Glavni / Anketa

Patogeneza avtoimunskega tiroiditisa

V organizmu s prirojenim pomanjkanjem v sistemu imunološkega nadzora zaradi primarnih motenj v ščitnici se zdi, da so tiusno odvisni limfociti (T-limfociti), občutljivi na antigene ščitnice. Nekateri od teh T-limfocitov delujejo kot T-pomočniki (pomočniki), ki nadalje sodelujejo z B-limfociti. Posledica tega sta imunoglobulini (protitelesa), ki ne stimulirajo funkcije žleze ščitnice. T-limfociti, specifični za organ, so lahko neposredno vpleteni v citotoksične procese ali proizvajajo biološko aktivne snovi (limfokine), ki uresničujejo celično imunost. Menijo, da se uničenje ciljnih celic, ki so reagirale z imunoglobulini, pojavlja kot posledica interakcije z njimi T-limfocitov, ki izvajajo funkcije T-"morilcev" (ubijalci). Menijo, da imajo protitelesa proti tiroglobulina malo vrednosti v strukturi kršitev ščitnice, vendar verjetno prispevajo k poškodbe ščitnice, ki ga limfocitov T, ki opravljajo funkcijo T "morilcev". Ugotovljeno je bilo, da citotoksične spremembe v ščitnici povzročijo nastanek protiteles proti mikrosomalnemu antigenu. Dokazano je, da pri avtoimunskem tiroiditisu obstaja neposredna korelacijska povezava med titrom protiteles proti mikrosomalnemu antigenu in histološkimi spremembami v ščitnici. Ugotovljeno je bilo, da je avtoimunski tiroiditis povezan s HLA-B8, HLA-DR3 in HLA-DR5. Verjamejo, da je antigen HLA-DR5 vključen v mehanizem goiterja, HLA-DR3 pa inducira pomočno funkcijo T-limfocitov.

Obstajata dve obliki avtoimunskega tiroiditisa: hipertrofično ali goitre, ki je kombinirana s antigeni HLA-DR5 in atrofična, v kombinaciji s antigeni HLA-DR3. Za obe obliki bolezni je značilno zmanjšanje funkcije ščitnice. V začetnem obdobju so lahko simptomi ščitnične disfunkcije odsotni, saj se uničujoče spremembe v ščitnici nadomestijo z delom njenih nepoškodovanih območij. Vendar pa se s povečanjem območja destruktivnega procesa lahko razvije tireotoksikoza ali hipotiroidizem. Sindrom tirotoksikoze, ki se včasih pojavi v hipertrofični obliki bolezni, je povezan s prekomernim pretokom prej sintetiziranih ščitničnih hormonov v kri. Istočasno se domneva, da je razvoj tirotoksikoze ali hipotiroidizma pri bolnikih z avtoimunskim tiroiditisom posledica specifičnih protiteles blokirajočega ali stimulirajočega tipa, ki reagirajo s TSH receptorji. V hipertrofični obliki bolezni se ohranja sposobnost tirocitov, da se odzovejo na stimulacijo TSH receptorjev, in v atrofični obliki jo blokirajo posebna protitelesa, ki tekmujejo s protitelesi, ki stimulirajo ščitnico. Verjetno je, da med atipičnega avtoimunskega tiroiditisa, označen s periodičnim spremembe v fazi hipotiroidizem in hipertiroidizmom zaradi spremembe v razmerju krvi in ​​tireoblokiruyuschih ščitnico stimulirajočega protiteles.

Povečana ščitnična žleza v hipertrofični obliki avtoimunskega tiroiditisa je povezana z zvišano raven TSH v krvi, kar prispeva k povečanju rasti preostalega ščitničnega epitelija. Menijo, da je pomanjkanje širjenja ščitnice v atrofični obliki bolezni z visoko vsebnostjo TSH v krvi posledica neobčutljivosti ščitničnega epitelija v TSH. Nekateri avtorji kažejo, da tak pojav nastane zaradi delovanja tiroglobulina v receptorju krvi na membranskih receptorjih TSH (opažena je inverzna povezava med občutljivostjo receptorja in koncentracijo tiroglobulina). Drugi avtorji povezujejo atrofijo ščitnice z delovanjem imunoglobulina G, ki lahko blokira trombozo ščitničnega tkiva, ki ga povzroča TSH.

Tiroiditis

Tiroiditis - predstavljajo raznoliko vzrokovno skupino bolezni ščitnice z aktivno vnetno komponento.

Avtoimunski tiroiditis

Avtizmunski tiroiditis je skupina vnetnih bolezni ščitnice z avtoimunskim mehanizmom uničenja foliklov, folikularnih celic.

Kronični avtoimunski tiroiditis (Hashimoto tiroiditis, limfocitni tiroiditis)

Kronični avtoimunski tiroiditis (tihemiditis Hashimoto, limfocitni tiroiditis) je kronični avtoimunski vnetni proces ščitnične žleze s postopnim uničenjem zaradi limfne infiltracije.

Etologija

Tvorba bolezni nastane med paradoksalno agresijo T-limfocitov v celice ščitnice s postopnim uničenjem slednjega in zamenjavo vlaknastega veznega tkiva. Osnova tega patološkega procesa je genetski polimorfizem, ki je najpomembnejši pri indukciji te patologije ali različnih okoljskih učinkov, okužb, antropogenih onesnaževal.

Patogeneza

Postopna zamenjava ščitničnih celic z limfoidnim in fibroznim vezivnim tkivom povzroča zmanjšanje sinteze ščitničnih hormonov z različno stopnjo resnosti.

Zadostna sinteza ščitničnih hormonov pri tiroiditisu lahko traja dlje časa in ohranja eutiroidno stanje.

Postopno povečanje kopičenja T-limfocitov v strukturah ščitnice povečuje smrt folikularnih celic, ki sintetizirajo ščitnične hormone. V odgovor na pomanjkanje ščitničnih hormonov se povečuje proizvodnja ščitnice, ki stimulira hormon, kar hiperstimulira ščitnico.

Hiperstimulacija ščitnice vam omogoča ohranjanje normalne ravni tiroksina, včasih že desetletja, to je faza subkliničnega hipotiroidizma.

Nadaljnje uničenje tiroidnih celic s T-limfociti vodi do dekompenziranega padca ravni tiroksina v krvi in ​​do izražanja hipotiroidizma (faza navideznega hipotiroidizma).

Klinična slika

Eutiroidne in subklinične faze hipotiroidizma so asimptomatične, včasih se lahko poveča volumen ščitnice.

Pojav in napredovanje hipotiroidizma spremljata poraz skoraj vseh organov in sistemov: kronični zaprtje, povečana izguba las, govor postane počasen, se zmanjša spomin in inteligenca, zaspanost, depresija, oseba pridobi značilen videz "myxedema".

Diagnostika

Glavna merila za potrjevanje avtoimunskega tiroiditisa so povečanje ravni protiteles proti ščitnični žlezi v krvi, z ultrazvočno študijo, ki zmanjšuje ehogenost ščitnice, ki ugotavlja znake primarnega hipotiroidizma (subklinične ali manifestne).

Diferencialna diagnostika

Na območjih z pomanjkanjem joda je treba razlikovati od endemičnega goiterja, hipertrofične oblike avtoimunskega tiroiditisa v eutiroidni fazi, poročnega hipotiroidizma.

Zdravljenje

Specifična terapija avtoimunskega tiroiditisa ni bila razvita. Izvaja se z zamenjavo levotiroksina.

Napoved

Prisotnost avtoimunskega tiroiditisa in odkrivanje protiteles proti peroksidazni ščitnici v krvi povečuje verjetnost hipotiroidnega stanja.

Ko se nosečnost pojavi pri ženskah, ki so odkrile protitelesa proti peroksidazi za ščitnico, ne da bi pri tem spremenile funkcijo ščitnice, se poveča tveganje za hipotiroidizem.

Poškodovan, neboleč in tiroidizem, ki ga povzroča citokin

Za te oblike avtoimunskega tiroiditisa so značilne postopne spremembe v ščitnični žlezi, ki jih povzroča avtoimunska agresija: faza destruktivne tireotoksikoze nadomesti prehodni hipotiroidizem, nato pa se funkcija ščitnice ponovno vzpostavi.

Etologija

Vzrok in mehanizem razvoja sta podobna kot pri kroničnem avtoimunskem tiroiditisu.

Razlog za nastanek poroznega tiroiditisa je ponovna vzpostavitev delovanja imunosti po fiziološki gestacijski imunosupresiji, ki lahko v prisotnosti protiteles proti peroksidazi v ščitnici v krvi povzroči destruktivni avtoimunski tiroiditis.

Vzpodbudni dejavniki bolečinskega tiroiditisa še niso bili identificirani, manifestacije tiroiditisa so podobne poroznemu tiroiditisu, vendar njena pojavnost nima povezave z nosečnostjo.

Avtoimunski tiroiditis povzroča citokin pri zdravljenju različnih bolezni z interferonskimi pripravki, bolezen pa se lahko razvije v kateremkoli obdobju zdravljenja z interferoni.

Patogeneza

Vsi uničujoči avtoimunski tiroiditis imajo naslednje faze:

- tireotoksična faza, pod vplivom protiteles v krvi, pripravijo ščitnične hormone;

- hipotiroidna faza se razvije z zadostno stopnjo uničenja ščitnice in lahko traja tudi do enega leta;

- faza regeneracije funkcije ščitnice, včasih hipotiroidizem traja dlje časa.

Epidemiologija

Tiroiditis po porodu se pri polovici žensk razvije in pri 20% oseb, ki nosijo protitelesa proti peroksidazi ščitnice in se zdravijo z interferonom. V prisotnosti diabetesa mellitusa prve vrste nastane porozni tiroiditis v 25% žensk.

Klinična slika

Vse tri oblike destruktivnega tiroiditisa se pojavijo z blagimi simptomi. Ščitnica se običajno ne spremeni v velikosti in je neboleča pri palpaciji. Poročni tiroiditis je značilen za manjše znake tireotoksikoze v 14. tednu po dobavi, ki se izmenjujejo s hipotiroidno fazo v 19. tednu po dobavi in ​​se lahko kombinirajo s porozno depresijo.

Brezbarvni tiroiditis se odkrije z naključno študijo hormonov.

Tiroiditis, ki ga povzroča citokin, se pojavi brez opaznih sprememb v delovanju ščitnice in se odkrije med rutinskim pregledom bolnikov, ki prejemajo interferon za zdravljenje drugih bolezni.

Diagnostika

Odkrivanje bolezni temelji na anamnestičnih podatkih (nedavnem porodu ali splavu, uporabi interferona pri zdravljenju).

Akumulacija radiofarmacevta, ugotovljena med scintigrafijo ščitnice, z ultrazvočnim študijem določa zmanjšano ehogenost tkiv v žlezah.

Diferencialna diagnostika

Avtoimunski tiroiditis, odvisno od faze seveda, se mora razlikovati od Gravesove bolezni, od trdovratnega hipotiroidizma v zadnji fazi kroničnega avtoimunskega tiroiditisa.

Zdravljenje

V tirotoksični fazi zaradi pomanjkanja hiperfunkcije ščitnice se tiostatiki ne uporabljajo. Za zaznane spremembe v kardiovaskularnem sistemu so predpisani β-blokatorji.

V hipotiroidni fazi je predpisano nadomestno zdravljenje z levotiroksinom.

Napoved

Poročni tiroiditis v naslednji nosečnosti se lahko ponovi v 70% primerov. Po poroznem tiroiditisu se pri 30% žensk pri prehodu v obstojni hipotiroidizem tvori kronična varianta avtoimunskega tiroiditisa.

Subakutni tiroiditis

Subakutni tiroiditis (de Kervenov tiroiditis) je vnetna bolezen ščitnice, katere vzrok je lahko virus, za katerega je značilna kombinacija destruktivne tireotoksikoze z manifestacijami akutne nalezljive bolezni in bolečine.

Etologija

Virusna etiologija omogoća sumitev na povecanje protiteles v krvi proti virusom influence, adenovirusom in epidemicnim mumpsom. Subakutni tiroiditis najpogosteje pojavi pri dihalnih virusnih boleznih, ošpicah in mumpsih.

Obstaja prepričljiv dokaz genske nagnjenosti.

Patogeneza

Vdor virusa v celice ščitnice in njihovo kasnejše uničenje spremlja kopičenje histiocitov in velikanskih celic. Vsebnost uničenih celic vstopi v krvni obtok.

Po odstranitvi virusne okužbe se ščitnična funkcija ponovno vzpostavi.

Epidemiologija

Ženske trpijo 5-krat pogosteje kot moški, starih od 30 do 60 let. V otroštvu je bolezen izjemno redka.

Blage oblike subakutnega tiroiditisa se lahko pojavijo pod krinko angine ali respiratorne bolezni in so v prihodnosti značilna neodvisna ozdravitev.

Klinična slika

Značilnost subakutnega tiroiditisa je nastanek razpršenih bolečin v predelu materničnega vratu. Vse vrste gibanj v materničnem predelu, pri požiranju, palpaciji ščitnice se spremljajo nelagodje in bolečine z različno resnostjo.

Bolečina lahko izžareva v sklepni predel, spodnji del obraza, ušesa. Palpacijo ščitnice se spremlja z bolečino, na dotik konsistence njegovih stisnjenih, bolečine lahko migrirajo od polovice žleze do druge.

Za splošno stanje so značilni simptomi zastrupitve, hiter srčni utrip, izguba teže.

Včasih je bolečina v vratu edina manifestacija bolezni, temperaturna reakcija pa je odkrita pri 40% bolnikov.

Diagnostika

Povečanje sedimentacije eritrocitov na 50-70 mm / uro je značilna manifestacija subakutnega tiroiditisa, raven ščitničnih hormonov se zmerno poveča, bolezen pa pogosto povzroči euticoidni tok.

Ultrazvočni pregled razkriva omejena področja z nizko ehogenostjo, in med scintigrafijo - zmanjšanje kopičenja radioizotopa technetium 99m.

Pomembna diagnostična vrednost je pozitivni test Krajl pri zdravljenju s prednizonom.

Diferencialna diagnostika

Subakutni tiroiditis je potreben, da se razlikuje od stanja, ki jo spremlja hiperfunkcija žleze ščitnice (Gravesova bolezen, multinodularni toksični gobec).

Zdravljenje

Blaga bolezen lahko povzroči samozdravljenje. Nesteroidna protivnetna zdravila, predpisana za zmerne bolečine v vratu.

V primeru hudega bolečega sindroma se uporablja prednizon, v primeru prehodnega zmanjšanja sinteze ščitničnih hormonov se izvaja začasno nadomestno zdravljenje z levothiroksinom.

Napoved

Najpogosteje se bolezen konča s spontanim okrevanjem.

Avtoimunski tiroiditis (Hashimoto goiter)

3. Razvrstitev AIT

4. Klinična slika AIT

5. Značilnosti kliničnega poteka AIT pri otrocih

1.Etiologija

Avtizmunski tiroiditis (Hashimoto goiter).

Avtoimunski tiroiditis (AIT) je ena od običajnih bolezni ščitnice, saj je opis, ki ga je japonski kirurg Hashimoto opravil več kot 80 let. Vendar pa do danes obstajajo številne nerešene težave v zvezi z AIT: etiologija in patogeneza bolezni niso dovolj jasna; ni enotne splošno sprejete razvrstitve AIT; za diagnozo ni jasnih meril; patogenetska terapija bolezen ni prisotna in pristopi simptomatske terapije so dvoumni.

Trenutno AIT razumemo kot kronično organsko specifično bolezen ščitnice, ki jo zaznamuje limfna infiltracija njenega tkiva, ki je posledica avtoimunskih dejavnikov.

Nobenega dvoma ni, da je AIT genetsko določena bolezen, ki se pojavi, kadar je izpostavljena okoljskim dejavnikom. Opazovanja bratskih dvojčkov kažejo na sočasen pojav AIT v 3-9% in pri identičnih dvojicah - pri 30-60% opazovanj. Genetsko nagnjenost k razvoju AIT potrjuje dejstvo, da je povezana z nekaterimi antigeni sistema HLA; pogosteje s HLA DR3 in DR5. Po mnenju japonskih raziskovalcev je največje tveganje za AIT povezano s HLA DQW7 antigenom. Opozoriti je treba, da so antigeni sistema HLA označevalci številnih avtoimunskih bolezni, zato jih ni mogoče obravnavati kot "genov bolezni". To je lahko le prirojena predispozicija za določeno vrsto avtoimunskih reakcij.

Tveganje za razvoj AIT v veliki meri določa starost in spol pacienta. Razmerje med ženskami in moškimi pri AIT, starih od 40 do 50 let, je 10-15: 1; Otroci imajo 3 fanta za 3 bolne deklice. AIT se redko pojavlja pri otrocih, mlajših od 4 let, največja incidenca v njih pa pade sredi pubertete. Prevalenca AIT pri otrocih je 0,1-1,2%, pri ženskah nad 60 pa 10%.

Poleg razvoja spola in starosti imajo okoljski dejavniki pomembno vlogo pri razvoju AIT. Literatura obravnava razmerje med vnosom joda in tveganjem za tiroiditis. Eksperimentalne in klinične študije kažejo, da lahko dolgotrajna uporaba presežnega joda povzroči povečanje incidence AIT pri posameznikih z genetsko nagnjenostjo. Govorimo o zelo visokih odmerkih joda - desetine in na stotine miligramov. Vendar ni razloga za domnevo, da lahko povišanje običajne potrebe po jodu (100-200 μg / dan) poveča pogostnost avtoimunske patologije pri zdravih posameznikih. Razpravljamo o možni vlogi stimuliranja avtoimunskega procesa v ščitnici pod vplivom litija, interferona, izpostavljenosti ionizirajočemu sevanju in številnih okužb.

2. Patogeneza

AIT izpolnjuje pet klasičnih meril za avtoimunsko bolezen, ki sta jih oblikovala F. Milgton in E. Vitebsky. Te vključujejo:

1. Prisotnost v pacientovi krvi organskih specifičnih avtoantoidov ali potrditev citotoksičnosti, posredovane s celicami.

2. Identifikacija specifičnega avtoantigena, ki povzroči imunopatološko reakcijo.

3. Eksperimentalna potrditev imunoagresije na ta antigen, to je ustvarjanje eksperimentalnega modela bolezni ali sindroma.

4. Prisotnost kliničnih in laboratorijskih simptomov, specifičnih za to bolezen (sindrom), in patoloških sprememb v ustreznih organih in tkivih.

5. Možnost "presaditve" bolezni na dajalca zaradi uvedbe seruma s protitelesi ali stimuliranimi limfociti.

Skladnost AIT s prvimi in glavnimi merili imunopatološkega procesa dokazujejo prisotnost znakov nespecifične ali organsko specifične avtoimunske reakcije pri bolnikih.

Avtoimunske reakcije so pomemben mehanizem za ohranjanje stabilnosti homeostaze nevroendokrinega sistema. Avtomimuniza je "imunološki odziv" na antigene lastnih tkiv (tako imenovana avtoprotitelesa).

Za specifično zaščitno reakcijo na endo-ali ekso-antigene na eni strani je značilna proizvodnja protiteles, ki učinkujejo na imunski sistem B (humoralna vrsta imunskega odziva), na drugi pa na aktivne T-limfocite specifične antigene (celični imunski odziv). Nekateri slednji delujejo kot efektorji (T - efektorji, T - morilci), drugi (induktorji), skrivni limfokini, sodelujejo pri uravnavanju imunskega odziva (T - pomočniki, T - supresorji itd.).

T-supresorji imajo regulativne lastnosti, blokirajo in zavirajo "prepovedane" klone reaktivnih T-pomagačev, izvajajo toleranco tkiva, preprečujejo imunske reakcije ali opravljajo funkcije imunskega nadzora, zavirajo nastajanje protiteles (vključno z avtoantilogenezo). Izguba aktivnosti je glavni pogoj za razvoj avtoimunskega procesa.

T-morilci so "odgovorni" za neposredno citotoksičnost. Biti pod nadzorom T-supresorjev, uničujejo ciljne celice, zagotavljajo genetsko stalnost notranjega okolja telesa, ga ščitijo pred novotvorbami, avtoimunskimi boleznimi in tujimi beljakovinami.

B - limfociti - predhodniki plazemskih celic, ki tvorijo protitelesa, v katere se preoblikujejo kot posledica interakcije s T - induktorji in T - limfociti, se "razmnožijo", razločijo in se spreminjajo v plazemske celice, sposobne sintetizirati imunoglobuline. Z AIT se pogosteje poveča število imunoglobulinov G in M.

Kot posledica stika z antigenom, senzibilizirani T-limfociti, specifični za antigen, sintetizirajo limfokine, ki uravnavajo funkcije sistemov, odgovornih za imunski odziv.

Makrofagi izvajajo prepoznavanje, zajemanje, obdelavo, predstavitev antigena ter odstranitev prekomernih količin antigenskega materiala, ki lahko blokirajo vključitev T-in B-limfocitov v imunski odziv. Vzroki in citotoksični učinek, aktivno izločajo celice, proizvajajo številne mediatorje, ki uravnavajo imunski odziv.

Za avtoimunske avtoimunske reakcije so značilni poslabšani odzivi na avtoantigene in ohranjanje osnovnih funkcij imunskega sistema: prepoznavanje in eliminacija antigenov. Obstajajo številni koncepti v zvezi z mehanizmi za razvoj avtoimunskih bolezni, pri katerih se v ospredje privedejo bodisi spremembe v celicah ciljnih organov bodisi napake v samem imunskem sistemu.

Ciljne celice "nosijo" dva razreda HLA antigenov na membrani. Njihov izraz se povečuje pod vplivom virusov, presežka joda, sevanja, drugih fizičnih in kemičnih dejavnikov.

Potrebni pogoji za prehod fizioloških avtoimunskih procesov na patološke avtoagresivne tiste so disfunkcija imunskega sistema s prekomernim odzivom na avto- in krvne regulacijske antigene. Avtoimunske bolezni se ne štejejo za hiperfunkcijo imunskega sistema, ampak za njeno disfunkcijo zaradi nezadostnih regulativnih mehanizmov.

Vzrok za disfunkcijo regulatornega sistema T - limfocitov je lahko prirojena ali pridobljena motnja delovanja timusa - osrednje "konzole" imunskega sistema, odgovornega za zorenje in diferenciacijo vseh subpopulacij T - limfocitov.

V primeru prirojene ali pridobljene napake T-supresorja preživijo "prepovedani" kloni limfocitov, "kolonizirajo" ščitnično žlezo in interagirajo z organskimi specifičnimi antigeni neposredno ali preko pomožnih celic. Posledično so v proces vključeni B-limfociti, ki proizvajajo protitelesa. Ščitnični epitel je poškodovan, ščitnično tkivo infiltrirajo limfociti. Protitelesa za ščitnico povezana z limfociti, ki tvorijo imunske komplekse, ki povzročajo citotoksični učinek.

Posebna imunopatološka reakcija je pojav protiteles in avtosenzibiliziranih limfocitov v krvi in ​​tkivih. Menimo, da je z AIT osnovni proces humoralni mehanizem imunosti, to je proizvodnja protiteles proti ščitničnim antigenom. Vendar pa začetno patogenetsko vlogo igra motnja v celično posredovanem delu imunskega sistema. Obstaja pogled na pomanjkanje T-supresorjev, ki je odprl možnost kloniranja "prepovedanih" B limfocitov, ki proizvajajo anttiroidna protitelesa ali okvar T-helper celic, ki napačno predstavljajo učinke imunskega sistema na svoje lastne ščitnične antigene.

Antigenska struktura ščitnice ima več kot 10 celičnih in koloidnih antigenov. Toda pri preučevanju humoralne imunosti z AIT so določeni samo štirje tiroidni antigeni: tiroglobulin (Tg), invazirajoči koloidni antigen (2KA), mikrosomski antigen (MAG) in netreceptorski antigen celičnih membran (HAM). Obstaja tudi veliko poročil o prisotnosti v krvi bolnikov z AIT protitelesi, ki blokirajo ali spodbujajo TSH receptorje in protitelesa proti ščitničnim celicam.

Glavna razlika med hipertrofičnim in atrofičnim AIT je, da prvi ohranja sposobnost tirocitov, da se odzovejo na stimulacijo TSH - receptorja, medtem ko je slednja blokirana s posebnimi protitelesi, ki tekmujejo s protitelesi, ki stimulirajo ščitnico. Prvi se razvija v zgodnejši starosti. Poleg tega so poročali o možnosti normalizacije funkcije ščitnice v drugem.

Poleg citotoksičnosti, odvisne od protiteles, v patogenezi AIT obstaja tudi celični element. Značilno povečanje števila K - celic v krvi bolnikov z AIT, katerega odstotek in absolutno število je bilo v korelaciji s stopnjo serumskega tiroglobulina in je bilo obratno sorazmerno s koncentracijo ščitničnih hormonov.

Dokazano je, da ima AIT mehanizem uničenja ščitnice skupaj s protitelesno odvisnimi in celično posredovanimi citolitičnimi procesi. V tirocitih je AIT razkril depozite imunskih kompleksov, ki se nahajajo predvsem na območju bazalnih membran v ščitničnem foliklu. Označena povečana vsebnost kirurških imunskih kompleksov.

Avtomobilnost je povezana z genetskimi dejavniki. Opredelitev histokompatibilnih antigenov je praktičnega pomena, saj omogoča napovedovanje možnosti razvoja različnih bolezni. Izražena genetska nagnjenost k AIT je povezana s HLA-B8, HL -DR3. Izrazito zatiranje funkcije T-supresorjev je povezano z njihovo prisotnostjo v fenotipu. Zelo pomembno je definiranje antigenovega razreda 2 HLA - sistema (loci D in DR). Z AIT se pogostost odkrivanja antigenov DR5 in DR3 poveča, njegova različica "goiter" pa je povezana z DR5. "Nosilec" DR3 predeterminira možnost razvoja atrofičnega AIT. Za hipertrofično so HLA-B8, DR6, DW3 bolj značilni. DR 5 je akceptor T-supresorjev in jih spodbuja k sproščanju prostaglandinov. DR3 inducira pomočno funkcijo T-limfocitov.

Bolniki z AIT pogosto imajo druge bolezni, ki imajo tudi avtoimunsko naravo (perniciozno anemijo, Addisonovo bolezen, miastenijo, idiopatični hipoparatiroidizem, diabetes, revmatoidni artritis, sistemski lupus eritematozus).

Na koncu lahko rečemo, da je AIT klasična varianta poligenskega sindroma s dedno nagnjenostjo, pri kateri se avtoimunski napad folikularnih struktur ščitnice določi z interakcijo dednega genskega substrata in endogenih in okoljskih sprožilnih faktorjev. Hkrati pa glede genetike AIT je treba priznati, da inherentna poligenska ali večfaktorna vrsta dedovanja, ki je lastna avtoimunskim sindromom, praktično izključuje možnost ne le popolne, temveč celo približne genotipizacije.

Avtoimunski tiroiditis

Koncept in značilnosti avtoimunskega tiroiditisa. Etologija in patogeneza proučevane bolezni, njena klasifikacija in klinična slika. Posebne značilnosti poteka avtoimunskega tiroiditisa pri otrocih, pristopi k njegovi diagnostiki in zdravljenju.

Pošljite svoje dobro delo v bazo znanja je preprosta. Uporabite spodnji obrazec.

Mladi znanstveniki, ki uporabljajo bazo znanja pri študiju in delu, vam bodo zelo hvaležni.

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

avtoimunski klinični tiroiditis

Avtoimunski tiroiditis (Hashimoto goiter)

Avtoimunski tiroiditis (AIT) je ena od običajnih bolezni ščitnice, saj je opis, ki ga je japonski kirurg Hashimoto opravil več kot 80 let. Vendar pa do danes obstajajo številne nerešene težave v zvezi z AIT: etiologija in patogeneza bolezni niso dovolj jasna; ni enotne splošno sprejete razvrstitve AIT; za diagnozo ni jasnih meril; patogenetska terapija bolezen ni prisotna in pristopi simptomatske terapije so dvoumni.

Trenutno AIT razumemo kot kronično organsko specifično bolezen ščitnice, ki jo zaznamuje limfna infiltracija njenega tkiva, ki je posledica avtoimunskih dejavnikov.

Nobenega dvoma ni, da je AIT genetsko določena bolezen, ki se pojavi, kadar je izpostavljena okoljskim dejavnikom. Opazovanja bratskih dvojčkov kažejo na sočasen pojav AIT v 3-9% in pri identičnih dvojicah - pri 30-60% opazovanj. Genetsko nagnjenost k razvoju AIT potrjuje dejstvo, da je povezana z nekaterimi antigeni sistema HLA; pogosteje s HLA DR3 in DR5. Po mnenju japonskih raziskovalcev je največje tveganje za AIT povezano s HLA DQW7 antigenom. Opozoriti je treba, da so antigeni sistema HLA označevalci številnih avtoimunskih bolezni, zato jih ni mogoče obravnavati kot "genov bolezni". To je lahko le prirojena predispozicija za določeno vrsto avtoimunskih reakcij.

Tveganje za razvoj AIT v veliki meri določa starost in spol pacienta. Razmerje med ženskami in moškimi pri AIT, starih od 40 do 50 let, je 10-15: 1; Otroci imajo 3 fanta za 3 bolne deklice. AIT se redko pojavlja pri otrocih, mlajših od 4 let, največja incidenca v njih pa pade sredi pubertete. Prevalenca AIT pri otrocih je 0,1-1,2%, pri ženskah nad 60 pa 10%.

Poleg razvoja spola in starosti imajo okoljski dejavniki pomembno vlogo pri razvoju AIT. Literatura obravnava razmerje med vnosom joda in tveganjem za tiroiditis. Eksperimentalne in klinične študije kažejo, da lahko dolgotrajna uporaba presežnega joda povzroči povečanje incidence AIT pri posameznikih z genetsko nagnjenostjo. Govorimo o zelo visokih odmerkih joda - desetine in na stotine miligramov. Vendar ni razloga za domnevo, da lahko povišanje običajne potrebe po jodu (100-200 μg / dan) poveča pogostnost avtoimunske patologije pri zdravih posameznikih. Razpravljamo o možni vlogi stimuliranja avtoimunskega procesa v ščitnici pod vplivom litija, interferona, izpostavljenosti ionizirajočemu sevanju in številnih okužb.

AIT izpolnjuje pet klasičnih meril za avtoimunsko bolezen, ki sta jih oblikovala F. Milgton in E. Vitebsky. Te vključujejo:

1. Prisotnost v pacientovi krvi organskih specifičnih avtoantoidov ali potrditev citotoksičnosti, posredovane s celicami.

2. Identifikacija specifičnega avtoantigena, ki povzroči imunopatološko reakcijo.

3. Eksperimentalna potrditev imunoagresije na ta antigen, to je ustvarjanje eksperimentalnega modela bolezni ali sindroma.

4. Prisotnost kliničnih in laboratorijskih simptomov, specifičnih za to bolezen (sindrom), in patoloških sprememb v ustreznih organih in tkivih.

5. Možnost "presaditve" bolezni na dajalca zaradi uvedbe seruma s protitelesi ali stimuliranimi limfociti.

Skladnost AIT s prvimi in glavnimi merili imunopatološkega procesa dokazujejo prisotnost znakov nespecifične ali organsko specifične avtoimunske reakcije pri bolnikih.

Avtoimunske reakcije so pomemben mehanizem za ohranjanje stabilnosti homeostaze nevroendokrinega sistema. Avtomimuniza je "imunološki odziv" na antigene lastnih tkiv (tako imenovana avtoprotitelesa).

Posebna zaščitna reakcija na endo-ali ekso-antigene je po eni strani značilna za nastanek protiteles, ki so učinki B-sistema imunosti (humoralna vrsta imunskega odziva), na drugi - antigensko specifičnih aktivnih T-limfocitov (celični imunski odziv). Nekateri slednji delujejo kot efektorji (T - efektorji, T - morilci), drugi (induktorji), skrivni limfokini, sodelujejo pri uravnavanju imunskega odziva (T - pomočniki, T - supresorji itd.).

T-supresorji imajo regulativne lastnosti, blokirajo in zavirajo "prepovedane" klone reaktivnih T-pomagačev, izvajajo toleranco tkiva, preprečujejo imunske reakcije ali opravljajo funkcije imunskega nadzora, zavirajo nastajanje protiteles (vključno z avtoantilogenezo). Izguba aktivnosti je glavni pogoj za razvoj avtoimunskega procesa.

T-morilci so "odgovorni" za neposredno citotoksičnost. Biti pod nadzorom T-supresorjev, uničujejo ciljne celice, zagotavljajo genetsko stalnost notranjega okolja telesa, ga ščitijo pred novotvorbami, avtoimunskimi boleznimi in tujimi beljakovinami.

B-limfociti so predhodniki plazemskih celic, ki tvorijo protitelesa, v katere se transformirajo kot posledica interakcije s T-induktorji in T-limfociti, se "razmnožijo", razločijo in se spreminjajo v plazemske celice, sposobne sintetizirati imunoglobuline. Z AIT se pogosteje poveča število imunoglobulinov G in M.

Kot posledica stika z antigenom, senzibilizirani T-limfociti, specifični za antigen, sintetizirajo limfokine, ki uravnavajo funkcije sistemov, odgovornih za imunski odziv.

Makrofagi izvajajo prepoznavanje, zajemanje, obdelavo, predstavitev antigena ter odstranitev prekomernih količin antigenskega materiala, ki lahko blokirajo vključitev T-in B-limfocitov v imunski odziv. Vzroki in citotoksični učinek, aktivno izločajo celice, proizvajajo številne mediatorje, ki uravnavajo imunski odziv.

Za avtoimunske avtoimunske reakcije so značilni poslabšani odzivi na avtoantigene in ohranjanje osnovnih funkcij imunskega sistema: prepoznavanje in eliminacija antigenov. Obstajajo številni koncepti v zvezi z mehanizmi za razvoj avtoimunskih bolezni, pri katerih se v ospredje privedejo bodisi spremembe v celicah ciljnih organov bodisi napake v samem imunskem sistemu.

Ciljne celice "nosijo" dva razreda HLA antigenov na membrani. Njihov izraz se povečuje pod vplivom virusov, presežka joda, sevanja, drugih fizičnih in kemičnih dejavnikov.

Potrebni pogoji za prehod fizioloških avtoimunskih procesov na patološke avtoagresivne tiste so disfunkcija imunskega sistema s prekomernim odzivom na avto- in krvne regulacijske antigene. Avtoimunske bolezni se ne štejejo za hiperfunkcijo imunskega sistema, ampak za njeno disfunkcijo zaradi nezadostnih regulativnih mehanizmov.

Vzrok za disfunkcijo regulatornega sistema T - limfocitov je lahko prirojena ali pridobljena motnja delovanja timusa - osrednje "konzole" imunskega sistema, odgovornega za zorenje in diferenciacijo vseh subpopulacij T - limfocitov.

V primeru prirojene ali pridobljene napake T-supresorja preživijo "prepovedani" kloni limfocitov, "kolonizirajo" ščitnično žlezo in interagirajo z organskimi specifičnimi antigeni neposredno ali preko pomožnih celic. Posledično so v proces vključeni B-limfociti, ki proizvajajo protitelesa. Ščitnični epitel je poškodovan, ščitnično tkivo infiltrirajo limfociti. Protitelesa za ščitnico povezana z limfociti, ki tvorijo imunske komplekse, ki povzročajo citotoksični učinek.

Posebna imunopatološka reakcija je pojav protiteles in avtosenzibiliziranih limfocitov v krvi in ​​tkivih. Menimo, da je z AIT osnovni proces humoralni mehanizem imunosti, to je proizvodnja protiteles proti ščitničnim antigenom. Vendar pa začetno patogenetsko vlogo igra motnja v celično posredovanem delu imunskega sistema. Obstaja pogled na pomanjkanje T-supresorjev, ki je odprl možnost kloniranja "prepovedanih" B limfocitov, ki proizvajajo antitiroidne protitelesa ali okvar T-helper celic, ki napačno predstavljajo učinke imunskega sistema na svoje lastne ščitnične antigene.

Antigenska struktura ščitnice ima več kot 10 celičnih in koloidnih antigenov. Toda pri preučevanju humoralne imunosti z AIT so določeni samo štirje tiroidni antigeni: tiroglobulin (Tg), invazirajoči koloidni antigen (2KA), mikrosomski antigen (MAG) in netreceptorski antigen celičnih membran (HAM). Obstaja tudi veliko poročil o prisotnosti v krvi bolnikov z AIT protitelesi, ki blokirajo ali spodbujajo TSH receptorje in protitelesa proti ščitničnim celicam.

Glavna razlika med hipertrofičnim in atrofičnim AIT je, da prvi ohranja sposobnost tirocitov, da se odzovejo na stimulacijo TSH - receptorja, medtem ko je slednja blokirana s posebnimi protitelesi, ki tekmujejo s protitelesi, ki stimulirajo ščitnico. Prvi se razvija v zgodnejši starosti. Poleg tega so poročali o možnosti normalizacije funkcije ščitnice v drugem.

Poleg citotoksičnosti, odvisne od protiteles, v patogenezi AIT obstaja tudi celični element. Značilno povečanje števila K - celic v krvi bolnikov z AIT, katerega odstotek in absolutno število je bilo v korelaciji s stopnjo serumskega tiroglobulina in je bilo obratno sorazmerno s koncentracijo ščitničnih hormonov.

Dokazano je, da ima AIT mehanizem uničenja ščitnice skupaj s protitelesno odvisnimi in celično posredovanimi citolitičnimi procesi. V tirocitih je AIT razkril depozite imunskih kompleksov, ki se nahajajo predvsem na območju bazalnih membran v ščitničnem foliklu. Označena povečana vsebnost kirurških imunskih kompleksov.

Avtomobilnost je povezana z genetskimi dejavniki. Opredelitev histokompatibilnih antigenov je praktičnega pomena, saj omogoča napovedovanje možnosti razvoja različnih bolezni. Izrazita genetska nagnjenost k AIT je povezana s HLA-B8, HL-DR3. Izrazito zatiranje funkcije T-supresorjev je povezano z njihovo prisotnostjo v fenotipu. Zelo pomembno je definiranje antigenovega razreda 2 HLA - sistema (loci D in DR). Z AIT se pogostost odkrivanja antigenov DR5 in DR3 poveča, njegova različica "goiter" pa je povezana z DR5. "Nosilec" DR3 predeterminira možnost razvoja atrofičnega AIT. Za hipertrofično so HLA-B8, DR6, DW3 bolj značilni. DR 5 je akceptor T-supresorjev in jih spodbuja k sproščanju prostaglandinov. DR3 inducira pomočno funkcijo T-limfocitov.

Bolniki z AIT pogosto imajo druge bolezni, ki imajo tudi avtoimunsko naravo (perniciozno anemijo, Addisonovo bolezen, miastenijo, idiopatični hipoparatiroidizem, diabetes, revmatoidni artritis, sistemski lupus eritematozus).

Na koncu lahko rečemo, da je AIT klasična varianta poligenskega sindroma s dedno nagnjenostjo, pri kateri se avtoimunski napad folikularnih struktur ščitnice določi z interakcijo dednega genskega substrata in endogenih in okoljskih sprožilnih faktorjev. Hkrati pa glede genetike AIT je treba priznati, da inherentna poligenska ali večfaktorna vrsta dedovanja, ki je lastna avtoimunskim sindromom, praktično izključuje možnost ne le popolne, temveč celo približne genotipizacije.

Obstaja več možnosti za klasifikacijo AIT, ki temeljijo na različnih znakih.

Hashimoto tiroiditis (hipertrofični tiroiditis)

Goiter, limfoidna infiltracija, folikularna celična hiperplazija

Atrofični tiroiditis (primarna miksedemija)

Atrofija ščitnice, fibroza

Običajno limfna infiltracija

Prehodno; je lahko progresivni kronični tiroiditis

Mala gobec, limfna infiltracija

Mala gobec, limfna infiltracija

Nekateri bolniki imajo progresivno

Najdeno v 20% obdukciji

T.F. Davies in N. Amino ponujata razvrstitev avtoimunskih bolezni ščitnice, odvisno od funkcionalnega stanja in njegove velikosti.

Stanje: Eutireoidizem, protitelesa proti TG in TPO so določeni.

2A. Z goiter (bolezen Hashimoto)

2b. Brez gležnja (atrofični tiroiditis)

Stanje: stalni obstojni hipotiroidizem. Pri protitelesih, ki blokirajo 2B - TSH, se določijo protitelesa proti TG in TPO.

2B. Prehodni tiroiditis

Stanje: se začne kot prehodna tireotoksikoza (povečana raven ščitničnih hormonov z nizko absorpcijo radioaktivnega joda), pogosto opazimo prehod na hipotiroidizem, ki je lahko prehoden. Prehodni hipotiroidizem se lahko pojavi brez predhodne tireotoksikoze. Določajo se protitelesa proti TG in TPO.

Gravesova bolezen (tip 3)

3A. Bolezni hyperthyroid Graves

3b. Euticoidna bolezen grobov

3B. Bolezni gipotipov.

Eno izmed variant klinične klasifikacije AIT je leta 1999 predlagal S.G. Zefirov.

Glede na funkcionalno stanje

Glede na velikost ščitnice

V skladu s kliničnim potekom

Na nosološki podlagi

AIT kot samostojna bolezen

AIT v kombinaciji z drugimi ščitničnimi patologijami (subakutni tiroiditis, nodularni gobec, endokrine oftalmopatije)

AIT kot komponenta avtoimunskega poliendokrinega sindroma.

Če govorimo o kliničnih različicah poteka bolezni, je treba opozoriti, da je pomanjkanje AIT lahko ena od sestavin polendendrinskega sindroma. Najpogostejša različica kombinacije AIT z primarno nadledvično insuficienco je Schmidtov sindrom. Poliendokrinski avtoimunski sindromi so razdeljeni na več vrst.

Tip 1 (APECED ali MEDAC sindrom). Insuficienca nadledvične žleze, hipoparatiroidizem, AIT, diabetes tipa 1, kandidoza, distrofija in hipoplazija nohtov in zobne sklenine, vitiligo, hipogonadizem, alopecija, kronični aktivni hepatitis, avtoimunski gastritis, sindrom malabsorpcije.

Tip 2 sladkorne bolezni tipa 2, insuficienca nadledvične žleze, AIT, alopecija, vitiligo, hipoparitireozem.

Klinična klasifikacija AIT, ki jo je razvil I.D. Levit (1991).

1. Sindrom poraza ščitnične žlezde.

A. Sindrom morfoloških sprememb:

- Goiter in njegove značilnosti;

- atrofija ščitnice;

- pomanjkanje kliničnih manifestacij.

B. Sindrom mehanske stiskanja in bolečine.

B. Sindrom funkcionalne okvare:

G. Sindrom hipokalcitoninemije.

- regionalna cerebralna hipertenzija.

3. Sindrom neurocirkulatorne distonije.

4. Sindrom persistentne galaktoreje-amenoreje.

- popolni klinični sindrom.

- nepopolna (galaktoreja brez amenoreje).

AIT se šteje za tipično primarno kronično bolezen z nedvoumnim začetkom in zelo počasno, vendar enakomerno napredovanje. Poleg tega je značilna tudi spremenljivost kliničnega sevanja.

Klasični AIT se začne s postopnim (manj pogosto hitrim) povečanjem ščitnice. To je vodilna značilnost in značilna gostota. Žleza se razširja difuzno, ne vedno simetrično. Njegova površina je pogosto gorska, kar se včasih moti za vozle, čeprav se v gostoti ne razlikujejo od ostalih ščitničnih žlez. Z atrofično različico bolezni ščitnična žleza ni očitna, hipotiroidizem se razvije relativno hitro. Toda AIT se lahko pojavi brez vidnih kliničnih manifestacij, ko ščitnična žleza ni povečana in se malo razlikuje od normalne. Ta oblika bolezni s prisotnostjo eutireoidizma se imenuje subklinična.

Mehansko stiskanje sapnika poteka samo pri velikih velikostih ščitnice ali zaradi njegove fibroze.

Klinične manifestacije hipotiroidizma postopoma napredujejo. Pogosto najprej pozorni le na tako imenovane subjektivne pritožbe zaradi utrujenosti, utrujenosti in zmanjšanja telesne ali duševne aktivnosti. Zaradi občutljivosti na mraz vam toplo oblečemo.

Povečano kopičenje glukozaminoglikanov in predvsem hialuronske kisline v interstitiumu je značilna manifestacija hipotiroidizma. Pri kopičenju snovi, ki so v prosti in vezani obliki, je razložen razvoj edemov, oteklina in razrahljanj kolagenskih vlaken. Te spremembe so primarno jasno označene na koži. Posledica edinstvenega sluznice je splošni ali regionalni edem (perinefralni ali periorbitalni edem, otekanje rok ali nog). Lastnosti obraza so nesramne. Volumen intracelične tekočine se poveča za 23-27%.

Hkrati so zelo pogosti pritožbe o suhosti, hrapavosti kože (razvite zaradi hiperkeratoze). Bled kože in induration dermis in povrhnjice so do neke mere povezani s poslabšanjem njihove oskrbe s krvjo in anemijo. Pojavi se lahko žilavost kože zaradi karotenemije. Zmanjšano izločanje znoja in lojnic povzroča suho kožo. Lasje niso samo grobe, ampak postanejo tudi krhke, suhe. Njihova rast se upočasni ali celo ustavi. Obstaja izguba las (ponavadi na udih in obrvi). Nokti rastejo počasi in postanejo debeli in krhki.

Ščitnični hormoni so vključeni v razvoj in "zorenje" osrednjega živčnega sistema. Pri bolnikih s hipotiroidizmom se srčni utrip zmanjša, v določeni meri pa je povezano zmanjšanje oksigenacije in razvoj cerebralne hipoksije. Motnje CNS kažejo utrujenost, zaspanost, upočasnitev govora, nekritičnost do sebe in drugih. Hipotiroidizem lahko povezujemo z nesocializacijo, čustveno nestabilnostjo, izgubo sluha. Včasih prevladujejo pritožbe glede glavobola, pozabljivost se pojavlja, zanimanje za različne vrste aktivnosti se zmanjša. Včasih se roke in noge "ne držijo ukazov" možganov zaradi zmanjšanja občutljivosti. Če se hipotiroidizem napreduje, je možno, da se demenca razvije z veliko anksioznostjo. Zavest pri teh bolnikih se lahko zmede, halucinacije, manija preganjanja so možne.

Spremembe v osrednjem živčnem sistemu so še posebej "opazne" pri hudem in zmernem hipotiroidizmu. Sprva so počasnost duševnih procesov (bradyfrenija), počasnost gibov (bradikinezija), počasnost gibanja jezika (bradilalija), neumna hojo, hipomija (do amimija), pestezija vrste "puzanja", mrzlica, mravljinčenje, odrevenelost.

Opažamo polinevritis, ki ga povzroča splošna miksedema ali perinealni edem. Možna motnja možganov se kaže v ataksiji, tresenju okončin, nistagmusu.

Tako imenovani karpalni sindrom povzroča mučinoidno otekanje tetiv, stiskanje medianega živca, zaradi česar je motena propustljivost impulzov pri hipotiroidizmu. Zmanjšanje Ahilovega refleksa je značilen simptom hipotiroidizma.

Mišični manifesti pri hipotiroidizmu niso redki. Kliniko hude hipotiroidne miopatije se kaže s hipertrofijo in mišično psevdomiotonijo. Močna moč se močno zmanjša. Miopatijo zmerne resnosti je značilna široka mišična hipertrofija v predelu ramenskega pasu in spodnjih nog. Med hojo opazimo hitro utrujenost, pohod postane počasen, neroden. Lahka miopatija se kaže v rahlem zmanjšanju mišične moči (običajno v proksimalnih odsekih). Morda so bolečine v mišicah, utrujenost, krči. Pri otrocih pogosteje kot pri odraslih je hipotiroidna miopatija povezana s povečanjem mišične mase.

Artikularni sindrom se lahko pojavi ali se razvije istočasno kot drugi simptomi hipotiroidizma. Najbolj značilni klinični znaki pri bolnikih s hipotiroidizmom, ki imajo značilne manifestacije, so:

- neopazen začetek hipotiroidizma;

- mišična napetost in bolečina;

- upočasnitev refleksa tetive;

- povečana prisotnost synovmalne tekočine v kolenih sklepih in sklepih rok in nog;

- zmanjšanje potenja in nestrpnosti na mraz;

- hitra "reakcija" na zdravila za ščitnico.

Opozoriti je treba, da povečanje velikosti sklepov pri bolnikih s hipotiroidizmom ne spremljajo znaki, značilni za vnetje.

Možna tesnila sinovialnih vrečk (pogosto kolena in majhni sklepi rok in nog). Obstaja simptom zožitve karpalnega kanala v roki. Struktura kosti se spremeni, kar je v veliki meri posledica sprememb v resorpciji in reabsorpcijskih procesih v ledvicah. Če se poslabšanje ledvice zmanjša, se kost stisne. Izločanje urina hidroksiprolina se zmanjša, kar kaže na zmanjšanje količine aktivnosti razgradnje kolagena v koži in kosteh.

Spremembe v kardiovaskularnem sistemu se začnejo pojavljati zgodaj. Pogosto bolniki trpijo zaradi bolečine v srcu, zlasti s sočasnim menopavzo, postotretoksično encefalopatijo in aterosklerozo koronarnih arterij.

Dyspnea je najbolj izrazita pri telesni napori. Opažena cianoza ustnic, hidremni edem, povečana gostota arterij, otekanje vratnih ven.

Stopnja in pogostnost povečanja tolkalnih meja srca, resnost radiografskih sprememb je odvisna od resnosti hipotiroidizma in starosti bolnika. Povečanje velikosti srca se razvije bodisi kot posledica dilatacije bodisi zaradi kopičenja tekočine v srčni vreči, ki vsebuje veliko količino beljakovin in holesterola. Številni bolniki imajo bradikardijo, tahikardija pa kaže na kompenzirano stopnjo srčnega popuščanja.

Poraz kardiovaskularnega sistema je odvisen od resnosti hipotiroidizma. Ko se odkrije blago hipotiroidizem, je bila stopnja 1 okvarjenega krvnega obtoka s srčnim popuščanjem - stopnja 1 in 2A. Najhujša dekompenzacija se pojavi pri miksedemih (stopnja 2B)

Med auskultacijo se na vseh točkah slišijo šibki toni, še posebej oslabljen je 1 ton na vrhu srca in na aorti sta 2 toni. Pogosto se sliši kratek, sistolični šum, še posebej, če se simptomi dekompenzacije hipotiroidizma zmanjšajo. Številni bolniki imajo znake angiopatije.

Sistolični tlak je "nagnjen" k zmanjšanju, diastolični dviga zaradi povečanja celotnega perifernega odpornosti kot odziva na zmanjšanje srčnega izhoda in minutnega volumna srca.

Hipotiroidizem lahko spremlja angina. Redko se bolniki s hipotiroidizmom pojavijo miokardni infarkt.

Kronično vnetje sluznice nazofarinksa, ki se razvije pri bolnikih s AIT s hipotiroidizmom, povzroča njen edem, hripavost pa je posledica otekanja vokalnih žic. Zaradi šibkosti medbostnih mišic ali zatiranja dihalnega centra se lahko zmanjša življenjska zmogljivost pljuč.

Eden od značilnih manifestacij hipotiroidizma so funkcionalne in ortopološke spremembe v prebavnem traktu. Hipotonija želodca in atrofija njegove sluznice, limfidna infiltracija in sluznični edem črevesne stene se pogosto razvijajo, velikost jezika se povečuje. Zaradi teh sprememb pride do navzee in bruhanja. V povezavi z atrofijo želodčne sluznice in aklorhidrijo se lahko pojavijo motnje presnove vitamina B12 z nadaljnjim razvojem perniozne anemije.

Jetra je osrednjega pomena za "preoblikovanje" ščitničnih hormonov, ki sodelujejo v procesih njihove deiodinacije, deaminacije in dekarboksilacije. Pogostost in resnost okvare jeter je neposredno odvisna od resnosti hipotiroidizma. Pogosto so odkrili maščobno degeneracijo jeter, označili bililarno diskinezijo hipotoničnega tipa. Pri hudem hipotiroidizmu postopek prehaja iz hepatoze na hepatitis in cirozo jeter.

Ascites je redko opazen - njegov videz je povezan z akumulacijo v trebušni votlini hidrofilnih glukozaminoglikanov.

5. Značilnosti kliničnega poteka AIT pri otrocih

Tečaj AIT v otroštvu in adolescenci ima več funkcij. Za bolezen je značilen postopen začetek, počasen napredovanje, povečanje ščitnice je lahko zmerno in se slučajno pojavi pri otroku. Otroci praviloma ne pritožujejo. Če obstajajo pritožbe, so večinoma nespecifični in so posledica komorbidnosti, najpogosteje simptomov vegetativno-vaskularne distonije. Simptomi stiskanja okoliških organov in tkiv z AIT pri otrocih so redki, z velikimi velikostmi goiterja.

V večini primerov se AIT pri otrocih palpacije železa malo razlikuje od DND, njegova površina je gladka, obrisi so jasni. Klasični palpacijski znaki AIT (neenakomerna, grupisana površina žleze, skladnost heterogenosti) pri otrocih so redki. Zato odločilni pomen pri diagnozi AIT pri otrocih sodi v dodatne laboratorijske instrumentalne metode.

Velika večina otrok in mladostnikov z začetno stopnjo AIT nima kliničnih znakov disfunkcije ščitnice in ostane stanje evritiroidnosti. Vendar pa se v vsakem petem primeru diagnosticira subklinični hipotiroidizem. Hkrati pa bolnik nima očitnih kliničnih simptomov hipotiroidizma, hipotiroidizem pa se diagnosticira na podlagi zvišanja serumskih vrednosti TSH, medtem ko ravni ščitničnega hormona (T3, T4) ostanejo v normalnem območju. Pri majhnem številu bolnikov se zgodnje faze AIT lahko pojavijo s hipotiroidizmom.

Otroci z AIT v fazi subkliničnega in odkritega hipotiroidizma ter bolniki z drugimi oblikami DND pogosto zaostajajo v fizičnem, spolnem in intelektualnem razvoju ter 1,5-2 krat bolj pogosto kot njihovi vrstniki imajo različne kronične somatske bolezni. Deklice v pubertalni dobi, bolniki z AIT, imajo v 30% primerov različne motnje v puberteti: bodisi zaostajajo pri spolnem razvoju in odlogu menarhe ali kršijo jajčnik-menstrualni ciklus hipomenstrualnega sindroma, sekundarne amenoreje.

AIT je klinična diagnoza, ki temelji na rezultatih instrumentalnih in laboratorijskih raziskav. Nobena od metod, tudi najbolj informativnih, sama po sebi ne omogoča diagnosticiranja AIT. Na splošno je bolj pacient kliničnih in laboratorijskih instrumentalnih znakov bolezni, bolj verjetno je prisotnost AIT.

Obstaja že približno 50 laboratorijskih in instrumentalnih orodij in metod za diagnosticiranje tiropatije, ki jih lahko razdelimo na pet glavnih skupin:

1. Določitev ravni ščitnice in drugih hormonov ter njihovih nosilcev, ki odraža funkcionalno stanje ščitnice (T3, T4, TSH, TSH, tiroliberin).

2. Funkcionalni in farmakodinamični testi in testi, ki pojasnjujejo stanje funkcije ščitnice in njegove regulativne mehanizme (preskus absorpcije RFP, perkloratni testi, vzorci za okvaro napake in napako joda).

3. Preizkusi in metode, ki odražajo metabolne in regulativne učinke ščitničnih hormonov (bazalni metabolični učinek, čas "refleksa iz Achillove tetive", holesterol, fibronektin, koncentracije cAMP).

4. Imunokemijske in druge metode, ki določajo prisotnost antitiroidne avtoimunske reakcije (avtoantoidov, cirkulacijskih imunskih kompleksov, senzibiliziranih limfocitov, laboratorijskih znakov nespecifične imunosti).

5. Metode za ocenjevanje anatomskih in histoloških značilnosti ščitnice (številne metode slikanja in citobiopsije).

Ultrazvočni pregled ščitnice.

S to metodo je mogoče zanesljivo določiti stopnjo povečanja ali zmanjšanja velikosti (prostornine) ščitnice. Kardinalni ultrazvočni znak avtoimunske bolezni ščitnice je difuzno zmanjšanje tkivne ehogenosti. Občutljivost tega simptoma je 80 - 85%, kar je prepričljiv argument v korist široke uporabe ultrazvoka pri kompleksni diagnostiki AIT. Hkrati je treba omeniti, da ultrazvok ne omogoča diferenciacije AIT in razpršenega toksičnega gobca, za katerega so značilni enaki očesni znaki (tj. Razpršeno zmanjšanje ehogenosti). Zato sklepanje zdravnika, ki izvaja ultrazvočno ščitnico, ne sme vsebovati diagnoze, temveč samo navedbo dejstva, da obstaja difuzna hipoheostičnost tkivne značilnosti avtoimunske bolezni ščitnice.

V atrofični obliki AIT z ultrazvokom v projekciji ščitnice se določi zelo majhna količina hipoheoičnih tkiv (običajno manj kot 3 ml), kar je lahko tudi diferencialni diagnostični značaj.

AIT je organsko specifična avtoimunska bolezen, ki so jo leta 1957 dokazali raziskovalci, ki so odkrili protitelesa proti TG. Kasneje so pri bolnikih z AIT ugotovili protitelesa proti mikrosomalnemu antigenu, drugemu koloidnemu in celično-površinskemu antigenu. Antigen, na katerega je usmerjeno delovanje mikrosomskih protiteles, je encim thyroperoxidaza. Protitelesa proti drugemu koloidnemu antigenu pogosto najdemo pri bolnikih z AIT in redko z DTZ in drugimi boleznimi ščitnice. Ta antigen je ne-iodiziran koloidni protein in se razlikuje od TG. Protitelesa proti celični površini najdemo pri večini bolnikov z avtoimunskimi boleznimi ščitnice. Ugotovljena je bila pozitivna korelacija med ravnijo celičnih površinskih protiteles in protiteles proti TPO. Pri bolnikih z AIT je praviloma povečana raven protiteles proti TG, TPO in redko povečani ravni protiteles proti TSH receptorju. Za diagnosticiranje AIT je priporočljivo hkratno odkriti protitelesa proti TG in TPO. Prisotnost obeh protiteles v krvi v diagnostičnih titrih je resen pokazatelj prisotnosti ali visokega tveganja za razvoj avtoimunske patologije.

V nekaterih primerih se lahko uporablja za diferencialno diagnozo AIT in drugih bolezni. Vendar pa citološka diagnoza AIT zahteva zadostno količino prebadajočega materiala in visoke kvalifikacije morfologa, ki izvaja študijo. Najbolj značilna indikacija za biopsijo pri prebijanju je kombinacija AIT z oblikovanjem nodala v ščitnici. Vendar s tipičnimi kliničnimi simptomi, prepričljivimi podatki iz laboratorijskih in instrumentalnih študij (povečane ravni TSH, prisotnosti antidiroidnih protiteles itd.), Ki kažejo prisotnost AIT, ni potrebe po prebojni biopsiji ščitnice. AIT je benigna bolezen ščitnice in njegova preobrazba v maligno patologijo (z izjemo redke oblike limfoma) je zelo malo verjetna. Poleg tega ima limfocitna infiltracija tkiva, ki meji na mesto raka ščitnice, zaščitni učinek, s čimer se zmanjša pogostost tumorskih metastaz. Tipična morfološka značilnost AIT je lokalna ali razširjena infiltracija ščitnične žleze z limfociti. Te lezije so sestavljene iz limfocitov, plazemskih celic in makrofagov. Limfociti niso samo v stiku z folikli, temveč tudi penetrirajo v citoplazmo acinarnih celic, ki jih v normalnih ščitničnih žlezah ne opazimo. Značilna je tudi prisotnost velikih oksifilnih celic (Ashkenazi in Hürtle). Z uporabo elektronske mikroskopije na glavni membrani foliklov zaznavamo gosto formacijo, ki so depoji imunskih kompleksov. Obstajajo tudi fibroblasti, zlasti v atrofični obliki bolezni. Glede na rezultate histološkega pregleda tkiva ščitnice se razlikujeta 4 vrste AIT: oksifilen, mešan, žariščen in hiperplastičen. Hkrati se pokaže povezava med rezultati histološkega pregleda in funkcionalnim stanjem ščitnice. Ugotovljeno je bilo, da je pogostost hipotiroidizma povezana s prisotnostjo oksifnih celic v ščitničnem tkivu in pogostostjo tirotoksikoze s prisotnostjo epitelijske hiperplazije. Bolniki z žariščnim tiroiditisom so ponavadi v stanju eutireoidizma, medtem ko pri bolnikih z mešanim tiroiditisom lahko ugotovimo vse oblike funkcionalnega stanja ščitnice.

Uporabili so tudi metode za določanje stanja humoralne in celične imunosti.

Humoralni imunski sistem

Humoralno imunološko reaktivnost organizma ocenjujemo s kazalniki serumskih imunoglobulinov glavnih razredov (A, M, G), koncentracije tretje in četrte komponente komplementa; ravni zaviralcev C-1 komplementa, pogostnost protiteles proti tiroglobulinu (AtTg) in protitelesa proti mikrosomskemu antigenu (AtMAG).

A. Serumski imunoglobulini razredov A, M, G

Raven, ki odraža funkcionalno stanje sistema B imunosti, ki jim omogoča, da se jih uporabi za oceno resnosti bolezni in učinkovitosti zdravljenja.

Določitev ravni, ki je bila izvedena z uporabo metode preproste radialne imunodifuzije (RID).

B. Protitelesa proti ščitničnim antigenom

Določeno z uporabo variantne encimsko povezane imunosorbentne testne metode (ELISA).

B. Sistem dopolnjevanja

Sistem komplementa vsebuje 9 zaporedno aktiviranih komplementa in 3 zaviralca. Pri avtoimunskih boleznih je še posebej pomembno določiti ne samo komponente, vključene v zgodnji (inhibitor C-3, C-1), temveč tudi poznejše faze imunskega odziva (C-4, C-5).

Za določitev metode se uporablja preprosta radialna imunodifuzija z uporabo monospecificnega antiseruma.

Celični del imunskega sistema

Za karakterizacijo celične in fagocitne imunosti uporabljamo indikatorje števila levkocitov, celotne populacije limfocitov in posameznih snovi v celičnem sistemu celice, razmerje med imunoregulacijskimi subpopulacijami T celic.

Tudi pri diagnostiki AIT se uporabljajo naslednji instrumentalni in laboratorijski testi, ki nimajo odločilne vloge, ampak se uporabljajo kot dodatni.

Elektroencefalografija: zmanjšanje amplitude valov ali pomanjkanje alfa ritma. Pri sekundarnem hipotiroidizmu - izpusti sinhronih počasnih valov, večinoma theta-range.

Elektromiografija: zmanjšanje amplitude potencialov z maksimalno močjo poljubne kontrakcije mišic, brez zmanjšanja števila naslednjih potencialov. Poleg zmanjšanja trajanja aktivnih potencialov se prekorači tudi gradacija samovoljnega krčenja (zabeležena vrsta krivulje je zabeležena), ni opaziti nobene aktivnosti v zvezi z mirovanjem.

Študija sinovialne tekočine: za katero je značilno povečanje viskoznosti, normalno strjevanje, odsotnost povečanega števila limfocitov.

Rentgenski pregled skeletnega sistema: lahko pride do osteoporoze, podobnih spremembam erozije v majhnih sklepih rok in nog. Poleg odsotnosti revmatične erozije ali artritičnih zapletov v sklepih.

EKG: razpršene spremembe miokarda pri atrijih in komorah, zmanjšanje amplitude kompleksa QRS. Wave P se zmanjša, je notched, je lahko dvofazna, T val - njegova inverzija, dvodelnost, sprememba oblike, zmanjšanje ST intervala. Kršitev avtomatizma: sinus brady -, tahikardija, aritmija, migracija vira avtomatizma. Motnje ekscitabilnosti: ekstsistol, motnje prevodnosti - delni atrioventrikularni blok, Wolff-Parkinson-White syndrome, blokada snopa njegovega snopa. Odstopanje električne osi na levo.

Fonokardiogram: povečanje intervala O-1 tona, podaljšanje mehanske sistole, zmanjšanje amplitude 1. in 2. tone na vrhu, razdelitev 1 ton, sistolični murmur nad vrhom ali aorto, "+" Heglinov sindrom - zmanjšanje miokardne kontrakcije.

Zdravljenje AIT se v večini primerov izvaja konzervativno. Učinkovita patogenetska terapija sama AIT, kot organsko specifična avtoimunska bolezen, trenutno ne obstaja. zato je zdravljenje AIT v širšem pomenu zmanjšano na zdravljenje motenj funkcionalnega stanja ščitnice. V hipertiroidni fazi AIT teoretično ne bi smeli dajati tireostatiki, vendar je treba simptomatsko zdravljenje odpraviti z (b-zaviralci).

Pogost rezultat AIT je hipotiroidizem, ki zahteva ustrezno nadomestno terapijo. Odmerek tiroksina, potreben za nadomestno zdravljenje za hipotiroidizem v prisotnosti AIT, je v povprečju 1,6 mcg / kg na dan ali 100-150 mcg / dan. Tradicionalno je pri izbiri individualne terapije tiroksin predpisan s sorazmerno majhnimi odmerki (12,5-25 μg), ki jih postopno povečujemo, dokler ne dosežemo eutiroidnega stanja. Ta režim je indiciran za bolnike s sočasno patologijo srca in starejšim od 50 let.

Trenutno ni soglasja o potrebi po uporabi tiroksina v jestiroidni fazi AIT. Po našem mnenju je imenovanje tiroksina v odmerku 50 - 75 μg / dan (s hitrostjo 1 μg na 1 kg telesne mase) v tej situaciji dokaj upravičeno. Z zaviranjem izločanja TSH s strani hipofize, pripravki ščitničnega hormona zmanjšujejo stimulacijo ščitnice in sproščanje antigenov iz njenega tkiva. Blokiranje prekomernega izločanja TSH vodi tudi k povratnemu razvoju govejega ali preprečuje njegov razvoj. V prisotnosti velikega eutiroidnega gobarja je potrebno z namenom, da se zmanjša za določitev tiroksina v odmerku 150-200 μg / dan.

Tako je trenutno edina splošno sprejeta metoda zdravljenja AIT zdravljenje z zdravili za ščitnične hormone.

V večini primerov je zdravljenje AIT konzervativno. Indikacije za kirurško zdravljenje bolnikov s hipertrofično obliki avtoimunskega tiroiditisa se sumi AIT kombinaciji z neoplastičnih procesov v žleze ščitnice in velikosti posevka s objektivni dokaz stiskanjem okoliške anatomske strukture.

Zdravljenje poroznega tiroiditisa je namenjeno popravljanju funkcionalnih motenj ščitnice. Ker je hipertiroidizem pri poroznem tiroiditisu povezan z uničenjem ščitničnega tkiva in pasivnim sproščanjem koloida v krv, imenovanje tireostatike ni namensko in je obupno potencialno tveganje za nastanek hipotiroidizma. Prehodni hipertiroidizem s poroznim tiroididom praviloma poteka po 3 do 5 tednih. Hipotiroidizem se zdravi po običajnih kanonih. 6 mesecev po imenovanju tiroksina je treba poskrbeti, da ga prekličete in preverite delovanje ščitnice (vsaj 4-6 tednov po prekinitvi zdravljenja). Če je ščitnična funkcija obnovljena, ni potrebe po nadaljnji terapiji s tiroksinom. V prisotnosti hipotiroidizma je treba zdravljenje s tiroksinom nadaljevati in po 3 do 6 mesecih je treba poskusiti odpovedati zdravilo. Pri številnih bolnikih se po poroznem tiroiditisu lahko pojavi stalni hipotiroidizem.

Pri otrocih, starih 1 - 12 let z hipotiroidizem tiroksina je priporočljivo uporabiti v odmerku 3 - 4 mg kg dnevno, pri mladostnikih - 12 mg kg na dan do zaključka rasti. Nato se priporoča začasno preklicanje tiroksina in nadzor nad delovanjem ščitnice. Potreba po ponovni izvolitvi tiroksina se odločili, glede na dosežene rezultate študije o funkcionalnem stanju ščitnice, kot tudi pri odraslih, pri subklinične hipotiroidizem z zdravljenjem tiroksina je priporočljivo izvesti, to ni potrebno, ko kljub normalnemu delovanju ščitnice (uporaba tiroksina le, če je to potrebno zmanjšanje golše).

1. D.S. Rafibekov, A.P. Kalinin Avtoimunski tiroiditis - Biškek 1996.

2. N.A. Kurmacheva \ AIT pri otrocih: značilnosti kliničnega tečaja - Ruski medicinski glasnik - 2000 - št. 1 - 43 - 45.

3. N.A. Petunin \ Klinika, diagnoza in zdravljenje AIT - endokrinološke težave - 2002 - №6 - 16 - 21.

4. T.A. Okeanova, M.E. Bronstein, E.I. Bazarova Klinične "maske" Hašimotove gospe - Problemi endokrinologije - 1990 - №36 - 11 - 16.

5. I.I. Dedov, G.A. Melnichenko, V.V. Fadeev \ Endokrinologija - Moskva, "Medicina" 2000 - 202 - 207.

6. E.P. Kasatkina \ AIT: diagnoza in zdravljenje - Problemi endokrinologije - 2002 - №3 - 7 - 13.

Dodatne Člankov O Ščitnice

Kljub temu, da navodila za L-tiroksin ne kažejo na možnost njegove uporabe pri hujšanju, se to zdravilo zaradi svojih specifičnih lastnosti pogosto uporablja za take namene.Ali je mogoče izgubiti težo z L-tiroksinom?

Insulin beljakovinskega hormona, ki ga proizvajajo celice pankreasa, omogoča glukozo, ki vstopi v človeško telo od zunaj s hrano, da prodre v celice mišic in maščobnih tkiv.

Vsi hormonski testi se izvajajo izključno na prazen želodec, zato je čas običajno določen najkasneje do 11. ure. Priprava analiz za ta postopek kategorično ne dovoljuje vnosa hrane in celo čaja, tako da so kazalniki točni.