksilaze

Kompleks metaboličnih nenormalnosti v CDMA je zelo širok. Poleg glavnih neželenih učinkov, ki se pojavijo med podaljšanim dajanjem HA, kot so kopičenje maščobnega tkiva, arterijske hipertenzije, dislipidemije, insulinske rezistence in presnovnih motenj ogljikovih hidratov z VDCH, vplivajo tudi na bolnikovo telo: 4). Zato, kot del letnega pregleda vseh bolnikih s klasičnimi oblikami pomanjkanja 21-hidroksilaze, zlasti v dolgih GK primerih prevelikega odmerjanja, morate preučiti lipidni profil, odkriti kršitve presnovo ogljikovih hidratov, nadzor krvnega tlaka in izvajati pojasnjevalno nadzor pogovor telesno težo. [4,18]

Slika 4. Patogeneza metabolnih motenj v klasičnih oblikah pomanjkanja 21-hidroksilaze.

Vprašanje pogostosti rentgenske denzitometrije pri bolnikih s klasičnimi oblikami pomanjkanja 21-hidroksilaze ostaja odprto. V svetu je veliko študij, ki so pokazale diametralno nasprotne rezultate, zato strokovnjaki po vsem svetu niso dosegli enotnega mnenja: ali bi morali vse bolnike s CDCH-ji nadzorovati glede na vnos HA kot neodvisnega dejavnika tveganja za osteoporozo. Po FGBI Enz bilo dokazano, da je razvoj osteopeničnih sindroma ni bila odvisna od stopnje nadomestila bolezni in prejetih HA priprave odmerkih, vendar rentgenodensitometriyu zaželeno, da izvede vse bolnike s klasičnimi oblikami pomanjkanja 21-hidroksilaze, ne glede na stopnjo nadomestila v primarno zdravljenje, če se že prej ni bil ocenjen, nato pa se odloči o pogostnosti spremljanja kostne gostote, odvisno od dobljenih rezultatov (vsaj enkrat v 5-7 letih brez zmanjšanja BMD in pogosteje, ko je odkrit eopenični sindrom). [4,19,20]

Pri odraslih bolnikih s klasičnimi oblikami pomanjkanja 21-hidroksilaze, po podatkih CT, pogosto zaznavajo eno- ali dvostranske benigne nadledvične žleze. Ciljno pregledovanje takšnih formacij se običajno zahteva samo, če pride do podaljšane dekompenzacije, saj lahko dosežejo znatne velikosti. Pri predpisovanju ustreznih odmerkov HA je opazno zmanjšanje velikosti tumorjev, običajno ne izvajamo kirurškega zdravljenja. Pri zadovoljivi odškodnini pregledovanje ni potrebno, ker nastanek majhnih velikosti nima kliničnega pomena. 4,21,22]

V majhnih odstotkih moških s klasičnimi oblikami pomanjkanja 21-hidroksilaze v Ruski federaciji se pojavijo testne lezije iz rezidualnega nadledvičnega tkiva (TART), za razliko od drugih populacij, vendar z dolgotrajno dekompenzacijo bolezni lahko postanejo velike, stisnejo testisno tkivo in povzročijo hipogonadizem in neplodnost. V klinični praksi so možne napačne diagnoze raka na modih in nerazumne operacije. TART je mogoče zaznati bodisi s palpacijo med pregledom ali z ultrazvokom. Ocena reproduktivne funkcije pri moških je potrebna v primerih zdravljenja neplodnosti ali s podaljšano dekompenzacijo bolezni [1,2,4]

Pri ženskah s klasičnimi oblikami 21-hidroksilazne pomanjkljivosti, s katero koli stopnjo nadomestila, opazimo menstrualne nepravilnosti - pri 64-68% žensk s samotno obliko in pri 55-75% - z virusno obliko. Pogosto pri preučevanju takšnih žensk odkrijejo ultrazvočne znake policističnih jajčnikov. Pri VDCH, insulinski rezistenci, debelosti in visoki izločitvi androgena so vključeni v patogenezo nastanka policističnih jajčnikov. V nekaterih primerih je mogoče doseči normalizacijo cikla s pomočjo intenzifikacije GC terapije, če pa je neučinkovita ali obstajajo znaki jatrogenega hiperkortikizma, je priporočljivo dodati COC v terapijo [4,23,24,26]

Preprečevanje in spremljanje pri odraslih bolnikih z neklasičnimi oblikami pomanjkanja 21-hidroksilaze

V nasprotju s klasičnimi oblikami pomanjkanja 21-hidroksilaze v ne-klasičnih oblikah ni splošno sprejetih priporočil za dinamično opazovanje in oceno stopnje nadomestila za bolezen.

Zunaj načrtovanja nosečnosti in z zmernim hiperandrogenizmom, kadar je glavno zdravljenje izbrano COC in / ali antiandrogensko terapijo, takšne bolnike navadno ne opazijo endokrinologi, ginekolog pa izvaja nadaljnje opazovanje in korekcijo terapije. [8,9,10]

Pri bolnikih s hudim hiperandrogenizmom in izbiri v korist dolgoročne terapije HA je treba opazovanje opraviti podobno kot pri klasičnih oblikah CDCH. Ocena kompenzacije bolezni poteka klinično (ciljne vrednosti laboratorijskih parametrov, kot so 17ONR, testosteron in androstenedion, še niso razvite). S pojavom kliničnih znakov jatrogenega hiperkortizolizma je potreben dodaten pregled za ugotavljanje metaboličnih motenj in zmanjšanje BMD.

Preprečevanje in spremljanje pri odraslih bolnikih s pomanjkanjem 11? -Hidroksilaze

Kot pri klasičnih oblikah pomanjkanja 21-hidroksilaze je opazovanje bolnikov s pomanjkanjem 11? -Hidroksilaze namenjeno izbiri ustreznega odmerka HA, ugotavljanju kompenzacije in ugotavljanju komplikacij vseživljenjske nadomestne HA terapije. Zaradi redkega pojavljanja GF VDKN je dinamična opazovanje in ocena nadomestil zapletena naloga. Dejstvo je, da je treba v skladu z mednarodnimi priporočili kontrolirati na ravni 11-deoksikortizola, medtem ko ta marker v rutinski praksi ni preučen na primarni ambulanti. Zato je treba, če je potrebno popraviti terapijo in pojasniti stopnjo nadomestila, priporočiti, da se te paciente usmerijo v zvezne endokrinološke centre, kjer je ta analiza možna.

V rutinski praksi je mogoče s posrednimi podatki presoditi nadomestilo za SIS VDKN. Z določitvijo nezadostnega odmerka HA se poveča raven androstenediona in testosterona (pri moških se ocena opravi le na ravni androstenediona), raven ARP, kalij zmanjša. V klinični sliki se vztrajno povečuje krvni tlak, razvoj makrovaskularnih zapletov, pa tudi znaki hiperandrogenizma in hipokortizma.

Znaki prekomerne terapije so klasični znaki hiperkortizolizma: povečanje telesne mase, abdominalna debelost, pojav strij, "menopavzna grba". Laboratorijske ravni testosterona in androstenediona so zmanjšane, obstajajo znaki dislipidemije, motnje presnove ogljikovih hidratov. Glede na denzitometrijo so znaki zmanjšanja BMD. Hkrati pa morda ne bo prišlo do zvišanja krvnega tlaka, vendar pri številnih bolnikih s hipertenzijo lahko vztraja kot del iatrogenega hiperkortizma.

Bolnike z GF VDKN, vsaj enkrat letno, mora pregledati kardiolog po indikacijah EKG, ehokardiografija, dnevno spremljanje krvnega tlaka in EKG za pravočasno diagnozo in korekcijo makrovaskularnih zapletov hipertenzije.

6. Dodatne informacije, ki vplivajo na potek in rezultate bolezni

Nosečnost na VDKN

Nadzor nosečnic s klasičnimi oblikami pomanjkanja 21-hidroksilaze

  • Pri nosečnosti se priporoča nadaljevanje terapije z HA in MK v enakih odmerkih, ki so bili uporabljeni pred nosečnostjo. Povečanje odmerka HA je prikazano samo z razvojem znakov nadledvične insuficience.

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 1)

Opombe: Žalostnost nosečnosti in poroda je pri ženskah s klasičnimi oblikami pomanjkanja 21-hidroksilaze nizka, zlasti v primeru izgube, kljub temu, da se zdravljenje nadaljuje, da bi se obnovila plodnost. Hkrati imajo pomembno vlogo tudi psihosocialni dejavniki, slabo nadomestilo bolezni in posledice neustrezne plastike nevladnih organizacij. V nekaterih primerih, tudi z ustrezno terapijo, VDKN potrebuje uporabo tehnologij za pomoč pri reprodukciji za doseganje nosečnosti.

Glavna težava obvladovanja nosečnic s klasičnimi oblikami VDKN je v tem, da se v času nosečnosti postopno povečujejo nivoi androgenov zaradi povečanja vezave spolov in kortizola, ki veže globulin, zato ni nobenih meril za ocenjevanje ustreznosti zdravljenja. Številni avtorji predlagajo uporabo kazalnikov 17ONR, testosterona in androstenediona s frekvenco 1 na vsakih 6-8 tednov in ne ocenijo absolutnih vrednosti, temveč dinamiko sprememb. Drugi predlagajo, da se osredotočijo samo na klinične znake: znake ogroženega splava, hipo- ali hiperkortizem ali spremembe krvnega tlaka.

Ponavadi bolniki prejmejo enake odmerke glukokortikoidov kot pred nosečnostjo, zato je pri odmerku mineralokortikoida včasih potrebno povečanje v 2. trimesečju nosečnosti z razvojem ortostatske hipotenzije. Ženske z UDCH imajo tveganje za nastanek gestacijskega diabetesa, zato je treba med nosečnostjo opraviti temeljit nadzor glikemije in normalne vrednosti (vlažna plazemska glukoza, manjša od 5,1 mmol / l) - test tolerance glukoze v obdobju 24-28 tednov.

Med porodom je priporočljivo dajati hidrokortizon (hidrokortizon natrijev sukcinat) parenteralno 50 mg intramuskularno ali intravensko, nato pa po potrebi ponovite 50 mg vsakih 4-6 ur, nato pa se 1-2 dni vrnejo peroralnemu zdravilu. Če je ženska opravila plastično operacijo nevladne organizacije, se priporoča dostava s carskim rezom, da se zmanjša travma med porodom.

  • Ko nosečnost ni priporočljiva, je uporaba HA zdravila, ki poteka skozi posteljico, kot je deksametazon

Raven verodostojnosti priporočil C (raven zanesljivosti dokazov - 1)

Pripombe: Med nosečnostjo glukokortikoidi se ne smejo uporabljati, deksametazon, ki ga encimska placenta 3? -Hidroksisteroid dehidrogenaza ne inaktivira in nespremenjeni prehaja v krv ploda. Preostali glukokortikoidi so veljavni za uporabo.

Nadzor nosečnic z neklasičnimi oblikami pomanjkanja 21-hidroksilaze

Pri načrtovanju nosečnosti in prenosa bolnika iz COC v HA je glavni kriterij nadomestila obnovitev spontane ovulacije in nastop nosečnosti. Po začetku uporabe se odmerek HA običajno ne prilagodi, nobenih laboratorijskih parametrov ni raziskano. Tako kot pri klasičnih oblikah VDKN je deksametazon neželen za uporabo, saj prosto prehaja skozi posteljico v krv ploda. Upoštevati je treba povečano tveganje za razvoj nosečnic z neklasičnimi oblikami gestacijskega diabetesa mellitusa in opraviti pregled v skladu s priporočili, sprejetimi v Ruski federaciji.

Dostava se izvaja po splošnih porodniških indikacijah. Na dan poroda ženskam, ki so kot rezultat testa s tetracosaktidom ugotovili neustrezno povečanje kortizola (manj kot 500 nmol / l), je treba injicirati parenteralni hidrokortizon. Po rojstvu na načrtovan način se endokrinolog odloča o potrebi po nadaljnjem zdravljenju bolnika s pomočjo HA ali o možnosti postopnega ukinitve. [27,28,29,30-35]

Merila za ocenjevanje kakovosti nege

Dokazna raven dokazov

Raven priporočil o verodostojnosti

Študija o ravni 17-oksigesterona (17-OPG) krvi

Študija raven testosterona v krvi pri ženskah

Študija je bila opravljena na ravni neposrednega renina v krvi ali pa je bila določena aktivnost plazemske renina pri hipertenzivnih in samotnih oblikah VDCH-

Izvedena je bila ultrazvučna študija ali multispiralna računalniška tomografija nadledvičnih žlez, da bi ugotovili nastanek sekundarnega volumna v primerih podaljšane dekompenzacije pri anamnezi pri bolnikih s klasičnimi oblikami QDCN

Izveden ultrazvočni pregled moških scrotalnih organov

Ultrazvočni pregled medeničnih organov, posvetovanje ginekologa z ženskami

Imenovanje in / ali prilagoditev odmerka glukokortikoidov

Imenovanje in / ali prilagoditev odmerka mineralokortikoida

Izvedli smo oceno komplikacij doživljenjskega nadomestnega zdravljenja z glukokortikosteroidi: posvetovanje z gastroenterologom, študija ravni kalcija, fosforja, serumske glukoze

Posvetovanje s kardiologom v primeru hipertenzivne oblike VDKN

Reference

1. Zvezne klinične smernice - protokoli za zdravljenje bolnikov s prirojeno motnjo nadledvične skorje v otroštvu, težave s Endokrinologijo št. 2, 2014, 42-50;

2. Vročinska hiperplazija kongenitalnega stena zaradi steroidne 21-hidroksilazne pomanjkljivosti: smernica za klinično prakso endokrinega družbe Journal of Clinical Endocrinology Metabolizem, september 2010, vol. 95 (9): 4133-4160;

3. Speiser PW, Dupont B, Rubinstein P, Piazza A, Kaštelan A, New MI 1985 Visoka frekvencija nestalnosti steroidne 21-hidroksilaze. Am J Hum Genet 37: 650-667

4. Sazonov A.I. "Somatski status in presnovne motnje pri odraslih bolnikih z različnimi oblikami DCCH", disertacija za stopnjo kandidata za medicinske vede, Moskva, 2013;

5. Azziz R, Hincapie LA, Knochenhauer ES, Dewailly D, Fox L, škornji LR 1999 Presejalni pregled za 21-hidroksilazno nesklasično adrenalno hiperplazijo pri hiperandrogenih ženskah: prospektivna študija. Fertil Steril 72: 915-925;

6. Bide M, Bellann? -Chantelot C GALAND-Portier MB, Tardy V, Billaud L, Laborde K, Coussieu C Morel Y, Vaury C Golmard JL, Claustre A Mornet E, Chakhtoura Z, Mowszowicz J, Bachelot A, Touraine P, Kuttenn F 2009 Klinična in molekularna karakterizacija kohorta 161 nepovezanih žensk z neklasično prirojeno hiperplazijo nadledvične žleze zaradi pomanjkanja 21-hidroksilaze in 330 članov družine. J Clin Endocrinol Metab 94: 1570-1578;

7. Halazz Z, Garami M, Homoki J, Fekete G, Sikhoma J 2003 Limited. E xp Clin Endokrinol Diabetes 111: 27-32;

8. Bide M, Bellann? -Chantelot C GALAND-Portier MB, Golmard JL, Tardy V, Morel Y Clauin S, Coussieu C Boudou P Mowzowicz I Bachelot A Touraine P Kuttenn F 2010 plodnosti pri ženskah z nklasična kongenitalna adrenalna hiperplazija zaradi pomanjkanja 21-hidroksilaze. J Clin Endocrinol Metab 95: 1182-1190;

9. Moran C Azziz R, Weintrob N Witchel SF, Rohmer V, Dewailly D Marcondes JA, Pugeat M, Speiser PW, Pignatelli D Mendonça BB, Bachega TA, Escobar-Morreale HF, Carmina E, Fruzzetti F, Kelestimur F 2006 Reproduktivni rezultati žensk z nonclassično hiperplazijo nadledvične žleze z 21-hidroksilazo. J Clin E ndocrinol Metab 91: 3451-3456;

10. Novi MI 2006 Obsežne klinične izkušnje: nenasilna pomanjkljivost 21-hidroksilaze. J Clin Endocrinol Metab 91: 4205-4214;

11. Riepe FG, Krone N, Viemann M, Partsch CJ, Sippell WG 2002 Obvladovanje prirojene adrenalne hiperplazije: rezultati vprašalnika ESPE. Horm Res 58: 196-205;

13. Charmandari E, Matthews DR, Johnston A, Brook CG, Hindmarsh PC 2001 Kortizol v serumu in povezava 17-hidroksiprogesterona v klasični pomanjkljivosti 21-hidroksilaze: ali je trenutno nadomestno zdravljenje? J Clin Endocrinol Metab 86: 4679-4685;

14. Rosenfield RL 2002 koncentracije kortizola v serumu in koncentracije 17-hidroksiprogesterona pri otrocih s klasično prirojeno hiperplazijo pri nadledvični žlezi. J Clin Endocrinol Metab 87: 2993;

15. Spritzer P Billaud L, Thalabard JC, Birman P Mowszowicz I Raux-Demay MC, Clair F, Kuttenn F, Mauvais-Jarvis P 1990 ciproteron acetat primerjavi zdravljenje s hidrokortizonom pri poznim nastopom adrenalne hiperplazije. J Clin Endocrinol Metab 70: 642-646;

16. Merke DP, Bornstein SR 2005 kongenitalna hiperplazija nadledvične žleze. Lancet 365: 2125-2136;

19. Zimmermann A, Alrigadez-Sido P, AlKhzouz C, Patberg K, Bucerzan S, Schulze E, Zimmermann T, Rossmann H, Geiss HC, Lackner KJ, Weber MM. Spremembe presnove lipidov in ogljikovih hidratov pri bolnikih s klasično prirojeno hiperplazijo nadledvične žleze zaradi pomanjkanja 21-hidroksilaze. Horm Res Pediatr. 2010; 74 (1): 41-9;

20. Bachelot A, Chakhtoura Z, Samara-Boustani D, Dulon J, Touraine P, pomanjkanje hidroklase Polak M. Int J Pediatr Endocrinol. 2010;

21. Barzon L, Sonino N, Fallo F, Palu G, Boscaro M 2003 Razširjenost in nadledvična incidenca. Eur J Endocrinol 149: 273-285;

22. Varan A, Unal S, Ruacan S, Vidinlisan S 2000 Adrenokortični karcinom, povezan z adrenogenitalnim sindromom pri otroku. Med Pediatr Onkol 35: 88-90

23. Hag WM, Adams J, Rodda C, Brook CG, Bruyn R, Grant DB, Jacobs HS 1990 Prevalenca policističnih jajčnikov pri bolnikih s prirojeno hiperplazijo nadledvične žleze in njihovih bližnjih sorodnikov. Clin endokrinol (Oxf) 33: 501-510;

24. Bryan SM, Honor JW, Hindmarsh PC 2009 Obravnava spremenjene farmakokinetike hidrokortizona s kontinuirano subkutano infundiranje hidrokortizona. J Clin Endocrinol Metab;

25. Cabrera MS, Vogiatzi MG, New MI 2001 Dolgoročni izid pri odraslih moških s klasično kongenitalno hiperplazijo nadledvične žleze. J Clin Endocrinol Metab 86: 3070-3078;

26. Claahsen-van der Grinten HL, Otten BJ, Hermus AR, Sweep FC, Hulsbergen-van de Kaa CA 2008 Testi tumorjev tumorjev nadledvičnih žlez. Fertil S teril 89: 597-601;

27. Hagenfeldt K, Janson PO, Holmdahl G Falhammar H Filipsson H fris -M L, Thore -M M, Nordenskj? Ld iz leta 2008 plodnosti in nosečnost rezultat pri ženskah s kongenitalno adrenalno hiperplazijo pomanjkljivosti zaradi 21-hidroksilaze. Hum Reprod 23: 1607-1613;

28. Fayzulin AK, Batygin MP, Glybina TM, Shkityr Z.V. Sodobne metode kirurške korekcije spolnih malformacij pri dekletih s prirojeno motnjo nadledvične skorje. Andrologija in genitalna kirurgija, 2011.-N 3.-С.69-73;

29. Casteras A, Désilva P, Rumsby G, Conway GS 2009 Reaktivacija hiperplazije nadledvične žleze (CAH): Clin E ndocrinol (Oxf) 70: 833-837;

30. Lo JC, Schwitzgebel VM, Tyrrell JB, Fitzgerald PA, Kaplan SL, Conte FA, Grumbach MM 1999 Preobčutljivost za normalne ženske dojenčke zaradi pomanjkanja 21-hidroksilaze. J Clin E ndocrinol Metab 84: 930-936;

31. Meyer-Bahlburg HF, Dolezal C, Baker SW, New MI 2008, Hiperplazija nadledvične žleze. Arch Sex Behav 37: 85-99;

32. Zubkova N.A., Dvoryanchikov N.V., Okulov AB, Kasatkina E.P. Psihoseksualni status bolnikov s prirojeno disfunkcijo nadledvične skorje. Uspehi teoretične in klinične medicine: materiali znanstvenih raziskav RMAPO. - Moskva. - 2003. - str. 228-229;

33. Meyer-Bahlburg HF 1999 Zdravstvena kakovost življenja v interseksualnosti. Acta Paediatr Suppl 88: 114-115;

34. Kronična disfunkcija skorje nadledvične skorje (adrenogenitalni sindrom), diagnosticiranje, zdravljenje. Andreeva, EN, Uzhegova, Zh.A., Metodska preporaka, Moskva, 2010;

35. Dedek I.I., Krasnopolsky V.I., Sukhik G.T. Rusko nacionalno soglasje "Gestacijski diabetes mellitus: diagnoza, zdravljenje, postnatalni nadzor" Diabetes mellitus. 2012; (4): 4-10

Dodatek A1. Sestava delovne skupine

Vodstvo:

II Dedov, profesor, akademik Ruske akademije znanosti, predsednik ruske zveze endokrinologov, glavni samostojni strokovnjak, strokovni endokrinolog Ministrstva za zdravje Rusije, direktor Endokrinološkega znanstvenega centra Ministrstva za zdravje Ruske federacije, Moskva

Melnichenko G.A., akademik RAS, prof. Oddelek za endokrinologijo, Medicinska fakulteta, Prva moskovska državna medicinska univerza. I.M. Sechenov, direktor Inštituta za klinično endokrinologijo, Center endokrinoloških raziskav, Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, Moskva

Avtorji besedil:

Molashenko N.V., doktor znanosti, vodilni znanstvenik Oddelek za terapevtsko endokrinologijo, FSBI "Center za endokrinološke raziskave" Ministrstva za zdravje, Moskva

EA Troshina, doktor medicinskih znanosti, profesorica, vodja oddelka za terapevtsko endokrinologijo, FSBI "Center endokrinoloških raziskav" Ministrstva za zdravje Ruske federacije, Moskva

Sazonov A.I., doktorat terapevtske službe, FSBI Znanstveni center za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo. Acad. V.I. Kulakova, Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, Moskva

Ž. A. Uzhegova, doktorica Odeljenja za endokrinologiju, Centar za endokrinološka istraživanja, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Moskva

Strokovnjaki, ki so sodelovali pri razpravi in ​​odobritvi kliničnih smernic:

Andreeva EN, doktor medicinskih znanosti, profesor Oddelka za reproduktivno medicino in kirurgijo SBEI HPE "Moskovska državna medicinska in zobna univerza. A.I. Evdokimova "glava. Dep. Endokrina ginekologija, Center endokrinoloških raziskav, Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, Moskva

Antsiferov MB, MD, profesor, vodja Zdravnik endokrinologijo Klinike Moskva Ministrstvo za zdravje, vodja endokrinolog mesta Moskvi Biryukova EV, MD, profesor za endokrinologijo in diabetologije MSMSU njih. A.I. Evdokimova, Moskva

Kalinchenko N.Yu., doktor znanosti, vodilni raziskovalec oddelki tiroididologije, reproduktivnega in somatskega razvoja Centra za endokrinološke raziskave FSBI Ministrstva za zdravje Ruske federacije, Moskve

Dr. Kareva, vodja enote za endokrinega tumorja Zveznega državnega proračunskega zavoda za endokrinološke raziskave pri Ministrstvu za zdravje Ruske federacije, Moskva

Dr. Kiseleva TP, profesorica Oddelka za interne bolezni in endokrinologijo Uralske državne medicinske univerze, glavni endokrinolog Uralske federacije, Jekaterinburg

Panchenkova LA, dr.sc., profesor, Oddelek za bolnišnično terapijo št. 1, Moskovska državna medicinska univerza; A.I. Evdokimova, Moskva

Romantsova TI, doktor medicinskih znanosti, profesor Oddelka za endokrinologiju, SBEI HPE "Prva Moskovska državna medicinska univerza. I.M. Sechenov "Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, Moskva

Sergeeva-Kondrachenko M.Yu., doktor medicinskih znanosti, profesor, oddelek za terapijo, splošno prakso, endokrinologijo in gastroenterologijo, Penza

Sosnova Ye.A., profesorica Oddelka za porodništvo in ginekologijo, Prva Moskovska državna medicinska univerza poimenovana po I.M. Sechenov ", Moskva Moskva

Suplotova L.A., MD. Profesor, oddelek za terapijo, s tečaji endokrinologije, funkcionalne in ultrazvočne diagnostike, FPK in PPS VPO "Tumenska državna medicinska univerza" Ministrstva za zdravje Ruske federacije, glavni endokrinolog Tyumenske regije, Tyumen

Uvarova E.V., dr. vodja oddelka za otroke in mladostnike, raziskovalnega centra za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo. Acad. V.I. Kulakova z Ministrstva za zdravje Ruske federacije, profesorica Oddelka za porodništvo, ginekologijo, perinatologijo in reproduktologijo Fakultete za podiplomsko poklicno izobraževanje zdravnikov prve državne medicinske univerze I.M. Sechenov ", glavni samostalni specialist ginekologije za otroke in mladino, Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, predsednik Medregionalne javne organizacije" Združenje pediatričnih in mladinskih ginekologov ", Moskva

Khalimov Yu.Sh., profesor, vodja oddelka za vojaško terensko terapijo Vojaške medicinske akademije. S.M. Kirov, glavni samostojni endokrinolog Odbora za zdravstveno varstvo v Sankt Peterburgu

Pregledovalci:

Fadeev V.V., profesor, vodja Oddelka za endokrinologijo, Prva državna medicinska univerza poimenovana po I.M. Sechenov, Moskva

Grineva, EN, profesor, doktorat, direktor Inštituta za endokrinologiju, Zvezni državni proračunski zavod "Severozahodni zvezni zdravstveni raziskovalni center. V.A. Almazov, Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, prof. oddelki fakultetske terapije s potekom endokrinologije, kardiologije, funkcionalne diagnostike in klinike medicinske fakultete Državnega proračunskega izobraževalnega zavoda Ukrajine "Prva St. Petersburg State Medical University imenovana po acad. I.P. Pavlova "Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, Sankt Peterburg

Avtorji razglasijo odsotnost odkritih in morebitnih navzkrižij interesov, povezanih z objavo teh kliničnih smernic.

Dodatek A2. Metodologija za razvoj kliničnih smernic

Ciljna skupina teh kliničnih priporočil:

Klinične smernice temeljijo na obstoječem konsenzu in priporočilih: "Zvezne klinične smernice - protokoli za zdravljenje bolnikov s prirojeno motnjo nadledvične skorje v otroštvu", 2014; disertacijsko delo Sazonova A.I. "Somatski status in presnovne motnje pri odraslih bolnikih z različnimi oblikami CDCH", 2013; Vročinska adrenalinska hiperplazija zaradi steroidne 21-hidroksilazne pomanjkljivosti: smernica za klinično prakso endokrine družbe Journal of Clinical Endocrinology Metabolizem, september 2010, vol. 95 (9): 4133-4160; sistematične preglede, metaanalize in izvirne članke ter znanstvene članke o tej temi v Ruski federaciji in drugih državah.

Metode, uporabljene za oceno kakovosti in trdnosti dokazov:

  • Soglasje strokovnjakov
  • Ocena pomena glede na ravni dokazov in ocene priporočil (priložena).

Tabela P1 Verodostojnost ravni dokazov z navedbo uporabljene klasifikacije verodostojnosti ravni dokazov (CA)

Raven

Vir dokazov

I (1)

Prospektivne randomizirane kontrolirane poskuse.

Zadostna količina raziskav z zadostno močjo, ki vključuje veliko število bolnikov in pridobivanje velike količine podatkov.

Vsaj eno dobro organizirano randomizirano kontrolirano preskušanje.

Reprezentativni vzorec bolnikov.

II (2)

Potencialni z ali brez naključnega izbiranja z omejenimi podatki.

Nekaj ​​študij z majhnim številom bolnikov.

Dobro organizirana bodoča kohortna študija.

Meta-analize so omejene, vendar se izvajajo na dobri ravni.

Rezultati niso reprezentativni za ciljno populacijo.

Dobro organizirane študije primerov nadzora.

III (3)

Brez randomiziranih kontroliranih študij.

Študije z nezadostnim nadzorom.

Naključna klinična preskušanja z vsaj 1 pomembnimi ali vsaj 3 manjšimi metodološkimi napakami.

Retrospektivne ali opazovalne študije.

Serija kliničnih opazovanj.

Nekonsistentni podatki, ki ne omogočajo oblikovanja končnega priporočila.

IV (4)

Strokovno mnenje / podatki iz poročila strokovne komisije, eksperimentalno potrjeni in teoretično utemeljeni.

Tabela A2: Raven prepričljivih priporočil z navedbo uporabljene klasifikacije ravni verodostojnosti priporočil

Raven

Opis

Dešifriranje

A

Priporočilo temelji na visoki stopnji dokazov (najmanj 1 prepričljiva objava dokazil prve stopnje, ki kažejo na znatno prednost tveganja zaradi tveganja).

Prva metoda / terapija;

ali v kombinaciji s standardno tehniko / terapijo.

B

Priporočilo temelji na povprečni ravni dokazov (najmanj 1 prepričljiva objava dokazil na ravni II, ki kažejo na znatno prednost pred tveganjem).

Druga metoda / terapija; bodisi v primeru zavrnitve, kontraindikacije ali okvare standardnega postopka / terapije. Priporočljivo je spremljanje neželenih učinkov.

C

Priporočilo temelji na šibki ravni dokazov (vendar najmanj ena prepričljiva objava dokazov III. Stopnje, ki kažejo znatno prednost pred tveganjem) ali

ni nobenega prepričljivega dokaza o kakršnih koli prednosti ali tveganjih)

Na to metodo / terapijo ni ugovora

Za nadaljevanje te metode / terapije ni nobenega ugovora.

Priporočeno v primeru zavrnitve, kontraindikacije ali odpovedi standardne metode / terapije, če ni stranskih učinkov.

D

Pomanjkanje prepričljivih ravni I, II ali III, ki kažejo znatno prednost pred tveganjem,

prepričljivi dokazi o ravni I, II ali III, ki kažejo na precejšnjo večjo tveganje glede koristi.

Postopek za posodobitev kliničnih smernic - revizija 1 čas v 5 letih.

Dodatek B. Algoritmi za upravljanje pacientov

Algoritem za zdravljenje odraslih bolnikov s klasičnimi oblikami 21 pomanjkanja hidroksilaze

Algoritem za zdravljenje odraslih bolnikov z ne-klasično pomanjkljivostjo 21 hidroksilaze (nVDCH)

Dodatek B. Podatki o bolniku

Vročinska disfunkcija nadledvične skorje (VDKN) - bolezen, povezana s krvavitvijo nadledvičnih žlez. Nadledvične žleze (NP) - parni organi majhne velikosti, ki se nahajajo v bližini ledvic. Sestavljen je iz dveh glavnih delov: notranji del je medulla, proizvaja adrenalin in ta funkcija ni prizadeta z VDKN. Zunanja plast - kortikalna plast, tam se pojavljajo kršitve, kar vodi k razvoju VDKN.

V kortikalni plasti se proizvajajo hormoni (steroidi), ki podpirajo osnovne vitalne funkcije telesa. Ti hormoni so sestavljeni iz holesterola skozi kompleksen večstopenjski proces in končno se v kortikalni plasti proizvajajo 3 skupine hormonov: kortizol, aldosteron in moški spolni hormoni (androgeni).

Kortizol ureja delo skoraj vseh telesnih sistemov: krvni obtok, odziv na stres (vključno z okužbo, travmo) in še veliko več.

Aldosteron: je odgovoren za ohranjanje normalne ravni telesa snovi, kot so kalij, natrij.

Androgeni: proizvajajo se v NP pri moških in ženskah, vplivajo na reproduktivno zdravje.

Delo NP nadzirajo možgani (hipofiza, hipotalamus). Če je raven kortizola v krvi nezadostna za normalno delovanje telesa, jo hipotalamus "prepozna", signal se prenaša v hipofizo in v njem začne proizvajati hormonski kortikotropin (ACTH), ki deluje na skorje nadledvičnih žlez - pride do sproščanja kortizola. Ko telo doseže normalno raven kortizola, se stimulacija ustavi hipofize in se zmanjša proizvodnja ACTH. Če bolnik jemlje zdravila glukokortikosteroide (sintetični kortizol) v tabletah, injekcije, potem hipotalamus, pod vplivom teh zdravil, zmanjša produkcijo ACTH za hipofizo, NP ne stimulira ACTH in se zmanjša sinteza kortizola v človeškem telesu. Če se zdravljenje zaradi nekega razloga v velikih odmerkih izvaja dolgo časa, se sinteza "njegovega" kortizola prekine.

Kot je bilo že omenjeno, je proces oblikovanja hormonov v GP večstopenjski proces in na vsaki stopnji lasten encimski del. Če vsaj en encim ne deluje pravilno, se razvije VDKN. V končni fazi, ko pride do VDCH, v telesu kortizola pride do pomanjkanja izobrazbe, v nekaterih primerih pa se v telesu sintetizira aldosteron in androgeni. Pri nizki ravni kortizola pri bolnikih s CDLI se zvišuje raven ACTH, ki poskuša "spodbuditi" delo kosti NP in pride do prevelike (hiperplazije) tkiva NP.

Skoraj 90% primerov CELD je povezanih z okvaro encima, imenovane 21-hidroksilaza. To je posledica različnih mutacij v genu, ki je "odgovoren" za delovanje encima. Tisti. VDKN je genetsko določena bolezen! S skoraj popolnim motnjam encima - se razvija klasična oblika VDKN. Klasični VDKN ima dve vrsti (oblik) bolezni: viril (pomanjkanje kortizola, normalno tvorjenje aldosterona, izrazito povečanje inrogenov v telesu) in izgubo (pomanjkanje kortizola + pomanjkanje aldosterona, izrazito povečanje androgenov)). V primeru nepopolne kršitve encima - obstaja neklasična oblika VDKN (le prekomerna tvorba androgenov, kortizola, aldosterona je normalna)

Klasično obliko VDKN je diagnosticirano od rojstva, v Ruski federaciji od leta 2006 uveden je bil pregled novorojenčkov za to bolezen. Pri novorojenčkih s slano izgubo oblike bolezni brez zdravljenja se zmanjša apetit, izguba telesne mase in bruhanje (krize za razbijanje soli). Pri novorojenčkih se zaradi motenj delovanja NP in nastanka velikega števila androgenov spremenijo moški zunanji spolni organi, kar v nekaterih primerih zahteva tudi plastično operacijo. V primeru virilne oblike ni krize za zmanjšanje izgube, dekleta imajo znake zunanjih genitalnih motenj, fantje, stari od 2 do 4 let, kažejo znake hitrega rasti in pubertete. Otroci brez zdravljenja najprej presegajo njihove vrstnike v rasti, vendar androgeni prispevajo k hitrem zaprtju rastnih con v kosteh in končno je rast bolnikov nizka.

Neklisičasto obliko VDKN se pri mladih ženskah ali mladostnikih diagnosticira pri pregledu zaradi nepravilnih menstrualnih ciklov ali prekomerne telesne dlake. Pri moških ta bolezen ne povzroča kliničnih znakov in ni diagnosticirana.

Diagnoza VDKN se opravi na podlagi celovitega pregleda, vključno s preučevanjem ravni hormonov, v nekaterih primerih na testu z ACTH, genetsko analizo, ultrazvokom, CT / MRI.

Otroke in odrasle s klasičnimi oblikami VDKN je treba zdraviti v življenju s tabletami, ki vsebujejo kortizol - glukokortikoide. Pri kontinuiranem zdravljenju se raven ACTH in androgenov v NP normalizira, normalna je raven kortizola v krvi. Ko se oblika bolezni zmanjša, se dodatno predpisujejo pripravki aldosterona. Ne smemo pozabiti, da je kortizol pomemben za telo v kateri koli stresni situaciji: pri boleznih, poškodbah, kirurških posegih. Kadar VDKN v nadledvičnih žlezah bolnikov ne prihaja do normalne nastanka kortizola, je zato v stresnih okoliščinah treba povečati odmerek glukokortikoidov ali jih intramuskularno ali intravensko vnesti. Jasen algoritem delovanja mora dati zdravnik bolnika.

Bolniki z nonclassicno obliko VDKN zahtevajo individualni pristop. Pri večini bolnikov je glavna pritožba prekomerna rast las na telesu, medtem ko je menstrualni ciklus lahko normalen in neplodnost morda ni. V takih primerih je priporočljivo uporabiti različne načine odstranjevanja dlačic. V primeru, da imajo pacienti težave pri spočetju ali izvajanju nosečnosti ali izrazite kršitve menstruacijskega ciklusa, se razreši vprašanje imenovanja glukokortikoidov ali peroralnih kontraceptivov.

Treba je opozoriti, da posamezne odmerke zdravil izbere endokrinolog pod nadzorom hormonskih krvnih preiskav. Dinamični pregled odraslih bolnikov se praviloma izvaja 1-2 krat letno. Potrebno je izvajati raziskave za ugotavljanje zapletov bolezni ali posledic nepravilnega zdravljenja (stanje gastrointestinalnega trakta, opazovanje oftalmologa, ginekološkega in anksioznega pregleda)

Odrasli pacienti z URCC naravno postavljajo vprašanja v zvezi z možnostjo, da bi njihovi otroci podedovali to bolezen. Ko se sperme in materino jajce združita, se pojavi genov fetusa. Vsaka celica ploda vsebuje 23 parov kromosomov, pri čemer je eden od kromosomov od matere od drugega, od očeta pa drugi. Bolezen se razvije, če 2 kromosoma vsebujeta poškodovan gen (2 mutacije), če odkrije le 1 mutacijo (en poškodovan en kromosomski gen), potem se ta pogoj imenuje "zdrav prevoznik". Zdaj razmislite o situaciji, ko je v zakonskem paru eden izmed partnerjev bolan VDKN. Če je drugi partner zdrav, bo le 1 gen z mutacijo prenesen na otroka in otrok bo zdrav. Če je partner tudi bolan z VDKN ali je zdrav prevoznik, je možen položaj rojstva otroka z VDKN. Torej ti pari potrebujejo genetsko svetovanje in partnerski pregled za mutacijo v genu 21-hidroksilaznega encima.

Pogosta situacija z VDKN je psihološki problem. Ta bolezen je gotovo stresna za družinske člane in odrasle paciente. Specializirana psihološka pomoč v številnih državah je sestavni del dela z bolniki z ODKN.

Na koncu bi rad povedal, da je VDKN bolezen, ki jo je mogoče zdraviti. Z ustrezno terapijo in kakovostnim opazovanjem bolnikov vodijo normalno življenje, se v celoti socialno prilagajajo, prejmejo izobraževanje, ustvarjajo družine, vzgajajo otroke.

Dodatne Člankov O Ščitnice

Hipofiza je majhen organ, ki je odgovoren za izločanje številnih hormonov v človeškem telesu. Uravnava večino procesov celotnega organizma - rast in razvoj, reproduktivne in spolne funkcije, psiho-čustveno stanje itd.

Kaj je sputum? To je znano vsem. Flegm - mešanica sline in drugih snovi, ki so v bronhih in nosnih sinusih. Izstopa z izčrpanostjo. Iz njegove sestave je mogoče ugotoviti, ali ima oseba patološke procese v pljučih in bronhih.

Zdravljenje goiter folk pravnih sredstev. Po besedah ​​časnika "Vestnik ZOZH"Tukaj so najboljša ljudska zdravila za ščitnični gobec iz časopisa "Vestnik ZOZH" - ne samo recepti, temveč izkušnje pravih ljudi, ki so s temi recepti uspeli znebiti ščitnice ščitnice doma.