Glavni / Testi

Disfunkcija ščitnice, ki jo povzroča amiodaron

Objavljeno dne:
Klinična farmakologija in terapija, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Oddelek za terapijo in poklicne bolezni prvega MGMU jih. IM Sechenov, Oddelek za interno medicino, Fakulteta za osnovno medicino, Moskovska državna univerza MV Lomonosov, 2 Endokrinološki raziskovalni center Ruske akademije medicinskih znanosti Razpravljamo o taktiki diagnoze in zdravljenja disfunkcije ščitnice med zdravljenjem z amiodaronom.
Ključne besede Amiodaron, hipotiroidizem, tireotoksikoza.

Amiodaron je že več kot 40 let eden izmed najučinkovitejših antiaritmičnih zdravil in se pogosto uporablja za zdravljenje tako supraventrikularne (predvsem atrijske fibrilacije) kot tudi ventrikularnih aritmij. Amiodaron blokira kalijeve kanale (učinek razreda III), povzroči enakomerno podaljšanje repolarizacije miokarda in podaljša trajanje refraktarnega obdobja večine srčnih tkiv. Poleg tega blokira natrijeve kanale (učinek razreda I) in zmanjša srčno prevodnost, ima nekonkurenčen učinek b-adrenergičnih receptorjev (učinek razreda II) in zavira počasne kalcijeve kanale (učinek razreda IV). Posebnost amiodarona je nizka aritmogenost, ki jo ločuje od večine drugih antiaritmičnih zdravil. Hkrati pa amiodaron povzroča različne ekstrakardične učinke, predvsem spremembe v ščitnični funkciji, ki jih opazimo pri 15-20% bolnikov [1]. Ko se pojavijo, se zdravnik vedno sooča s težko dilemo: ali je treba amiodaron preklicati ali pa lahko nadaljujete z zdravljenjem v ozadju nadomestne terapije z antitiroidnimi ali ščitničnimi hormoni? Veliko število domačih in tujih publikacij, posvečenih amiodaronu povzročene disfunkcije ščitnice, kaže na stalno zanimanje za ta problem [2-4].

Kakšni so mehanizmi za spreminjanje delovanja ščitnice z amiodaronom?

Molekula amiodarona je podobna strukturi s tiroksinom (T4) in vsebuje 37% joda (to pomeni, da približno 75 mg joda vsebuje 200 mg tablete). Ko se amiodaron presnovi v jetrih, se sprosti približno 10% joda. Tako, odvisno od odmerka zdravila (200-600 mg / dan), količina prostega joda, ki vstopa v telo, doseže 7,2-20 mg / dan in znatno presega dnevni vnos, ki ga priporoča Svetovna zdravstvena organizacija (0,15-0,3 mg / dan). Visoko jodno obremenitev povzroči zaščitno zatiranje nastajanja in sproščanja T4 in T3 (učinek Wolff-Chaikoff) v prvih dveh tednih po začetku zdravljenja z amiodaronom. Vendar pa na koncu ščitnična žleza "pobegne" od delovanja tega mehanizma, kar omogoča, da se izognemo razvoju hipotiroidizma. Koncentracija T4 je normalizirana ali celo povečana. Amiodaron tudi zavira vrsto 5'-monodeodinaze I in zavira konverzijo T4 v triiodotironin (T3) v perifernih tkivih, predvsem v ščitnico in jeter ter zmanjša očistek T4 in obratno T3. Posledično se serumske ravni prostega T4 in obratnega T3 povečajo, koncentracija T3 pa se zmanjša za 20-25%. Zaviralni učinek se med zdravljenjem z amiodaronom in nekaj mesecev po prekinitvi zdravljenja vztraja. Poleg tega amiodaron inhibira hipofizo 5'-deiodinazo tipa II, kar vodi do zmanjšanja vsebnosti T3 v hipofizi in zvišanja serumske koncentracije tiroid-stimulirajočega hormona (TSH) s pomočjo povratnega mehanizma [5]. Amiodaron blokira vnos ščitničnih hormonov iz plazme v tkiva, zlasti v jetra. To zmanjša intracelularno koncentracijo T4 in posledično tvorbo T3. Dezetilamidogaron - aktivni presnovek amiodarona - blokira interakcijo T3 z celičnimi receptorji. Poleg tega imajo lahko amiodaron in dezetilamidaron neposreden toksični učinek na folikularne celice ščitnice.

Spremembe ravni ščitničnih hormonov in TSH so opazili že v prvih dneh po dajanju amiodarona [6]. Zdravilo ne vpliva na vsebnost vezavnega tiroksina, ki veže globulin, zato se koncentracija skupnih in prostih ščitničnih hormonov spremeni enosmerno. V 10 dneh po začetku zdravljenja se znatno poveča raven TSH in obratno T3 (približno 2-krat) in malo kasneje - T4, koncentracija skupnega T3 pa se zmanjša. Pozneje (> 3 mesece) je koncentracija T4 približno 40% višja od začetne in je raven TSH normalizirana. Pri dolgotrajnem zdravljenju se koncentracije skupnega in prostega T3 zmanjšajo ali so na spodnji meji norme (tabela 1) [5]. Te motnje ne zahtevajo korekcije in diagnoza tiroidoksikoze, povzročene z amiodaronom, ne sme temeljiti samo na odkrivanju zvišanih ravni tiroksina [2].

Mehanizmi disfunkcije ščitnične žleze, ki jih povzroča amiodaron, vključujejo učinke joda, ki je del zdravila, pa tudi druge učinke amiodarona in njegovega metabolita (blokada preoblikovanja T4-T3 in očistek T4, zatiranje ščitničnih hormonov v tkivu, neposredni učinek na folikularne celice ščitnice žleze).

Preglednica 1. Spremembe ravni ščitničnega hormona med zdravljenjem z amiodaronom

Kako pogosto nadzirate delovanje ščitnice med zdravljenjem z amiodaronom?

Vsi bolniki pred začetkom zdravljenja z amiodaronom morajo določiti indikatorje delovanja ščitnice, protitelesa tiroidne peroksidaze in ultrazvočni pregled ščitnične žleze [1,2]. Nivo serumov TSH, prosti T4 in T3, je priporočljivo meriti znova po 3 mesecih. Pri bolnikih z eutireoidizmom se hormonske ravni v tem obdobju uporabljajo kot referenčne vrednosti za prihodnje primerjave. Kasneje je treba vsakih 6 mesecev spremljati serumsko koncentracijo TSH, medtem ko se druge ravni hormonov merijo samo v primerih, ko je vsebnost TSH nenormalna ali obstajajo klinični znaki ščitnične disfunkcije. Določitev titrov protiteles proti ščitnični žlezi v dinamiki ni potrebna, ker amiodaron ne povzroča avtoimunskih motenj ali jih povzroča zelo redko. Spremembe izhodiščnih sprememb v ščitničnem hormonu in TSH, pa tudi prisotnosti avtoprotiteles, med zdravljenjem z amiodaronom povečajo tveganje za ščitnično disfunkcijo [7,8]. Vendar pa znaten delež bolnikov s disfunkcijo ščitnične žleze, ki jo povzroča amiodaron, nimajo nikakršnih funkcionalnih ali strukturnih znakov poraza pred zdravljenjem s tem zdravilom. Trajanje zdravljenja z amiodaronom in kumulativni odmerek zdravila, očitno, niso napovedovalci razvoja ščitnične disfunkcije [9].

Opozoriti je treba, da v običajnih kliničnih praksi zdravniki pogosto ne upoštevajo priporočil za spremljanje delovanja ščitnice med zdravljenjem z amiodaronom. Na primer, po študiji, izvedeni na Novi Zelandiji, so kazalci delovanja ščitnice merili pri 61% bolnikov, ki so začeli zdravljenje z amiodaronom v bolnišnici, po 6 in 12 mesecih pa le pri 32% in 35% bolnikov, ki so nadaljevali z zdravljenjem [10]. Podobni podatki navajajo tudi ameriški avtorji [11]. V tej študiji je začetna frekvenca določanja indikatorjev delovanja ščitnice pred začetkom zdravljenja z amiodaronom v univerzitetni kliniki presegla 80%, vendar pa je bila dinamika spremljanje ustreznih kazalcev s priporočenimi presledki opravljena le pri 20% bolnikov.

Pred zdravljenjem z amiodaronom je treba določiti kazalnike delovanja ščitnice in protitelesa proti tiroperoksidazi in opraviti ultrazvočni pregled ščitnice. Med zdravljenjem je potrebno spremljati raven TSH vsakih 6 mesecev. Zvišanje ravni tiroksina z zdravljenjem z amiodaronom sam po sebi ni merilo za diagnozo tirotoksikoze.

Epidemiologija disfunkcije ščitnice med zdravljenjem z amiodaronom

Zdravljenje z amiodaronom je lahko zapleteno zaradi hipotiroidizma in tireotoksikoze. Podatki o pogostnosti disfunkcije ščitnice, ki jih povzroča amiodaron, se zelo razlikujejo (v povprečju 14-18%) [2]. Očitno je to posledica dejstva, da je to odvisno od geografske regije, prevalence pomanjkanja joda v populaciji in značilnosti vzorca bolnikov (starost in spol bolnikov, prisotnost bolezni ščitnice) in drugi dejavniki. Na primer, pogostost hipotiroidizma, ki jo je povzročil amiodaron, je znašala od 6% v državah z nizkim vnosom joda na 16% z zadostnim vnosom joda [5]. Tveganje za njegov razvoj je bilo pri starejših ljudeh in ženskah višje, kar je verjetno odraz večje incidence bolezni ščitnice pri teh vzorcih bolnikov. Na primer, pri ženskah s ščitničnimi avtoantenimi boleznimi je bilo tveganje za nastanek hipotiroidizma z amiodaronom 13-krat večje kot pri moških brez antiteroidnih protiteles. Hipotireoidizem se ponavadi razvije na začetku zdravljenja z amiodaronom in se redko pojavlja več kot 18 mesecev po začetku zdravljenja.

Pogostnost tiroidoksikoze, povzročene z amiodaronom, je 2-12% [5]. Tirotoksikoza se lahko razvije kadarkoli po začetku zdravljenja, pa tudi po prekinitvi zdravljenja z antiaritmiki. Za razliko od hipotiroidizma je pogostejša pri pomanjkanju joda v populaciji (na primer v Srednji Evropi) in manj pogosto z ustreznim vnosom joda (na primer v Združenih državah in Združenem kraljestvu). Po anketah ameriških in evropskih endokrinologov v strukturi disfunkcije ščitnice v Severni Ameriki prevladuje hipotiroidizem (66% primerov) in v Evropi - tirotoksikoza (75%) [13]. Vendar se je v dovolj veliki študiji na Nizozemskem pojavnost tirotoksikoze in hipotiroidizma v povprečju 3,3 let po začetku zdravljenja z amiodaronom pri 303 bolnikih razlikovala ne toliko in je znašala 8% in 6%, respectively [14].

V ruski študiji je 133 bolnikov, starih 60 let v povprečju, ki so dobivali amiodaron od 1 do več kot 13 let, imeli subklinično stopnjo hipotiroidizma 18% (očitno le 1,5%) in tirotoksikozo 15,8% [15]. Pri bolnikih z začetno sočasno patologijo ščitnice je bila pogostost okvar njegove funkcije v ozadju jemanja amiodarona približno 2-krat višja kot pri bolnikih brez bolezni ščitnice. Hkrati pa je bila v drugi študiji pri 66 bolnikih, ki so dobivali amiodaron več kot eno leto, pogostnost hipotiroidizma primerljiva s tistim v prejšnji študiji (19,2%), vendar se je tirotoksikoza razvila precej redkeje (5,8%) [7]. Napovedovalci tirotoksikoze so bili mlajši in moški.

Kljub variabilnosti epidemioloških podatkov je očitno, da so pri zdravljenju z amiodaronom, hipotiroidizmom (v prvih 3-12 mesecih) in tirotoksikozo (kadarkoli, pa tudi po prekinitvi zdravljenja) relativno pogosti. Verjetnost disfunkcije se močno poveča, če je na začetku poškodovana, zato je treba v takih primerih posebej skrbno nadzorovati simptome disfunkcije ščitnice.

Amiodaron hipotiroidizem

Kot je navedeno zgoraj, vnos joda, vsebovanega v amiodaronu, povzroči zatiranje nastanka ščitničnih hormonov (učinek Wolff-Chaikoff). Če ščitnična žleza "ne pobegne" od delovanja tega mehanizma, se hipotiroidizem razvije. Presežek joda lahko povzroči manifestacijo bolezni ščitnice, kot je avtoimunski tiroiditis, kot pri znatnem deležu bolnikov s hipotiroidizmom, ki ga inducira amiodaron, odkrijejo se antihyroidična protitelesa [12]. V takih primerih hipofunkcija ščitnice ponavadi traja po odpravi amiodarona.

Klinične manifestacije hipotiroidizma pri zdravljenju z amiodaronom so značilne za to stanje in vključujejo utrujenost, letargijo, hladno intoleranco in suho kožo, vendar je goiter redek. Pogostost goiter pri bolnikih s hipotiroidizmom je okoli 20%, v odsotnosti pomanjkanja joda v regiji, vendar se v večini primerov določi pred zdravljenjem z amiodaronom [16].

Pri večini bolnikov, ki prejemajo amiodaron, simptomi hipotiroidizma niso prisotni. Diagnoza se opravi na podlagi povečanja serumskih vrednosti TSH. Z očitnim hipotiroidizmom se zmanjšajo ravni celokupnega in prostega T4. Stopnja T3 se ne sme uporabljati v diagnostične namene, saj jo je mogoče zmanjšati pri bolnikih z eutireoidizmom zaradi zaviranja konverzije T4 v T3 z delovanjem amiodarona.

Thyrotoksikoza, ki jo povzroča amiodaron

Obstajajo dve varianti tiroidoksikoze, ki jih povzroča amiodaron, ki se razlikujejo po svojih razvojnih mehanizmih in pristopih zdravljenja [1, 2, 8, 17]. Tirotoksikoza tipa 1 se razvije pri bolnikih s ščitnično boleznijo, vključno z nodularnim gobcem ali subklinično različico difuznega toksičnega gola. Razlog za to se šteje za vnos joda, ki je del amiodarona in spodbuja sintezo ščitničnih hormonov. Mehanizem razvoja te variante tirotoksikoze je pri bolnikih z endemičnim govejem enak kot pri hipertiroidizmu pri nadomestitvi joda. V zvezi s tem je tipotoksikoza tipa 1 pogostejša v geografskih regijah s pomanjkanjem joda v tleh in vodi. Tirotoksikoza tipa 2 se razvije pri bolnikih, ki nimajo bolezni ščitnice in so povezani z neposrednim toksičnim učinkom amiodarona, kar povzroči subakutni destruktivni tiroiditis in sproščanje sintetiziranih ščitničnih hormonov v krvni obtok. Obstaja tudi mešana tirotoksikoza, ki združuje značilnosti obeh variant. V zadnjih letih so nekateri avtorji opazili povečanje pogostnosti tirotoksikoze tipa 2, ki je danes verjetno glavna varianta tiroidne hiperfunkcije z uporabo amiodarona [18]. Te spremembe so morda posledica bolj temeljite izbire kandidatov za zdravljenje odvisnosti od drog [18].

Klasične simptome tirotoksikoze (gube, znojenja, ročnega tremorja, izgube teže) s hiperfunkcijo ščitnične žleze, ki jo povzroči amiodaron, se lahko rahlo ali ne izražajo [2], medtem ko klinične slike pridejo v ospredje kardiovaskularnih motenj, vključno s palpitacijami, prekinitvami, kratkim dihanjem pri naporu. Možni pojavi tirotoksikoze pri zdravljenju z amiodaronom vključujejo ponavljajoče motnje srčnega ritma, kot je atrijska fibrilacija, razvoj ventrikularne tahikardije, povečana angina ali srčno popuščanje [19]. V takih primerih je treba vedno določiti indikatorje delovanja ščitnice. Tirotoksikoza lahko povzroči povečanje stopnje uničenja faktorjev koagulacije krvi, ki so odvisni od vitamina K, zato je treba z njo povedati nerazložljivo povečanje občutljivosti na varfarin pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, ki prejemajo peroralni antikoagulant v kombinaciji z amiodaronom [1]. Diagnoza tirotoksikoze se ugotavlja na podlagi zvišanja ravni prostega T4 in zmanjšanja koncentracije TSH. Vsebina T3 ni zelo informativna, saj je lahko normalna.

Da bi izbrali pravo taktiko zdravljenja, je treba razlikovati tirotoksikozo tipa 1 in tipa 2 [2]. Kot je bilo že omenjeno, je začetno stanje ščitnice pomembno predvsem na prisotnost nodularnega gobca, ki jo lahko odkrije z ultrazvokom. Pri difuznih strupenih protitelescih proti goiterju TSH receptorju je mogoče odkriti. V barvnem Dopplerju pri bolnikih s tirotoksikozo tipa 1 je pretok krvi v ščitnici normalen ali povišan, pri tirotoksikozi tipa 2 pa odsoten ali zmanjšan.

Nekateri avtorji predlagajo uporabo za diferencialno diagnozo ravni interleukina-6, ki je označevalec za uničenje ščitnice. Vsebina tega mediatorja se je močno zvišala s tirotoksikozo tipa 2 in se pri tirotoksikozi tipa I ni nekoliko spremenila ali se je nekoliko povečala [20]. Vendar nekatere študije niso potrdile diagnostične vrednosti tega kazalnika. Poleg tega se lahko raven interleukina-6 poveča s sočasnimi boleznimi, kot je srčno popuščanje. Predlagano je bilo, da se koncentracija interlevkina-6 določi v dinamiki pri bolnikih s tirotoksikozo tipa 2 in visoki stopnji tega mediatorja (na primer med odpravo patogenetske terapije) [21].

Scintigrafija s 131 I, 99 m Tc ali 99 m Tc-MIBI se uporablja tudi za diferencialno diagnozo dveh tipov tirotoksikoze, ki jih povzroča amiodaron. Tyrotoksikoza tipa 1 je značilna normalno ali povišano kopičenje radioaktivnega zdravila, medtem ko se s tirotoksikozo tipa 2 znatno zmanjša zaradi uničenja ščitničnega tkiva. Vendar nekateri raziskovalci niso potrdili koristi scintigrafije s 131I pri diferencialni diagnozi dveh vrst tirotoksikoze pri zdravljenju z amiodaronom [22].

Pojav tiroidoksikoze pri zdravljenju z amiodaronom je lahko ponovitev aritmij, zvišanje angine pektoris ali srčno popuščanje. Diagnoza se opravi na podlagi zmanjšanja ravni TSH in povečanja koncentracije T4. Diferencialna diagnoza hipertiroidizem 1 (jod povzroča) in 2 (citotoksični učinek amiodarona) vrste predstavljajo prisotnosti zgodovine bolezni ščitnice, rezultati z barvnim ultrazvoka Doppler in ščitnice scintigrafijo, raven IL-6.

Zdravljenje disfunkcije ščitnice, ki jo povzroča amiodaron

Hipotiroidizem. Prenehanje amiodarona v mnogih primerih vodi do obnove funkcije ščitnice v 2-4 mesecih [23], čeprav ob navzočnosti avtoprotitelov navadno traja hipotiroidizem. Obnovitev eutireoidizma je mogoče pospešiti s kratkoročno uporabo kalijevega preklorata, vključno z nadaljevanjem zdravljenja z amiodaronom [24,25]. Zdravilo kompetitivno blokira pretok joda v ščitnico in s tem tudi njegov zaviralni učinek na sintezo ščitničnih hormonov. Večina avtorjev ne priporoča zdravljenja s kalijevim perkloratom glede na visoko tveganje ponovitve hipotiroidizma po njegovem umiku, pa tudi možnost resnih neželenih učinkov, vključno z aplastično anemijo in nefrotskim sindromom [1.23]

Pri bolnikih z očitnim hipotiroidizmom priporočamo nadomestno zdravljenje z levotiroksinom. Začne se z najmanjšim odmerkom 12,5-25 μg / dan, ki se postopoma zviša vsakih 4-6 tednov pod nadzorom TSH in EKG ali dnevnega spremljanja EKG [2]. Merila za učinkovitost substitucijskega zdravljenja - zmanjšanje simptomov (če obstaja) in normalizacija ravni TSH. Pri subkliničnem hipotiroidizmu je takojšnje zdravljenje z levothyroxinom upravičeno ob prisotnosti antidiroidnih protiteles, saj je v takšnih primerih velika verjetnost razvoja očitne hipofunkcije ščitnice [23]. Če ni avtoprotiteles, se odločitev o nadomestnem zdravljenju posreduje posamično. Priporočljivo je stalno spremljanje delovanja ščitnice (vsake 3 mesece). Kot je bilo že navedeno, se serumska koncentracija T4 ponavadi poveča z zdravljenjem z amiodaronom. Zato njegovo zmanjšanje na spodnjo mejo norme v kombinaciji s povečanjem koncentracije TSH lahko kaže na potrebo po nadomestnem zdravljenju [23].

Thyrotoksikoza. Tirotoksikoza, ki jo povzroča amiodaron, je nevarno stanje, ki je povezano z večjo smrtnostjo, zlasti pri starejših bolnikih z okvarjenim delovanjem levega prekata [26]. V zvezi s tem je treba čim prej obnoviti in ohraniti eutireoidizem. Če ni mogoče ugotoviti vrste tirotoksikoze, je treba istočasno ukrepati na različnih mehanizmih ščitnične škode, zlasti pri hudi tirotoksikozi, čeprav kombinirano terapijo spremlja povečanje pogostnosti neželenih učinkov. Pri blagi tirotoksikozi, še posebej pri tipu 2, je možna spontana obnova funkcije ščitnice po odpravi amiodarona. Vendar pa je s tirotoksikozo tipa 1 verjetnost odziva na odpravo amiodarona nizka.

Za zatiranje sinteze ščitničnih hormonov pri bolnikih s tirotoksikozo tipa 1 se antidiroidične učinkovine uporabljajo v velikih odmerkih (metimazol 40-80 mg ali propiltio-uracil 400-800 mg) [2]. Eutireoid je ponavadi obnovljen v 6-12 tednih. Po laboratorijskem nadomestilu tireotoksikoze se odmerek tireostatike zmanjša. V Evropi se za zdravljenje tirotoksikoze tipa 1 pogosto uporablja kalijev perklorat, ki blokira vnos joda v odmerku ščitnice in izboljša odziv na zdravljenje s tionamidom. Zdravilo je predpisano za relativno kratko obdobje (2-6 tednov) v odmerkih, ki ne presegajo 1 g / dan, da se zmanjša tveganje za resne neželene učinke [27].

Pri tirotoksikozi tipa 2 (zdravilni destruktivni tiroiditis) se uporabljajo kortikosteroidi. Prednizolon je predpisan v odmerku 40 mg / dan, ki se začne zmanjševati po 2-4 tednih, odvisno od kliničnega odziva. Trajanje zdravljenja je običajno 3 mesece. Pogostost bolnikov se že v prvem tednu po začetku zdravljenja s kortikosteroidi pogosto izboljša [28]. Thionamidi s tirotoksikozo tipa 2 niso učinkoviti. Na primer, v retrospektivni študiji so pri 85% bolnikov, ki so prejemali tirostatiko, po 6 tednih vztrajali znaki hiperfunkcije ščitnice in samo 24% bolnikov, pri katerih je bil predpisan prednizon [29]. Zdravljenje tionamidami upravičena pri bolnikih z tipa 2 hipertiroidizmom odziva na kortikosteroidno zdravljenje (verjetnostne pomešamo obliko bolezni), kot tudi pri bolnikih, ki nimajo diagnostični preizkus pozvolyaet razlikovati dve vrsti hipertiroidizma [8]. V zadnjem primeru je predpisana kombinacija tionamida in prednizona in po dveh tednih se določi raven prostega T3. Če se zmanjša za 50% (uničujoči tiroiditis), potem lahko prekličete tiroostatično in še vedno jemljete prednizolon. Z znižanjem ravni prostega T3 za manj kot 50% (povečana sinteza ščitničnih hormonov), se nadaljuje tireostatična terapija in prednizon se prekliče [2].

Z neučinkovitostjo kombinirane terapije z zdravili se izvaja subtotalna resekcija ščitnične žleze ali tiroidektomije [2]. Čeprav je kirurško zdravljenje povezano z visoko incidenco zapletov, vključno s smrtjo, je zamuda pri kirurškem posegu lahko povezana s še večjim tveganjem [28]. Retrospektivna raziskava izvedena na kliniki Mayo (ZDA) [30], indikacij za kirurško zdravljenje pri 34 bolnikih z hipertiroidizma z amiodarona povzročajo, so neučinkoviti terapija (približno tretjini primerov), je treba še naprej prejemali amiodaron, dekompenzirano srčno popuščanje, resne simptome hipertiroidizem in bolezni srca, ki zahtevajo takojšnjo obnovo funkcije ščitnice. Pri 80% bolnikov so zdravljenje z amiodaronom po operaciji nadaljevali. Kirurško zdravljenje je upravičeno tudi zaradi kombinacije tiroidoksikoze, povezane z amiodaronom, z nodularnim toksičnim golomom [2]. Tiroidektomijo se prednostno izvede pod lokalno anestezijo [31].

Na območjih z mejno pomanjkanjem joda so bolniki z difuznim ali nodularnim gobcem, ki imajo normalno ali povečano absorpcijo radioizotopa, brez učinka konzervativne terapije, navedli zdravljenje z radioaktivnim jodom [2]. Pri tirotoksikozi tipa 2 ta metoda zdravljenja ni učinkovita [8].

Plazemasterezo lahko uporabite za odstranjevanje ščitničnih hormonov iz obtoka, vendar je učinek tega zdravljenja običajno prehoden. Uporaba plazmefereze ovirajo tudi visoki stroški in nizka razpoložljivost [17]. Učinkovitost litija pri tiroidoksikozi, ki jo povzroča amiodaron, ni dokazano [17].

Pri hipotiroidizmu, ki ga povzroča amiodaron, je indicirano nadomestno zdravljenje s ščitničnim hormonom. Taktika zdravljenja amiotarona povezane tirotoksikoze je odvisna od vrste poškodbe ščitnice. Pri tirotoksikozi tipa 1 so predpisane tireostatike in s tirotoksikozo tipa 2, kortikosteroidi. Če ni mogoče ugotoviti vrste tirotoksikoze, je kombinirano zdravljenje upravičeno. Z neučinkovitostjo zdravljenja z zdravili se lahko izvede operacija.

Izvirni amiodaron ali generiki

V zadnjih letih je pozornost raziskovalcev pritegnila možne posledice zamenjave prvotnega Cordarona z generiki amiodarona. M. Tsadok et al. [32] v retrospektivni študiji so proučevali incidenco ščitnične disfunkcije pri 2804 in 6278 bolnikih s atrijsko fibrilacijo, ki so prejeli prvotni amiodaron in generično antiaritmično zdravilo. Srednji odmerek amiodarona v obeh skupinah je bil 200 mg / dan. Pogostost razvoja ščitnične disfunkcije se med skupinami ni bistveno razlikovala (razmerje kvota 0,97, 95% interval zaupanja 0,87-1,08). Kljub temu, da rezultati nekaterih kliničnih študijah in poročilih primerov kažejo, da lahko zamenjava originalnega zdravila za generična zdravila pripelje do izrazite spremembe v ravni aktivne snovi in ​​/ ali njenih metabolitov v kliničnih posledic krvi in ​​hudih (ponovitve aritmije, se aritmični efekt in celo smrt) [33]. Največja nevarnost je pogosta sprememba generikov amiodarona, ki se lahko znatno razlikujejo v farmakokinetičnih lastnostih. J.Reiffel in P.Kowey [34] so raziskali 64 vodilnih ameriških aritmologov, ki so bili pozvani, naj poročajo, ali so opazovali ponovitve aritmij pri zamenjavi prvotnih antiaritmičnih zdravil s generiki. Približno polovica jih je imela epizod aritmije (vključno z ventrikularno fibrilacijo, prekatno tahikardijo, atrijsko fibrilacijo in tahikardijo predsernuyu), ki so bile zagotovo ali verjetno povezani z zamenjavo originalnega zdravila. Skupno je bilo poročanih 54 recidivov aritmij, od tega 32 primerov nadomestitve Cordarona z generičnim amiodaronom. Trije bolniki so umrli. V nekaterih primerih je bila povezava med ponovitvijo aritmij in zamenjavo antiaritmičnih zdravil potrjena z ponavljajočo se provokacijo ali analizo serumskih koncentracij zdravil v plazmi. Tako je približno polovica anketirancev imela težave s spremembo antiaritmičnega zdravila in v vseh teh primerih je bila prvotna zdravila nadomeščena z njegovo kopijo. Po J.Reiffel [35], nadomestiti antiaritmiki ne bi smelo biti pri bolnikih z življenjsko nevarne aritmije, aritmije, ki lahko povzročijo izgubo zavesti, in v primerih, ko lahko povečane koncentracije zdravila v krvi vodi do aritmični delovanja.

Ali naj se amiodaron prekine za disfunkcijo ščitnice?

V primeru razvoja ščitnične disfunkcije je zaželeno preklicati amiodaron, ki lahko v nekaterih primerih vodi do obnove eutiroze. Vendar je odprava amiodarona v vseh primerih mogoča in daleč ni utemeljena [28]. Prvič, amiodaron je pogosto edino zdravilo, ki lahko nadzoruje aritmijo. Drugič, amiodaron ima dolgo razpolovno dobo, zato lahko njegovi učinki trajajo več mesecev. Zato odprave zdravila morda ne vodijo do izboljšanja delovanja ščitnice in povzročijo recidiva aritmije. Tretjič, amiodaron lahko deluje kot antagonist T3 na srčni ravni in blokira pretvorbo T4 v T3, zato lahko prekinitev zdravljenja povzroči povečanje srčnih manifestacij tirotoksikoze. Poleg tega je precej težko napovedati posledice imenovanja nove antiaritmične droge bolniku s tirotoksikozo, katere tkiva, vključno z miokardijem, so nasičene z amiodaronom. V zvezi s tem je pri bolnikih z resnimi aritmijami, zlasti smrtno nevarnimi, varnejše, da se amiodaron ne odzove, temveč nadaljujemo z zdravljenjem s to zdravilno ucinkovino pri zdravljenju disfunkcije ščitnice. Priporočila ameriške združbe za ščitnico in ameriškega združenja kliničnih endokrinologov 2011 [28] so pokazala, da je treba odločitev o nadaljevanju zdravljenja z amiodaronom v primeru tirotoksikoze opraviti posamično po posvetovanju s kardiologom. Ruski strokovnjaki, ki so že več let preučevali problem motnje delovanja tiroidne žleze, ki jo je povzročil amiodaron, prav tako menijo, da je primerno nadomestiti tireotoksikozo ali nadomestno terapijo za hipotiroidizem, medtem ko je še naprej prejemalo amiodaron, če je bilo predpisano za primarno ali sekundarno preprečevanje fatalnih ventrikularnih aritmij ali če je preklicano zdravilo je nemogoče iz drugih razlogov (vse oblike aritmij, ki se pojavijo s hudimi kliničnimi simptomi, ki jih ni mogoče odpraviti z uporabo antiaritmičnega zdravljenja (2). Kot je bilo že navedeno, v hudih primerih, če morate hitro obnoviti delovanje ščitnice in neučinkovitost zdravljenja z zdravili, lahko opravite tiroidektomijo.

Razvoj hipotiroidizma ne spremlja poslabšanje antiaritmične učinkovitosti amiodarona in ni indikacija za njegovo odpoved in nadomestno zdravljenje z levothyroxinom ne vodi k ponovitvi motenj srčnega ritma [36]. Nekaj ​​majhnih študij je pokazalo možnost učinkovitega zdravljenja tireotoksikoze ob nadaljnjem prejemu amiodarona. Na primer, S.E. Serdyuk et al. [7] zdravljenje s to zdravilo ni prekinilo pri 87% bolnikov s tirotoksikozo, ki jo je povzrocil amiodaron. Pri teh bolnikih je okrevanje eutireoidizma spremljalo povečanje antiaritmične učinkovitosti amiodarona. F.Osman et al. [37] ugotavljamo primerljivo učinkovitost zdravljenja tireotoksikoze, ki jo povzroča amiodaron, pri bolnikih, ki so s tem zdravilom nadaljevali in ukinili antiaritmično zdravljenje. Po mnenju S.Eskes et al. [38], je bilo eutireoizem dosežen pri vseh 36 bolnikih s tirotoksikozo tipa 2, ki so bili podvrženi patogenetski terapiji z amiodaronom. F.Bogazzi et al. [39] v pilotni študiji je pokazala, da lahko nadaljnje dajanje amiodarona zavre obnovo eutiroze pri bolnikih s tirotoksikozo tipa 2, čeprav je treba to dejstvo potrditi v dodatnih študijah.

Nadomestilo tirotoksikoze ali nadomestne terapije za hipotiroidizem je mogoče izvajati ob kontinuiranem dajanju amiodarona, če je bilo predpisano za primarno ali sekundarno preprečevanje fatalnih ventrikularnih aritmij ali če zdravila iz drugih razlogov ni mogoče odpovedati.

Amiotaronska indukcija tirotoksikoze

Amiotaronska tirotoksikoza (AmIT) se lahko razvije takoj po začetku zdravljenja z amiodaronom ali po dolgih letih njenega dajanja. V povprečju se ta patologija razvije tri leta po začetku zdravljenja. Ta pojav pri pojavu bolezni je lahko posledica izrazitega odlaganja amiodarona in njegovih metabolitov v telesnih tkivih in njihovega počasnega vstopa v krvni obtok, ki določa tudi dolgotrajni preostali učinek tudi po prekinitvi zdravljenja. Relativna incidenca te patologije pri moških in ženskah je 3: 1.

V klinični praksi obstajata dve vrsti amiotarona povzročene tirotoksikoze. AmIT-1 se ponavadi pojavlja pri bolnikih s latentno ali prejšnjo disfunkcijo ščitnice, kot je nodularni gobec, Gravesova bolezen in je bolj značilen za območja, ki so endemična za pomanjkanje joda. V tem primeru se ščitnična žleza ne more prilagoditi povečanemu vnosu joda v telo, po možnosti zaradi prisotnosti avtonomno delujočih nodul v velikem številu razburljivega joda. Posledica te anomalije je prekomerna joda povzročena sinteza in sproščanje hormonov (pojav Jod-Basedow). AmIT-2 se razvije v nespremenjeni ščitnici zaradi destruktivnega tiroiditisa, kar vodi k sproščanju predoblikovanih hormonov iz folikularnih celic ščitnice. Histološko je za ta proces značilno povečanje folikularnih celic v volumnu, vakuoliziranje njihove citoplazme in fibroze žleznega tkiva.

Nekateri bolniki lahko doživijo tudi pogoje, za katere je značilen presežek joda in destruktivni proces v tkivu ščitnice, ki zahteva izolacijo mešane oblike amiotarona povzročene tirotoksikoze.


Klinika za amiotaronsko povzročeno tirotoksikozo

Klinične manifestacije tiroidoksikoze, povzročene z amiodaronom, so zelo spremenljive in so odvisne tako od odmerka amiodarona, kot tudi od spremljajoče patologije in kompenzacijskih sposobnosti organizma.

Pri večini bolnikov se tiotoksikoza, ki jo povzroča amiodaron, kaže s klasičnimi simptomi tirotoksikoze:

  • izguba teže brez očitnega razloga;
  • tahikardija, povečano znojenje;
  • mišična oslabelost;
  • šibkost brez očitnega razloga;
  • čustvena labilnost;
  • driska;
  • oligomenoreja.

Hkrati pa patologija s strani vidnega organa, razen kombinacije tiroidoksikoze, povzročene z amiodaronom in Gravesove bolezni, ni značilna za to bolezen. V nekaterih primerih se lahko zaradi protidadrenergičnih lastnosti amiodarona in poslabšanja preoblikovanja T4 v T3 klasični simptomi izravnajo ali pa so odsotni.

Diferencialna diagnostika AmIT-1 in AmIT-2 predstavlja nekatere težave, saj se v obeh variantah zvišajo ravni prostega T4, zmanjšajo se nivoji TSH in koncentracije seruma T3 so normalne ali povečane. Zaradi podobnosti hormonske slike je treba uporabiti naslednja diagnostična merila:

  • Antitiroidna protitelesa so pogostejša pri Amit-1 kot pri Amit-2;
  • se vsebnost IL-6 v serumu zmanjša z Amit-1 in znatno poveča z amit-2 (vendar pa se zvišuje tudi IL-6 z različnimi ne-ščitničnimi boleznimi vnetne narave, kar bistveno omejuje specifičnost njegove določitve).

Pri uporabi barvne doplerjeve sonografije z AmIT-1 se zazna znatno povečanje krvnega pretoka v ščitnici zaradi vaskularizacije, medtem ko se pri AmIT-2 zmanjša zaradi destruktivnega tiroiditisa (preglednica 4).

Tabela 4.
Razlike med amit-1 in amit-2


Zdravljenje amiotarona povzročene tirotoksikoze

Prva izbira terapije za amiotaronsko povzročeno tirotoksikozo vključuje oceno potrebe po nadaljnjem prejemu amiodarona, odvisno od stanja bolnikovega kardiovaskularnega sistema, možnosti uporabe alternativnih režimov zdravljenja in vrste amiotarona povzročene tirotoksikoze. Nadaljevanje dajanja amiodarona ne spremeni osnovnega pristopa k zdravljenju tireotoksikoze, vendar zmanjšuje možnosti za njen uspešen izid. Upoštevati je treba dejstvo, da tudi zaradi prekinitve uporabe amiodarona tirotoksikoza traja do 8 mesecev zaradi dolge razpolovne dobe.

Trenutno ni randomiziranih nadzorovanih preskušanj, ki opisujejo pozitivni učinek prekinitve amiodarona pri bolnikih s tiodoksikozo, ki jih povzroča amiodaron. Absolutne kontraindikacije za nadaljnjo uporabo amiodarona so njena neučinkovitost pri zdravljenju aritmij ali prisotnosti toksičnih lezij drugih organov. Po drugi strani pa lahko odprava amiodaronske terapije poslabša simptome tirotoksikoze zaradi aktivacije predhodno blokiranih β-adrenoreceptorjev in preoblikovanja T4 v T3.

Amit-1. Pri zdravljenju z AmIT-1 se uporabljajo tiostatiki, kot so metimazol, propiluracil in kalijev perklorat. Cilj zdravljenja je preprečiti nadaljnjo organizacijo joda, da bi zmanjšali sintezo ščitničnih hormonov, ki se doseže z uporabo zdravil iz skupine tionamidov. Ker je žleza žleza, zasićena z jodom, bolj odporna proti tionamidom, je treba uporabljati višje odmerke metimazola (40-80 mg / dan) ali propilulacila (600-800 mg / dan). Pomembno je tudi zmanjšati vnos joda v ščitnico in izčrpati njegove intratireoidne rezerve. Slednji učinek je mogoče doseči z uporabo kalijevega perklorata (600-1000 mg / dan). Hkratna uporaba zdravil iz skupine tionamidov in kalijevega perklorata vodi do hitrejšega prehoda bolnika na status eutiroze v primerjavi z zdravljenjem s tionamidi. Vendar pa je uporaba kalijevega perklorata omejena z njenim strupenim učinkom na telo, ki se kaže v razvoju agranulocitoze, aplastične anemije, nefrotičnega sindroma. Bolniki, ki jemljejo tionamide in kalijev perklorat, potrebujejo stalno hematološko spremljanje.

Amit-2. Pri zdravljenju AmIT-2 se uporabljajo dovolj dolgi programi zdravljenja z glukokortikoidi. Poleg membranskih stabilizirajočih in protivnetnih učinkov glukokortikoidi zmanjšajo pretvorbo T4 v T3 z zaviranjem aktivnosti tipa 5'-deodinaze tipa 1.

Odvisno od bolnikovega stanja se lahko steroidi uporabljajo v različnih odmerkih (15-80 mg / dan prednizolona ali 3-6 mg / dan deksametazona) 7 do 12 tednov.

AmIT-1 + 2. Za podskupino bolnikov z nespecifično diagnozo ali z mešano obliko amiotarona povzročene tirotoksikoze se uporablja kombinacija tireostatikov in glukokortikosteroidov. Izboljšanje stanja v 1-2 tednih po predpisovanju zdravila kaže AmIT-2. V tem primeru je potrebno prekiniti nadaljnje dajanje tirostatikov in nadaljevati potek zdravljenja z glukokortikoidi s postopnim zmanjševanjem vzdrževalnega odmerka. Če odziva na kombinirano zdravljenje po 2 tednih ni potrebno, je treba nadaljevati z uporabo zdravil 1-2 meseca, dokler se delovanje ščitnice ne izboljša.

Skupna ali subtotna tiroidektomija je razumna meritev zdravljenja amiotarona povzročene tirotoksikoze pri bolnikih, ki so odporni na zdravljenje. Tiroidektomija je indicirana tudi za bolnike, ki potrebujejo terapijo z amiodaronom, vendar se ne odzovejo na zdravljenje ali neposredno olajšanje toksičnega stanja (tiheroidne nevihte) ali pri bolnikih z aritmijami, ki jih ni mogoče zdraviti. Naključno stanje hipotiroidizma se zdravi z zamenjavo hormonov.

________________
Bereš temo:
Amiodarone povzročene motnje ščitnice (Goncharik T. A., Litovchenko A. A. Belorusska državna medicinska univerza, Medicinska panorama številka 9, oktober 2009)

Druge oblike tirotoksikoze (E05.8)

Različica: Priročnik o boleznih MedElement

Splošne informacije

Kratek opis

Razvrstitev

Etologija in patogeneza


Etologija

Amiodaron vsebuje veliko količino joda (39 mas.%); ena tableta (200 mg) zdravila vsebuje 74 mg joda, katerega metabolizem sprosti približno 7 mg joda na dan. Ko prejmete amiodaron, se dnevno dovaja 7-21 g joda na telo (fiziološka potreba po jodu je približno 200 μg).
Amiodaron se v velikih količinah kopiči v maščobnem tkivu in jetrih. Razpolovni čas zdravila je v povprečju 53 dni ali več, zato se tiodetrija, ki jo inducira amiodaron, lahko pojavi kmalu po prekinitvi zdravljenja.
Kot zdravljenje življenjsko nevarnih ventrikularnih aritmij je bil amiodaron odobren za uporabo leta 1985. Amiodaron je tudi učinkovit pri zdravljenju paroksizmične supraventrikularne tahikardije, atrijske fibrilacije in atrijskega flutterja. Uporaba zdravila zmanjšuje tveganje kardiovaskularne smrtnosti in poveča preživetje bolnikov s srčnim popuščanjem.

Patogeneza

Patogeneza tiroidoksikoze, povezane s amiodaronom (TA), je kompleksna in ni popolnoma razumljena. Bolezen se pojavi pri posameznikih z izvirno patologijo ščitnice (žleze žleze) in brez nje.
V študijah, opravljenih na območjih z zmerno pomanjkanjem joda, je bilo pri bolnikih s TA doseženo razpršeno goiter v 29% primerov, nodularni goiter je bil 38%, v preostalih 33% ščitnice pa brez patoloških sprememb.
Opozoriti je treba, da humoralna avtoimunost igra majhno vlogo pri razvoju TA.

1. Tirotoksikoza tipa 1, povezana z amiodaronom (tip 1 TA), se razvija predvsem pri osebah z začetno patologijo v ščitnici, vključno z nodularnim gobcem, avtonomijo ali subklinično različico difuznega toksičnega gola.
Tip 1 TA je podoben pojavu tirotoksikoze, povzročene z jodom, ki se pojavlja pri bolnikih z endemičnim gobcem z dolgotrajnim vnosom joda. Pogostost pojava TA tip 1 na področjih pomanjkanja joda je znatno višja od drugih oblik TA. Jod, sproščen iz zdravila, vodi k povečanju sinteze ščitničnih hormonov v obstoječih avtonomnih conah v žlezi.


TA mešani tip - oblika tirotoksikoze, ki združuje značilnosti tipov TA I in TA 2. Takšna diagnoza je praviloma retrospektivno, med pregledom postoperativnega materiala ščitničnega tkiva ali na podlagi klinične slike bolezni (resnosti tireotoksikoze, pomanjkanja učinka tirostatičnega vnosa).

Epidemiologija

Dejavniki in skupine tveganja

Klinična slika

Simptomi, tok


Poslabšanje obstoječih aritmij pri bolnikih, ki jemljejo amiodaron, je indikacija za pregled funkcionalnega stanja ščitnice.

Diagnostika

Laboratorijska diagnoza

Diferencialna diagnoza


Za zdravnika je pomembno razlikovati obe obliki amiotarona povzročene tirotoksikoze (AmIT), da bi izbrali pravilno upravljanje taktike za bolnike.


AmIT tip I
Razvija se v ozadju obstoječih ali prejšnjih bolezni ščitnice. Značilen:
- spremembe ravni ščitničnega hormona, TSH;
- določitev povečanega titra protiteles proti ščitničnemu žlezi (v primerih, ko se pojavijo razpršeni toksični gobec);
- normalen ali večji vnos radioaktivnega joda;
- Pri Dopplerjevem ultrazvoku se odkrijejo znaki komorbidnosti: nodularni gobec ali difuzni toksični gobec z normalnim ali povečanim pretokom krvi.


Amit tip 2
Razvija se na ozadju nedotaknjene žleze. Glavna klinična značilnost te oblike je resnost tirotoksikoze, vključno z razvojem bolečih oblik, ki so klinično podobne subakutnemu tiroiditisu.
V študiji z radioaktivnim jodom se zmanjša kopičenje zdravila v žlezi.
V biopsiji ščitnice, ki jo dobimo s finim igličnim biopsijo ali po operaciji, se odkrije veliko koloidov, infiltracija z makrofagi, uničenje tirocitov.
Ultrasonografija z Dopplerjem pogosto primanjkuje ali zmanjša pretok krvi v ščitnici.
Raven protiteles proti TPO, TG, TSH receptorju ne presega normalne vrednosti.

Poleg teh dveh oblik v praksi zdravnika lahko pride do mešanih različic poteka tega zapletanja z lastnostmi AmIT tipov 1 in 2.

Zapleti

Če želite opraviti zdravljenje, preverite svoje zdravje v tujini: Koreja, Turčija, Izrael, Nemčija, Španija, ZDA, Kitajska in druge države

Izberite tujo kliniko

Brezplačna posvetovanja o zdravljenju v tujini! Pustite zahtevo spodaj

Zdravljenje v tujini. Uporaba

Zdravljenje


Nadomestitev tirotoksikoze, ki je bila razvita v ozadju jemanja amiodarona, je obremenjena s številnimi težavami in zahteva vsak posamezen pristop.
Za zdravljenje tireotoksikoze se uporabljajo tionamidi, glukokortikoidi, plazmafereza, terapija z radioaktivnimi žarki, kirurško zdravljenje, v tujini pa se uporablja blokatorja joda, ki vstopa v ščitnico, kalijev perklorat.


Ker je vsebnost intratireoidnega joda pri bolnikih z amiodaronom povzročeno tirotoksikozo (AmIT) visoka, je priporočljiva uporaba velikih odmerkov antidiroidih zdravil za zatiranje sinteze ščitničnih hormonov:
- Tyrosol, Mercazolil, Metizol - 40-80 mg ali
- Propitsil - 400-800 mg.


Algoritem za zdravljenje tireotoksikoze, povezane z amiodaronom

Dolgotrajno zdravljenje z visokimi odmerki tionamidov je običajno potrebno za bolnike, ki še naprej prejemajo amiodaron iz zdravstvenih razlogov. Številni avtorji raje nadaljujejo zdravljenje z vzdrževalnimi odmerki tireostatikov v celotnem obdobju zdravljenja z antiaritmičnimi zdravili (to je za življenje), da bi podprli popolni ali delni blok sinteze tiroidnih hormonov.


Eno od glavnih dejstev patogeneze AmIT tipa 2, zlasti tistih, ki se pojavijo pri posameznikih brez predhodnih sprememb v ščitnici, je razvoj destruktivnega tiroiditisa in sproščanje predhodno sintetiziranih hormonov v krvni obtok. V takšni situaciji se predlaga uporaba glukokortikoidov. Prednizolon je predpisan v odmerku 30-40 mg / dan. Zdravljenje lahko traja do 3 mesece, kot je opisano, so primeri ponovitve simptomov tirotoksikoze pri poskusu zmanjšanja odmerka zdravila.

V primeru hipotiroidizma pri bolnikih, ki se zdravijo z zdravilom AmIT tipa 2, se L-tiroksin doda zdravljenju.


Za hudo AmIT (običajno s kombinacijo dveh oblik) se uporablja kombinacija tionamida in glukokortikoida. Pri nekaterih bolnikih zdravljenje s kombiniranim zdravilom morda ni učinkovito, kar zahteva operacijo.


Zdravljenje z radioaktivnim jodom je indicirano v odsotnosti učinka konzervativne terapije pri bolnikih z razpršenim ali nodularnim gobcem, ki živijo na območjih z mejno pomanjkanjem joda in imajo normalno ali večjo absorpcijo radioizotopa.


Amiodaron je predpisan za hude, življenjsko nevarne aritmije, pogosto odporne na drugo terapijo. Preklic droge v takem položaju je zaradi zdravstvenih razlogov nesprejemljiv. Zato v medicinski praksi, če je nemogoče prenehati jemati antiaritmike, se nadomestilo za tirotoksikozo izvaja v ozadju tekoče terapije z amiodaronom.
Poleg tega, ker zdravilo in njegov metabolit dietilamodon povzročata razvoj "lokalnega hipotiroidizma", ščiti srce pred delovanjem presežnih ščitničnih hormonov, zato lahko odprava zdravila poveča toksični učinek ščitničnih hormonov na srce.
V literaturi so opisani primeri uspešnega zdravljenja bolnikov s tirotoksikozo brez prekinitve amiodarona, zato mora v vsakem primeru kardiolog in endokrinolog posebej odločiti o spremembi antiaritmičnega zdravila.
Številni avtorji menijo, da tudi v primerih, ko je načrtovan odtegnjen odmerek zdravila, morajo bolniki jemati amiodaron, dokler se tirotoksikoza ne izplača v celoti.


Trajanje zdravljenja s thyreostatikom mora biti najmanj 2 leti.

Če ni učinka tekoče konzervativne terapije, je treba razmisliti o vprašanju kirurškega zdravljenja.

3.10. Amiodarona povzročena tiropatija

Amiodaron (kordaron) se pogosto uporablja kot učinkovito antiaritmično sredstvo in v mnogih primerih je to zdravilo izbire in pogosto povzroča številne spremembe v presnovi ščitničnih hormonov in patološke ščitnice (Tabela 3.30).

Amiodaron vsebuje veliko količino joda (39 mas.%) In je derivat benzofurana, ki je strukturno podoben molekuli T4. Pri jemanju amiodarona se dnevno dovaja 7-21 g joda (fiziološka potreba po jodu je približno 200 μg). Amiodaron se v velikih količinah kopiči v maščobnih tkivih in jetrih; Njegova razpolovna doba je v povprečju 53 dni ali več, zato se tiodetrija, ki jo povzroča amiodaron, lahko pojavi kmalu po prekinitvi zdravljenja.

Amiodaron posega v presnovo in regulacijo ščitničnih hormonov na vseh ravneh. Z zaviranjem deiodinaze tipa 2 to ovira pretvorbo T4 v TK v ščitničnih celicah hipofize, kar ima za posledico zmanjšanje občutljivosti hipofize na ščitnične hormone. V tem pogledu pri mnogih bolnikih, ki prejemajo amiodaron, še posebej na začetku zdravljenja, se določi rahlo zvišanje ravni TSH z normalnimi nivoji ščitničnih hormonov (euthyroid hyper thyrotropinemia). Največji klinični problem je tiroidoksikoza, ki jo povzroča amiodaron, in obstajajo dve različici te bolezni.

Tab. 3.30. Amiodarona povzročena tiropatija

Vsebnost amiodarona velike količine joda in podobnost v strukturi z molekulo tiroksina

Jodna indukcija tirotoksikoze, neposreden toksični učinek zdravila na tirocete, provokacija napredovanja AIT

30-50% bolnikov, ki prejemajo amiodaron

Glavne klinične manifestacije

Simptomi tirotoksikoze ali hipotiroidizma; pogosto asimptomatsko

Ocena delovanja ščitnice, scintigrafija ščitnice

Euthyroid hyperthyrotropinemia pravi hipotiroidizem; 1 vs. Tirotoksikoza tipa 2, pa tudi druge bolezni, ki se pojavijo pri tirotoksikozi

Povečanje ravni TSH v normalnem T4 med prejemanjem amiodarona ne zahteva zdravljenja; Pri hipotiroidizmu je indicirano nadomestno zdravljenje. Tirotoksikoza tipa 1 - ostanek s simboli, terapija 131 ali tiroidektomija po doseganju eutireoidizma; tirotoksikoza tipa 2 - glukokortikoidi z dolgoročno odsotnostjo učinka in ponovitvijo - tiroidektomija

Amiotaronska indukcija tirotoksikoze tipa 1 (AmIT-1) se razvije kot posledica vnosa presežka joda, to je pravzaprav govorimo o tiroidoksikozi, ki jo povzroča jod. Nastaja v ozadju že obstoječega večkodularnega gobca in funkcionalne avtonomije ščitnice ali pa gre za indukcijo bg manifestacije. Amiotaronska indukcija tirotoksikoze tipa 2 (AmIT-2) je veliko bolj pogosta in je posledica neposrednega toksičnega učinka amiodarona na tiroceite, zaradi česar se specifični tiroididitis razvije z destruktivno tireotoksikozo in njegovim značilnim faznim tokom. Končno se lahko hipotiroidizem razvije kot posledica uporabe amiodarona; saj je to najpogostejša pri ženskah s predhodnim prevozom AT-TPO, se zdi, da gre za indukcijo prekomernega napredovanja joda AIT.

Nekatere spremembe v ščitnici se prej ali slej pojavijo pri 30-50% bolnikov, ki prejemajo amiodaron. Najpogosteje govorimo o eutireoidni hipertirotropinemiji, ki ne zahteva aktivnih terapevtskih ukrepov. V regijah z normalnim in visokim vnosom joda je hipotiroidizem, ki ga inducira amiodaron, relativno pogost, pri regijah, pri katerih ni joda, se pojavi amiotaronska tirotoksikoza.

Določen s funkcionalnim stanjem ščitnice. Hipotiroidizem najpogosteje nima specifičnih kliničnih znakov in se ugotavlja v procesu dinamičnega ocenjevanja delovanja ščitnice pri bolnikih, ki prejemajo amiodaron. AmIT-2 ima pogosto slabe klinične simptome, ker se med jemanjem amiodarona izbrišejo kardiovaskularni simptomi tirotoksikoze. Tu se pojavijo simptomi, kot so izguba teže in mišična oslabelost. Pri 80% bolnikov, ki prejemajo amiodaron, ne glede na delovanje ščitnice se zmanjša apetit. Klinična slika manj pogosti AmIT-1 je svetlejša.

Pri bolnikih, ki prejemajo amiodaron, je treba oceniti delovanje ščitnice vsakih 6 mesecev. Pri tem se najpogosteje odkrijejo te ali druge spremembe v funkciji ščitnice. Amiotaronska indukcija tiropatije se lahko razvije eno leto po prekinitvi zdravljenja, kar zahteva natančno preučevanje anamneze vsakega bolnika s tirotoksikozo. V tej zvezi je treba posebno pozornost nameniti starejšim bolnikom s srčnimi aritmijami. Če se pri bolniku odkrije tireotoksikoza, se mu zdi, da je podvržena scintigrafiji ščitnične žleze, ki bo omogočala diferenciacijo AmIT-1 in AmIT-2 (tabela 3.29). Poleg tega je značilna lastnost slednjega znatno povečanje ravni prostega T4 - pogosto več kot 60-80 pmol / l (norma je 11-21 pmol / l) s paradoksično slabo klinično sliko. Raven prostega TZ hkrati zaradi kršitve konverzije T4 se zelo zmerno poveča.

Ob prejemu amiodarona se pogosto pojavlja evtiraroidna hipertirotropinemija, za katero je značilno rahlo povečanje ravni TSH v normalnem T4. Pri hipotiroidizmu, ki ga povzroča amiodaron, pride do znatnega zmanjšanja T4, ki zahteva imenovanje nadomestnega zdravljenja. Diferencialna diagnoza AmIT-1 in AmIT-2 temelji na podatkih iz scintigrafije ščitnice (preglednica 3.31).

Tab. 3.31. Diferencialna diagnoza tipov amiotarona povzročene tirotoksikoze

Dodatne Člankov O Ščitnice

Preparati vitamina D se uporabljajo za preprečevanje in zdravljenje bolezni, ki jih povzroča njegova pomanjkljivost. Na voljo so v obliki kapsul ali raztopine za oralno uporabo in lahko vsebujejo aktivne in neaktivne metabolite.

Moški hormonski sistem je zelo zapleten mehanizem, celotno fizično stanje, spolna aktivnost in dolgoživost pa sta odvisna od skladnosti dela.

Policistični jajčnik je ginekološka patologija, v ozadju katerega je menstruacijski cikel moten, obstajajo težave z ovulacijo, ki sčasoma povzroča neplodnost.