Glavni / Anketa

Amiodaron indukovani hipotiroidizem

Amiotaronska indukcija tirotoksikoze je kršitev ščitničnega statusa bolnika med jemanjem antiaritmičnega zdravila Cordarone, ki ga kardiologi pogosto želijo predpisati. V tem primeru se lahko motnja delovanja ščitnice po kratkem času od začetka uživanja drog pojavi in ​​po dolgotrajnem preklicu amiodarona. Avtor članka je Aina Suleymanova. Endokrinolog iz Bakuja in administrator tega projekta.

Amiodaron je del farmakološkega zdravila, ki vsebuje jod "Cordarone". In vsi problemi, ki nastanejo v ščitnici, kot posledica jemanja zdravila Kordaron, so povezani z visoko vsebnostjo joda v slednjem, pri čemer le ena tableta zdravila prinaša kar 74 mg joda v telesu!

V članku "O izdelkih, ki vsebujejo jod", je bilo že omenjeno, da odrasli potrebujejo približno 150-200 mikrogramov joda na dan. 74 mg je kar 75.000 mcg joda. To pomeni, da ta odmerek presega dnevno 350-500-krat! Zaradi nepopolne prebavljivosti navedenega velikega prevelikega odmerka ni v vsakem primeru vprašanje presežka joda, dolgotrajna uporaba amiodarona pa povzroča nastanek motenj pri sintezi ščitničnih hormonov. Pogosto predpisani programi zdravljenja bolnikov so o velikih dnevnih odmerkih zdravila.

Poleg amiodarona povzročene tirotoksikoze lahko jemanje cordarona povzroči hipotiroidizem. Glede na sodobno definicijo je katera koli patološka ščitnica pri bolnikih, ki prejemajo kordaron, izražena z izrazom "amiodaron-induced thyropathy".

Amiotaronsko povzročeno tireotoksikozo ali hipotiroidizem?

Uporaba amiodarona ima lahko različne učinke na delovanje ščitnice: na eni strani obstaja tveganje za tirotoksikozo zaradi razvoja joda; po drugi strani pa je sinteza ščitničnih hormonov motena zaradi blokade organizacije joda. Ta učinek se imenuje učinek Wolf-Chaykov.

Praviloma v regijah z normalno dnevno porabo tega elementa v sledovih, ob jemanju amiodarona povzroči hipotiroidizem. Osebe s primanjkljajem pri porabi joda pogosto razvije stanje hipertiroidizma (tirotoksikoza). V nasprotnem primeru se tiotoksikoza z indukcijo amiodarona deli na dve vrsti: I in II.

  1. Tip I se lahko razvije pri bolnikih z že obstoječo abnormalnostjo ščitnične žleze (bolezen Graves v latentni obliki, vozlišča v žlezi).
  2. Tip II se sproži z uničenjem tkiva v žlezah zaradi presežka joda.

Ugotovljeno je bilo tudi, da starejše ženske med jemanjem cordarona trpijo zaradi hipotiroidizma. Poleg tega je visoki titer protiteles proti TPO in anti-TG tudi dejavnik, ki povečuje tveganje za nastanek hipotiroidizma, povzročenega z amiodaronom.

Klinika hipotiroidizma, povzročenega z amiodaronom in tirotoksikoze, se ne razlikuje od klinike hipofunkcije in hiperfunkcije ščitnice kot posledica drugih vzrokov. Ko se bo pojavila hipofunkcija: suha koža, utrujenost, izpadanje las, chilliness, bradiaritmija, zaprtje, otekanje, izguba koncentracije, dremavost čez dan. Preberite več o simptomih hipofunkcije tukaj.

Pri hiperfunkciji: šibkost mišic, zvišana telesna temperatura, tahikardija, tresenje roke, izguba teže, povečan apetit, driska itd. Preberite več o simptomih hipertiroidizma tukaj.

Kako diagnosticirati amodaronsko povzročeno tiropatijo?

Hipotiroidizem med jemanjem amiodarona se običajno razvije v kratkem času po začetku zdravljenja, v nasprotju s tirotoksikozo. Pri zbiranju zgodovine je pomembno paziti na prisotnost patološke ščitnice pri pacientu, kar povečuje tveganje za nastanek tiroidoksikoze, povzročene z amiodaronom.

Za slednje je značilen pojav simptomov kadar koli od začetka zdravljenja z amiodaronom. Nekateri bolniki lahko razvijejo hipertiroidizem tudi po 1-1,5 letih po prekinitvi zdravljenja. Pri tirotoksikozi tipa I se lahko pojavijo tirotoksikoza, eksofalmomi in povečana ščitnična žleza (goiter).

Laboratorijska študija amiotarona povzročene tiropatije potrjuje prisotnost hipotiroidizma (visoka TSH in nizka ali normalna prosta T4 in T3) ali tirotoksikoza (nizka TSH ter visok ali brez normalne proste T4 in T3).

V diagnozi je mogoče dodatno uporabiti scintigrafijo in ultrazvok ščitnice. V tipu I se bo zvišanje volumna žleze in / ali prisotnost vozličev v tkivu žleze povečalo, lahko se poveča hitrost pretoka krvi. Na tehniškem scintigrafiji bo prikazana neenakomerna porazdelitev zdravila s povečanimi žariščmi zasvojenosti.

Zdravljenje amiotarona povzročene tiropatije

Cilj zdravljenja v vseh primerih je normalizacija hormonskega ozadja in vrnitev v stanje eutiroze. V nekaterih primerih ukinitev samega zdravila vodi k ponovni vzpostavitvi eutiroze v nekaj mesecih. Na žalost odpoved amiodarona ni vedno mogoča, saj obstajajo primeri, ko je zdravilo predpisano iz zdravstvenih razlogov.

Zdravljenje s hipotiroidizmom temelji na nadomestnem zdravljenju s sintetičnim tiroksinom, katerega odmerek lahko presega doziranje pri zdravljenju hipotiroidizma v ozadju druge patologije. Vendar pa bolnik pogosto še naprej jemlje antiaritmično zdravljenje s kordaronom. Namen nadomestnega zdravljenja je normalizacija ravni TSH in ohranjanje ravni T4 proste bližje zgornji meji normalne vrednosti. Zaradi dejstva, da ta kategorija pacientov pogosto trpi zaradi hude srčne patologije, so začetni odmerki eutiroksa precej nizki (12,5 mcg), odmerek se poveča s presledkom od 4 do 6 tednov.

Zdravljenje tirotoksikoze je odvisno od njegovega tipa. Tyrotoksikoza, povzročena z amiodaronom tipa I, se ustavi s predpisovanjem visokih odmerkov tionsamidov (propiltiouracila, tirozola). To lahko zahteva veliko daljše časovno obdobje od začetka zdravljenja do doseganja eutireroidizma kot pri Gravesovi bolezni. S to vrsto tireotoksikoze, če je mogoče, je treba zdravljenje prekiniti in s kardiologom razpravljati o možnosti prenosa na antiaritmično zdravilo druge skupine.

Tirotoksikoza, povzročena z amiodaronom tipa II, ob prisotnosti blagih simptomov ne moremo zdraviti (vzdržujemo se pod dinamičnim opazovanjem). V hudih primerih bolniki prejmejo glukokortikoide približno 3 mesece.

V odsotnosti učinka konzervativnega zdravljenja in v primerih, ko je dajanje velikih odmerkov teh zdravil povezano s napredovanjem srčnega popuščanja, je indicirano kirurško zdravljenje.

3.10. Amiodarona povzročena tiropatija

Amiodaron (kordaron) se pogosto uporablja kot učinkovito antiaritmično sredstvo in v mnogih primerih je to zdravilo izbire in pogosto povzroča številne spremembe v presnovi ščitničnih hormonov in patološke ščitnice (Tabela 3.30).

Amiodaron vsebuje veliko količino joda (39 mas.%) In je derivat benzofurana, ki je strukturno podoben molekuli T4. Pri jemanju amiodarona se dnevno dovaja 7-21 g joda (fiziološka potreba po jodu je približno 200 μg). Amiodaron se v velikih količinah kopiči v maščobnih tkivih in jetrih; Njegova razpolovna doba je v povprečju 53 dni ali več, zato se tiodetrija, ki jo povzroča amiodaron, lahko pojavi kmalu po prekinitvi zdravljenja.

Amiodaron posega v presnovo in regulacijo ščitničnih hormonov na vseh ravneh. Z zaviranjem deiodinaze tipa 2 to ovira pretvorbo T4 v TK v ščitničnih celicah hipofize, kar ima za posledico zmanjšanje občutljivosti hipofize na ščitnične hormone. V tem pogledu pri mnogih bolnikih, ki prejemajo amiodaron, še posebej na začetku zdravljenja, se določi rahlo zvišanje ravni TSH z normalnimi nivoji ščitničnih hormonov (euthyroid hyper thyrotropinemia). Največji klinični problem je tiroidoksikoza, ki jo povzroča amiodaron, in obstajajo dve različici te bolezni.

Tab. 3.30. Amiodarona povzročena tiropatija

Vsebnost amiodarona velike količine joda in podobnost v strukturi z molekulo tiroksina

Jodna indukcija tirotoksikoze, neposreden toksični učinek zdravila na tirocete, provokacija napredovanja AIT

30-50% bolnikov, ki prejemajo amiodaron

Glavne klinične manifestacije

Simptomi tirotoksikoze ali hipotiroidizma; pogosto asimptomatsko

Ocena delovanja ščitnice, scintigrafija ščitnice

Euthyroid hyperthyrotropinemia pravi hipotiroidizem; 1 vs. Tirotoksikoza tipa 2, pa tudi druge bolezni, ki se pojavijo pri tirotoksikozi

Povečanje ravni TSH v normalnem T4 med prejemanjem amiodarona ne zahteva zdravljenja; Pri hipotiroidizmu je indicirano nadomestno zdravljenje. Tirotoksikoza tipa 1 - ostanek s simboli, terapija 131 ali tiroidektomija po doseganju eutireoidizma; tirotoksikoza tipa 2 - glukokortikoidi z dolgoročno odsotnostjo učinka in ponovitvijo - tiroidektomija

Amiotaronska indukcija tirotoksikoze tipa 1 (AmIT-1) se razvije kot posledica vnosa presežka joda, to je pravzaprav govorimo o tiroidoksikozi, ki jo povzroča jod. Nastaja v ozadju že obstoječega večkodularnega gobca in funkcionalne avtonomije ščitnice ali pa gre za indukcijo bg manifestacije. Amiotaronska indukcija tirotoksikoze tipa 2 (AmIT-2) je veliko bolj pogosta in je posledica neposrednega toksičnega učinka amiodarona na tiroceite, zaradi česar se specifični tiroididitis razvije z destruktivno tireotoksikozo in njegovim značilnim faznim tokom. Končno se lahko hipotiroidizem razvije kot posledica uporabe amiodarona; saj je to najpogostejša pri ženskah s predhodnim prevozom AT-TPO, se zdi, da gre za indukcijo prekomernega napredovanja joda AIT.

Nekatere spremembe v ščitnici se prej ali slej pojavijo pri 30-50% bolnikov, ki prejemajo amiodaron. Najpogosteje govorimo o eutireoidni hipertirotropinemiji, ki ne zahteva aktivnih terapevtskih ukrepov. V regijah z normalnim in visokim vnosom joda je hipotiroidizem, ki ga inducira amiodaron, relativno pogost, pri regijah, pri katerih ni joda, se pojavi amiotaronska tirotoksikoza.

Določen s funkcionalnim stanjem ščitnice. Hipotiroidizem najpogosteje nima specifičnih kliničnih znakov in se ugotavlja v procesu dinamičnega ocenjevanja delovanja ščitnice pri bolnikih, ki prejemajo amiodaron. AmIT-2 ima pogosto slabe klinične simptome, ker se med jemanjem amiodarona izbrišejo kardiovaskularni simptomi tirotoksikoze. Tu se pojavijo simptomi, kot so izguba teže in mišična oslabelost. Pri 80% bolnikov, ki prejemajo amiodaron, ne glede na delovanje ščitnice se zmanjša apetit. Klinična slika manj pogosti AmIT-1 je svetlejša.

Pri bolnikih, ki prejemajo amiodaron, je treba oceniti delovanje ščitnice vsakih 6 mesecev. Pri tem se najpogosteje odkrijejo te ali druge spremembe v funkciji ščitnice. Amiotaronska indukcija tiropatije se lahko razvije eno leto po prekinitvi zdravljenja, kar zahteva natančno preučevanje anamneze vsakega bolnika s tirotoksikozo. V tej zvezi je treba posebno pozornost nameniti starejšim bolnikom s srčnimi aritmijami. Če se pri bolniku odkrije tireotoksikoza, se mu zdi, da je podvržena scintigrafiji ščitnične žleze, ki bo omogočala diferenciacijo AmIT-1 in AmIT-2 (tabela 3.29). Poleg tega je značilna lastnost slednjega znatno povečanje ravni prostega T4 - pogosto več kot 60-80 pmol / l (norma je 11-21 pmol / l) s paradoksično slabo klinično sliko. Raven prostega TZ hkrati zaradi kršitve konverzije T4 se zelo zmerno poveča.

Ob prejemu amiodarona se pogosto pojavlja evtiraroidna hipertirotropinemija, za katero je značilno rahlo povečanje ravni TSH v normalnem T4. Pri hipotiroidizmu, ki ga povzroča amiodaron, pride do znatnega zmanjšanja T4, ki zahteva imenovanje nadomestnega zdravljenja. Diferencialna diagnoza AmIT-1 in AmIT-2 temelji na podatkih iz scintigrafije ščitnice (preglednica 3.31).

Tab. 3.31. Diferencialna diagnoza tipov amiotarona povzročene tirotoksikoze

Hipotiroidizem, ki ga povzročajo zdravila in druge eksogene snovi (E03.2)

Različica: Priročnik o boleznih MedElement

Splošne informacije

Kratek opis

Razvrstitev

Etologija in patogeneza


Etologija

Amiodaron vsebuje veliko količino joda (39 mas.%); ena tableta (200 mg) zdravila vsebuje 74 mg joda, katerega metabolizem sprosti približno 7 mg joda na dan. Ko prejmete amiodaron, se dnevno dovaja 7-21 g joda na telo (fiziološka potreba po jodu je približno 200 μg).
Amiodaron se v velikih količinah kopiči v maščobnem tkivu in jetrih. Razpolovni čas zdravila je v povprečju 53 dni ali več, zato se tiodetrija, ki jo inducira amiodaron, lahko pojavi kmalu po prekinitvi zdravljenja.
Kot zdravljenje življenjsko nevarnih ventrikularnih aritmij je bil amiodaron odobren za uporabo leta 1985. Amiodaron je tudi učinkovit pri zdravljenju paroksizmične supraventrikularne tahikardije, atrijske fibrilacije in atrijskega flutterja. Uporaba zdravila zmanjšuje tveganje kardiovaskularne smrtnosti in poveča preživetje bolnikov s srčnim popuščanjem.


Patogeneza

Amiodaron posega v presnovo in regulacijo ščitničnih hormonov na vseh ravneh. Z zaviranjem deiodinaze tipa 2 moti pretvorbo T.4 in tH v ščitničnih celicah hipofize, kar je povzročilo zmanjšanje občutljivosti hipofize na ščitnične hormone. Pri mnogih bolnikih, ki so prejemali amiodaron, še posebej na začetku zdravljenja, se določi rahlo zvišanje ravni TSH z normalnimi ravnmi ščitničnih hormonov (evritirična hipertirotropinemija).

Disfunkcija ščitnice, ki jo povzroča amiodaron

Objavljeno dne:
Klinična farmakologija in terapija, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Oddelek za terapijo in poklicne bolezni prvega MGMU jih. IM Sechenov, Oddelek za interno medicino, Fakulteta za osnovno medicino, Moskovska državna univerza MV Lomonosov, 2 Endokrinološki raziskovalni center Ruske akademije medicinskih znanosti Razpravljamo o taktiki diagnoze in zdravljenja disfunkcije ščitnice med zdravljenjem z amiodaronom.
Ključne besede Amiodaron, hipotiroidizem, tireotoksikoza.

Amiodaron je že več kot 40 let eden izmed najučinkovitejših antiaritmičnih zdravil in se pogosto uporablja za zdravljenje tako supraventrikularne (predvsem atrijske fibrilacije) kot tudi ventrikularnih aritmij. Amiodaron blokira kalijeve kanale (učinek razreda III), povzroči enakomerno podaljšanje repolarizacije miokarda in podaljša trajanje refraktarnega obdobja večine srčnih tkiv. Poleg tega blokira natrijeve kanale (učinek razreda I) in zmanjša srčno prevodnost, ima nekonkurenčen učinek b-adrenergičnih receptorjev (učinek razreda II) in zavira počasne kalcijeve kanale (učinek razreda IV). Posebnost amiodarona je nizka aritmogenost, ki jo ločuje od večine drugih antiaritmičnih zdravil. Hkrati pa amiodaron povzroča različne ekstrakardične učinke, predvsem spremembe v ščitnični funkciji, ki jih opazimo pri 15-20% bolnikov [1]. Ko se pojavijo, se zdravnik vedno sooča s težko dilemo: ali je treba amiodaron preklicati ali pa lahko nadaljujete z zdravljenjem v ozadju nadomestne terapije z antitiroidnimi ali ščitničnimi hormoni? Veliko število domačih in tujih publikacij, posvečenih amiodaronu povzročene disfunkcije ščitnice, kaže na stalno zanimanje za ta problem [2-4].

Kakšni so mehanizmi za spreminjanje delovanja ščitnice z amiodaronom?

Molekula amiodarona je podobna strukturi s tiroksinom (T4) in vsebuje 37% joda (to pomeni, da približno 75 mg joda vsebuje 200 mg tablete). Ko se amiodaron presnovi v jetrih, se sprosti približno 10% joda. Tako, odvisno od odmerka zdravila (200-600 mg / dan), količina prostega joda, ki vstopa v telo, doseže 7,2-20 mg / dan in znatno presega dnevni vnos, ki ga priporoča Svetovna zdravstvena organizacija (0,15-0,3 mg / dan). Visoko jodno obremenitev povzroči zaščitno zatiranje nastajanja in sproščanja T4 in T3 (učinek Wolff-Chaikoff) v prvih dveh tednih po začetku zdravljenja z amiodaronom. Vendar pa na koncu ščitnična žleza "pobegne" od delovanja tega mehanizma, kar omogoča, da se izognemo razvoju hipotiroidizma. Koncentracija T4 je normalizirana ali celo povečana. Amiodaron tudi zavira vrsto 5'-monodeodinaze I in zavira konverzijo T4 v triiodotironin (T3) v perifernih tkivih, predvsem v ščitnico in jeter ter zmanjša očistek T4 in obratno T3. Posledično se serumske ravni prostega T4 in obratnega T3 povečajo, koncentracija T3 pa se zmanjša za 20-25%. Zaviralni učinek se med zdravljenjem z amiodaronom in nekaj mesecev po prekinitvi zdravljenja vztraja. Poleg tega amiodaron inhibira hipofizo 5'-deiodinazo tipa II, kar vodi do zmanjšanja vsebnosti T3 v hipofizi in zvišanja serumske koncentracije tiroid-stimulirajočega hormona (TSH) s pomočjo povratnega mehanizma [5]. Amiodaron blokira vnos ščitničnih hormonov iz plazme v tkiva, zlasti v jetra. To zmanjša intracelularno koncentracijo T4 in posledično tvorbo T3. Dezetilamidogaron - aktivni presnovek amiodarona - blokira interakcijo T3 z celičnimi receptorji. Poleg tega imajo lahko amiodaron in dezetilamidaron neposreden toksični učinek na folikularne celice ščitnice.

Spremembe ravni ščitničnih hormonov in TSH so opazili že v prvih dneh po dajanju amiodarona [6]. Zdravilo ne vpliva na vsebnost vezavnega tiroksina, ki veže globulin, zato se koncentracija skupnih in prostih ščitničnih hormonov spremeni enosmerno. V 10 dneh po začetku zdravljenja se znatno poveča raven TSH in obratno T3 (približno 2-krat) in malo kasneje - T4, koncentracija skupnega T3 pa se zmanjša. Pozneje (> 3 mesece) je koncentracija T4 približno 40% višja od začetne in je raven TSH normalizirana. Pri dolgotrajnem zdravljenju se koncentracije skupnega in prostega T3 zmanjšajo ali so na spodnji meji norme (tabela 1) [5]. Te motnje ne zahtevajo korekcije in diagnoza tiroidoksikoze, povzročene z amiodaronom, ne sme temeljiti samo na odkrivanju zvišanih ravni tiroksina [2].

Mehanizmi disfunkcije ščitnične žleze, ki jih povzroča amiodaron, vključujejo učinke joda, ki je del zdravila, pa tudi druge učinke amiodarona in njegovega metabolita (blokada preoblikovanja T4-T3 in očistek T4, zatiranje ščitničnih hormonov v tkivu, neposredni učinek na folikularne celice ščitnice žleze).

Preglednica 1. Spremembe ravni ščitničnega hormona med zdravljenjem z amiodaronom

Kako pogosto nadzirate delovanje ščitnice med zdravljenjem z amiodaronom?

Vsi bolniki pred začetkom zdravljenja z amiodaronom morajo določiti indikatorje delovanja ščitnice, protitelesa tiroidne peroksidaze in ultrazvočni pregled ščitnične žleze [1,2]. Nivo serumov TSH, prosti T4 in T3, je priporočljivo meriti znova po 3 mesecih. Pri bolnikih z eutireoidizmom se hormonske ravni v tem obdobju uporabljajo kot referenčne vrednosti za prihodnje primerjave. Kasneje je treba vsakih 6 mesecev spremljati serumsko koncentracijo TSH, medtem ko se druge ravni hormonov merijo samo v primerih, ko je vsebnost TSH nenormalna ali obstajajo klinični znaki ščitnične disfunkcije. Določitev titrov protiteles proti ščitnični žlezi v dinamiki ni potrebna, ker amiodaron ne povzroča avtoimunskih motenj ali jih povzroča zelo redko. Spremembe izhodiščnih sprememb v ščitničnem hormonu in TSH, pa tudi prisotnosti avtoprotiteles, med zdravljenjem z amiodaronom povečajo tveganje za ščitnično disfunkcijo [7,8]. Vendar pa znaten delež bolnikov s disfunkcijo ščitnične žleze, ki jo povzroča amiodaron, nimajo nikakršnih funkcionalnih ali strukturnih znakov poraza pred zdravljenjem s tem zdravilom. Trajanje zdravljenja z amiodaronom in kumulativni odmerek zdravila, očitno, niso napovedovalci razvoja ščitnične disfunkcije [9].

Opozoriti je treba, da v običajnih kliničnih praksi zdravniki pogosto ne upoštevajo priporočil za spremljanje delovanja ščitnice med zdravljenjem z amiodaronom. Na primer, po študiji, izvedeni na Novi Zelandiji, so kazalci delovanja ščitnice merili pri 61% bolnikov, ki so začeli zdravljenje z amiodaronom v bolnišnici, po 6 in 12 mesecih pa le pri 32% in 35% bolnikov, ki so nadaljevali z zdravljenjem [10]. Podobni podatki navajajo tudi ameriški avtorji [11]. V tej študiji je začetna frekvenca določanja indikatorjev delovanja ščitnice pred začetkom zdravljenja z amiodaronom v univerzitetni kliniki presegla 80%, vendar pa je bila dinamika spremljanje ustreznih kazalcev s priporočenimi presledki opravljena le pri 20% bolnikov.

Pred zdravljenjem z amiodaronom je treba določiti kazalnike delovanja ščitnice in protitelesa proti tiroperoksidazi in opraviti ultrazvočni pregled ščitnice. Med zdravljenjem je potrebno spremljati raven TSH vsakih 6 mesecev. Zvišanje ravni tiroksina z zdravljenjem z amiodaronom sam po sebi ni merilo za diagnozo tirotoksikoze.

Epidemiologija disfunkcije ščitnice med zdravljenjem z amiodaronom

Zdravljenje z amiodaronom je lahko zapleteno zaradi hipotiroidizma in tireotoksikoze. Podatki o pogostnosti disfunkcije ščitnice, ki jih povzroča amiodaron, se zelo razlikujejo (v povprečju 14-18%) [2]. Očitno je to posledica dejstva, da je to odvisno od geografske regije, prevalence pomanjkanja joda v populaciji in značilnosti vzorca bolnikov (starost in spol bolnikov, prisotnost bolezni ščitnice) in drugi dejavniki. Na primer, pogostost hipotiroidizma, ki jo je povzročil amiodaron, je znašala od 6% v državah z nizkim vnosom joda na 16% z zadostnim vnosom joda [5]. Tveganje za njegov razvoj je bilo pri starejših ljudeh in ženskah višje, kar je verjetno odraz večje incidence bolezni ščitnice pri teh vzorcih bolnikov. Na primer, pri ženskah s ščitničnimi avtoantenimi boleznimi je bilo tveganje za nastanek hipotiroidizma z amiodaronom 13-krat večje kot pri moških brez antiteroidnih protiteles. Hipotireoidizem se ponavadi razvije na začetku zdravljenja z amiodaronom in se redko pojavlja več kot 18 mesecev po začetku zdravljenja.

Pogostnost tiroidoksikoze, povzročene z amiodaronom, je 2-12% [5]. Tirotoksikoza se lahko razvije kadarkoli po začetku zdravljenja, pa tudi po prekinitvi zdravljenja z antiaritmiki. Za razliko od hipotiroidizma je pogostejša pri pomanjkanju joda v populaciji (na primer v Srednji Evropi) in manj pogosto z ustreznim vnosom joda (na primer v Združenih državah in Združenem kraljestvu). Po anketah ameriških in evropskih endokrinologov v strukturi disfunkcije ščitnice v Severni Ameriki prevladuje hipotiroidizem (66% primerov) in v Evropi - tirotoksikoza (75%) [13]. Vendar se je v dovolj veliki študiji na Nizozemskem pojavnost tirotoksikoze in hipotiroidizma v povprečju 3,3 let po začetku zdravljenja z amiodaronom pri 303 bolnikih razlikovala ne toliko in je znašala 8% in 6%, respectively [14].

V ruski študiji je 133 bolnikov, starih 60 let v povprečju, ki so dobivali amiodaron od 1 do več kot 13 let, imeli subklinično stopnjo hipotiroidizma 18% (očitno le 1,5%) in tirotoksikozo 15,8% [15]. Pri bolnikih z začetno sočasno patologijo ščitnice je bila pogostost okvar njegove funkcije v ozadju jemanja amiodarona približno 2-krat višja kot pri bolnikih brez bolezni ščitnice. Hkrati pa je bila v drugi študiji pri 66 bolnikih, ki so dobivali amiodaron več kot eno leto, pogostnost hipotiroidizma primerljiva s tistim v prejšnji študiji (19,2%), vendar se je tirotoksikoza razvila precej redkeje (5,8%) [7]. Napovedovalci tirotoksikoze so bili mlajši in moški.

Kljub variabilnosti epidemioloških podatkov je očitno, da so pri zdravljenju z amiodaronom, hipotiroidizmom (v prvih 3-12 mesecih) in tirotoksikozo (kadarkoli, pa tudi po prekinitvi zdravljenja) relativno pogosti. Verjetnost disfunkcije se močno poveča, če je na začetku poškodovana, zato je treba v takih primerih posebej skrbno nadzorovati simptome disfunkcije ščitnice.

Amiodaron hipotiroidizem

Kot je navedeno zgoraj, vnos joda, vsebovanega v amiodaronu, povzroči zatiranje nastanka ščitničnih hormonov (učinek Wolff-Chaikoff). Če ščitnična žleza "ne pobegne" od delovanja tega mehanizma, se hipotiroidizem razvije. Presežek joda lahko povzroči manifestacijo bolezni ščitnice, kot je avtoimunski tiroiditis, kot pri znatnem deležu bolnikov s hipotiroidizmom, ki ga inducira amiodaron, odkrijejo se antihyroidična protitelesa [12]. V takih primerih hipofunkcija ščitnice ponavadi traja po odpravi amiodarona.

Klinične manifestacije hipotiroidizma pri zdravljenju z amiodaronom so značilne za to stanje in vključujejo utrujenost, letargijo, hladno intoleranco in suho kožo, vendar je goiter redek. Pogostost goiter pri bolnikih s hipotiroidizmom je okoli 20%, v odsotnosti pomanjkanja joda v regiji, vendar se v večini primerov določi pred zdravljenjem z amiodaronom [16].

Pri večini bolnikov, ki prejemajo amiodaron, simptomi hipotiroidizma niso prisotni. Diagnoza se opravi na podlagi povečanja serumskih vrednosti TSH. Z očitnim hipotiroidizmom se zmanjšajo ravni celokupnega in prostega T4. Stopnja T3 se ne sme uporabljati v diagnostične namene, saj jo je mogoče zmanjšati pri bolnikih z eutireoidizmom zaradi zaviranja konverzije T4 v T3 z delovanjem amiodarona.

Thyrotoksikoza, ki jo povzroča amiodaron

Obstajajo dve varianti tiroidoksikoze, ki jih povzroča amiodaron, ki se razlikujejo po svojih razvojnih mehanizmih in pristopih zdravljenja [1, 2, 8, 17]. Tirotoksikoza tipa 1 se razvije pri bolnikih s ščitnično boleznijo, vključno z nodularnim gobcem ali subklinično različico difuznega toksičnega gola. Razlog za to se šteje za vnos joda, ki je del amiodarona in spodbuja sintezo ščitničnih hormonov. Mehanizem razvoja te variante tirotoksikoze je pri bolnikih z endemičnim govejem enak kot pri hipertiroidizmu pri nadomestitvi joda. V zvezi s tem je tipotoksikoza tipa 1 pogostejša v geografskih regijah s pomanjkanjem joda v tleh in vodi. Tirotoksikoza tipa 2 se razvije pri bolnikih, ki nimajo bolezni ščitnice in so povezani z neposrednim toksičnim učinkom amiodarona, kar povzroči subakutni destruktivni tiroiditis in sproščanje sintetiziranih ščitničnih hormonov v krvni obtok. Obstaja tudi mešana tirotoksikoza, ki združuje značilnosti obeh variant. V zadnjih letih so nekateri avtorji opazili povečanje pogostnosti tirotoksikoze tipa 2, ki je danes verjetno glavna varianta tiroidne hiperfunkcije z uporabo amiodarona [18]. Te spremembe so morda posledica bolj temeljite izbire kandidatov za zdravljenje odvisnosti od drog [18].

Klasične simptome tirotoksikoze (gube, znojenja, ročnega tremorja, izgube teže) s hiperfunkcijo ščitnične žleze, ki jo povzroči amiodaron, se lahko rahlo ali ne izražajo [2], medtem ko klinične slike pridejo v ospredje kardiovaskularnih motenj, vključno s palpitacijami, prekinitvami, kratkim dihanjem pri naporu. Možni pojavi tirotoksikoze pri zdravljenju z amiodaronom vključujejo ponavljajoče motnje srčnega ritma, kot je atrijska fibrilacija, razvoj ventrikularne tahikardije, povečana angina ali srčno popuščanje [19]. V takih primerih je treba vedno določiti indikatorje delovanja ščitnice. Tirotoksikoza lahko povzroči povečanje stopnje uničenja faktorjev koagulacije krvi, ki so odvisni od vitamina K, zato je treba z njo povedati nerazložljivo povečanje občutljivosti na varfarin pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, ki prejemajo peroralni antikoagulant v kombinaciji z amiodaronom [1]. Diagnoza tirotoksikoze se ugotavlja na podlagi zvišanja ravni prostega T4 in zmanjšanja koncentracije TSH. Vsebina T3 ni zelo informativna, saj je lahko normalna.

Da bi izbrali pravo taktiko zdravljenja, je treba razlikovati tirotoksikozo tipa 1 in tipa 2 [2]. Kot je bilo že omenjeno, je začetno stanje ščitnice pomembno predvsem na prisotnost nodularnega gobca, ki jo lahko odkrije z ultrazvokom. Pri difuznih strupenih protitelescih proti goiterju TSH receptorju je mogoče odkriti. V barvnem Dopplerju pri bolnikih s tirotoksikozo tipa 1 je pretok krvi v ščitnici normalen ali povišan, pri tirotoksikozi tipa 2 pa odsoten ali zmanjšan.

Nekateri avtorji predlagajo uporabo za diferencialno diagnozo ravni interleukina-6, ki je označevalec za uničenje ščitnice. Vsebina tega mediatorja se je močno zvišala s tirotoksikozo tipa 2 in se pri tirotoksikozi tipa I ni nekoliko spremenila ali se je nekoliko povečala [20]. Vendar nekatere študije niso potrdile diagnostične vrednosti tega kazalnika. Poleg tega se lahko raven interleukina-6 poveča s sočasnimi boleznimi, kot je srčno popuščanje. Predlagano je bilo, da se koncentracija interlevkina-6 določi v dinamiki pri bolnikih s tirotoksikozo tipa 2 in visoki stopnji tega mediatorja (na primer med odpravo patogenetske terapije) [21].

Scintigrafija s 131 I, 99 m Tc ali 99 m Tc-MIBI se uporablja tudi za diferencialno diagnozo dveh tipov tirotoksikoze, ki jih povzroča amiodaron. Tyrotoksikoza tipa 1 je značilna normalno ali povišano kopičenje radioaktivnega zdravila, medtem ko se s tirotoksikozo tipa 2 znatno zmanjša zaradi uničenja ščitničnega tkiva. Vendar nekateri raziskovalci niso potrdili koristi scintigrafije s 131I pri diferencialni diagnozi dveh vrst tirotoksikoze pri zdravljenju z amiodaronom [22].

Pojav tiroidoksikoze pri zdravljenju z amiodaronom je lahko ponovitev aritmij, zvišanje angine pektoris ali srčno popuščanje. Diagnoza se opravi na podlagi zmanjšanja ravni TSH in povečanja koncentracije T4. Diferencialna diagnoza hipertiroidizem 1 (jod povzroča) in 2 (citotoksični učinek amiodarona) vrste predstavljajo prisotnosti zgodovine bolezni ščitnice, rezultati z barvnim ultrazvoka Doppler in ščitnice scintigrafijo, raven IL-6.

Zdravljenje disfunkcije ščitnice, ki jo povzroča amiodaron

Hipotiroidizem. Prenehanje amiodarona v mnogih primerih vodi do obnove funkcije ščitnice v 2-4 mesecih [23], čeprav ob navzočnosti avtoprotitelov navadno traja hipotiroidizem. Obnovitev eutireoidizma je mogoče pospešiti s kratkoročno uporabo kalijevega preklorata, vključno z nadaljevanjem zdravljenja z amiodaronom [24,25]. Zdravilo kompetitivno blokira pretok joda v ščitnico in s tem tudi njegov zaviralni učinek na sintezo ščitničnih hormonov. Večina avtorjev ne priporoča zdravljenja s kalijevim perkloratom glede na visoko tveganje ponovitve hipotiroidizma po njegovem umiku, pa tudi možnost resnih neželenih učinkov, vključno z aplastično anemijo in nefrotskim sindromom [1.23]

Pri bolnikih z očitnim hipotiroidizmom priporočamo nadomestno zdravljenje z levotiroksinom. Začne se z najmanjšim odmerkom 12,5-25 μg / dan, ki se postopoma zviša vsakih 4-6 tednov pod nadzorom TSH in EKG ali dnevnega spremljanja EKG [2]. Merila za učinkovitost substitucijskega zdravljenja - zmanjšanje simptomov (če obstaja) in normalizacija ravni TSH. Pri subkliničnem hipotiroidizmu je takojšnje zdravljenje z levothyroxinom upravičeno ob prisotnosti antidiroidnih protiteles, saj je v takšnih primerih velika verjetnost razvoja očitne hipofunkcije ščitnice [23]. Če ni avtoprotiteles, se odločitev o nadomestnem zdravljenju posreduje posamično. Priporočljivo je stalno spremljanje delovanja ščitnice (vsake 3 mesece). Kot je bilo že navedeno, se serumska koncentracija T4 ponavadi poveča z zdravljenjem z amiodaronom. Zato njegovo zmanjšanje na spodnjo mejo norme v kombinaciji s povečanjem koncentracije TSH lahko kaže na potrebo po nadomestnem zdravljenju [23].

Thyrotoksikoza. Tirotoksikoza, ki jo povzroča amiodaron, je nevarno stanje, ki je povezano z večjo smrtnostjo, zlasti pri starejših bolnikih z okvarjenim delovanjem levega prekata [26]. V zvezi s tem je treba čim prej obnoviti in ohraniti eutireoidizem. Če ni mogoče ugotoviti vrste tirotoksikoze, je treba istočasno ukrepati na različnih mehanizmih ščitnične škode, zlasti pri hudi tirotoksikozi, čeprav kombinirano terapijo spremlja povečanje pogostnosti neželenih učinkov. Pri blagi tirotoksikozi, še posebej pri tipu 2, je možna spontana obnova funkcije ščitnice po odpravi amiodarona. Vendar pa je s tirotoksikozo tipa 1 verjetnost odziva na odpravo amiodarona nizka.

Za zatiranje sinteze ščitničnih hormonov pri bolnikih s tirotoksikozo tipa 1 se antidiroidične učinkovine uporabljajo v velikih odmerkih (metimazol 40-80 mg ali propiltio-uracil 400-800 mg) [2]. Eutireoid je ponavadi obnovljen v 6-12 tednih. Po laboratorijskem nadomestilu tireotoksikoze se odmerek tireostatike zmanjša. V Evropi se za zdravljenje tirotoksikoze tipa 1 pogosto uporablja kalijev perklorat, ki blokira vnos joda v odmerku ščitnice in izboljša odziv na zdravljenje s tionamidom. Zdravilo je predpisano za relativno kratko obdobje (2-6 tednov) v odmerkih, ki ne presegajo 1 g / dan, da se zmanjša tveganje za resne neželene učinke [27].

Pri tirotoksikozi tipa 2 (zdravilni destruktivni tiroiditis) se uporabljajo kortikosteroidi. Prednizolon je predpisan v odmerku 40 mg / dan, ki se začne zmanjševati po 2-4 tednih, odvisno od kliničnega odziva. Trajanje zdravljenja je običajno 3 mesece. Pogostost bolnikov se že v prvem tednu po začetku zdravljenja s kortikosteroidi pogosto izboljša [28]. Thionamidi s tirotoksikozo tipa 2 niso učinkoviti. Na primer, v retrospektivni študiji so pri 85% bolnikov, ki so prejemali tirostatiko, po 6 tednih vztrajali znaki hiperfunkcije ščitnice in samo 24% bolnikov, pri katerih je bil predpisan prednizon [29]. Zdravljenje tionamidami upravičena pri bolnikih z tipa 2 hipertiroidizmom odziva na kortikosteroidno zdravljenje (verjetnostne pomešamo obliko bolezni), kot tudi pri bolnikih, ki nimajo diagnostični preizkus pozvolyaet razlikovati dve vrsti hipertiroidizma [8]. V zadnjem primeru je predpisana kombinacija tionamida in prednizona in po dveh tednih se določi raven prostega T3. Če se zmanjša za 50% (uničujoči tiroiditis), potem lahko prekličete tiroostatično in še vedno jemljete prednizolon. Z znižanjem ravni prostega T3 za manj kot 50% (povečana sinteza ščitničnih hormonov), se nadaljuje tireostatična terapija in prednizon se prekliče [2].

Z neučinkovitostjo kombinirane terapije z zdravili se izvaja subtotalna resekcija ščitnične žleze ali tiroidektomije [2]. Čeprav je kirurško zdravljenje povezano z visoko incidenco zapletov, vključno s smrtjo, je zamuda pri kirurškem posegu lahko povezana s še večjim tveganjem [28]. Retrospektivna raziskava izvedena na kliniki Mayo (ZDA) [30], indikacij za kirurško zdravljenje pri 34 bolnikih z hipertiroidizma z amiodarona povzročajo, so neučinkoviti terapija (približno tretjini primerov), je treba še naprej prejemali amiodaron, dekompenzirano srčno popuščanje, resne simptome hipertiroidizem in bolezni srca, ki zahtevajo takojšnjo obnovo funkcije ščitnice. Pri 80% bolnikov so zdravljenje z amiodaronom po operaciji nadaljevali. Kirurško zdravljenje je upravičeno tudi zaradi kombinacije tiroidoksikoze, povezane z amiodaronom, z nodularnim toksičnim golomom [2]. Tiroidektomijo se prednostno izvede pod lokalno anestezijo [31].

Na območjih z mejno pomanjkanjem joda so bolniki z difuznim ali nodularnim gobcem, ki imajo normalno ali povečano absorpcijo radioizotopa, brez učinka konzervativne terapije, navedli zdravljenje z radioaktivnim jodom [2]. Pri tirotoksikozi tipa 2 ta metoda zdravljenja ni učinkovita [8].

Plazemasterezo lahko uporabite za odstranjevanje ščitničnih hormonov iz obtoka, vendar je učinek tega zdravljenja običajno prehoden. Uporaba plazmefereze ovirajo tudi visoki stroški in nizka razpoložljivost [17]. Učinkovitost litija pri tiroidoksikozi, ki jo povzroča amiodaron, ni dokazano [17].

Pri hipotiroidizmu, ki ga povzroča amiodaron, je indicirano nadomestno zdravljenje s ščitničnim hormonom. Taktika zdravljenja amiotarona povezane tirotoksikoze je odvisna od vrste poškodbe ščitnice. Pri tirotoksikozi tipa 1 so predpisane tireostatike in s tirotoksikozo tipa 2, kortikosteroidi. Če ni mogoče ugotoviti vrste tirotoksikoze, je kombinirano zdravljenje upravičeno. Z neučinkovitostjo zdravljenja z zdravili se lahko izvede operacija.

Izvirni amiodaron ali generiki

V zadnjih letih je pozornost raziskovalcev pritegnila možne posledice zamenjave prvotnega Cordarona z generiki amiodarona. M. Tsadok et al. [32] v retrospektivni študiji so proučevali incidenco ščitnične disfunkcije pri 2804 in 6278 bolnikih s atrijsko fibrilacijo, ki so prejeli prvotni amiodaron in generično antiaritmično zdravilo. Srednji odmerek amiodarona v obeh skupinah je bil 200 mg / dan. Pogostost razvoja ščitnične disfunkcije se med skupinami ni bistveno razlikovala (razmerje kvota 0,97, 95% interval zaupanja 0,87-1,08). Kljub temu, da rezultati nekaterih kliničnih študijah in poročilih primerov kažejo, da lahko zamenjava originalnega zdravila za generična zdravila pripelje do izrazite spremembe v ravni aktivne snovi in ​​/ ali njenih metabolitov v kliničnih posledic krvi in ​​hudih (ponovitve aritmije, se aritmični efekt in celo smrt) [33]. Največja nevarnost je pogosta sprememba generikov amiodarona, ki se lahko znatno razlikujejo v farmakokinetičnih lastnostih. J.Reiffel in P.Kowey [34] so raziskali 64 vodilnih ameriških aritmologov, ki so bili pozvani, naj poročajo, ali so opazovali ponovitve aritmij pri zamenjavi prvotnih antiaritmičnih zdravil s generiki. Približno polovica jih je imela epizod aritmije (vključno z ventrikularno fibrilacijo, prekatno tahikardijo, atrijsko fibrilacijo in tahikardijo predsernuyu), ki so bile zagotovo ali verjetno povezani z zamenjavo originalnega zdravila. Skupno je bilo poročanih 54 recidivov aritmij, od tega 32 primerov nadomestitve Cordarona z generičnim amiodaronom. Trije bolniki so umrli. V nekaterih primerih je bila povezava med ponovitvijo aritmij in zamenjavo antiaritmičnih zdravil potrjena z ponavljajočo se provokacijo ali analizo serumskih koncentracij zdravil v plazmi. Tako je približno polovica anketirancev imela težave s spremembo antiaritmičnega zdravila in v vseh teh primerih je bila prvotna zdravila nadomeščena z njegovo kopijo. Po J.Reiffel [35], nadomestiti antiaritmiki ne bi smelo biti pri bolnikih z življenjsko nevarne aritmije, aritmije, ki lahko povzročijo izgubo zavesti, in v primerih, ko lahko povečane koncentracije zdravila v krvi vodi do aritmični delovanja.

Ali naj se amiodaron prekine za disfunkcijo ščitnice?

V primeru razvoja ščitnične disfunkcije je zaželeno preklicati amiodaron, ki lahko v nekaterih primerih vodi do obnove eutiroze. Vendar je odprava amiodarona v vseh primerih mogoča in daleč ni utemeljena [28]. Prvič, amiodaron je pogosto edino zdravilo, ki lahko nadzoruje aritmijo. Drugič, amiodaron ima dolgo razpolovno dobo, zato lahko njegovi učinki trajajo več mesecev. Zato odprave zdravila morda ne vodijo do izboljšanja delovanja ščitnice in povzročijo recidiva aritmije. Tretjič, amiodaron lahko deluje kot antagonist T3 na srčni ravni in blokira pretvorbo T4 v T3, zato lahko prekinitev zdravljenja povzroči povečanje srčnih manifestacij tirotoksikoze. Poleg tega je precej težko napovedati posledice imenovanja nove antiaritmične droge bolniku s tirotoksikozo, katere tkiva, vključno z miokardijem, so nasičene z amiodaronom. V zvezi s tem je pri bolnikih z resnimi aritmijami, zlasti smrtno nevarnimi, varnejše, da se amiodaron ne odzove, temveč nadaljujemo z zdravljenjem s to zdravilno ucinkovino pri zdravljenju disfunkcije ščitnice. Priporočila ameriške združbe za ščitnico in ameriškega združenja kliničnih endokrinologov 2011 [28] so pokazala, da je treba odločitev o nadaljevanju zdravljenja z amiodaronom v primeru tirotoksikoze opraviti posamično po posvetovanju s kardiologom. Ruski strokovnjaki, ki so že več let preučevali problem motnje delovanja tiroidne žleze, ki jo je povzročil amiodaron, prav tako menijo, da je primerno nadomestiti tireotoksikozo ali nadomestno terapijo za hipotiroidizem, medtem ko je še naprej prejemalo amiodaron, če je bilo predpisano za primarno ali sekundarno preprečevanje fatalnih ventrikularnih aritmij ali če je preklicano zdravilo je nemogoče iz drugih razlogov (vse oblike aritmij, ki se pojavijo s hudimi kliničnimi simptomi, ki jih ni mogoče odpraviti z uporabo antiaritmičnega zdravljenja (2). Kot je bilo že navedeno, v hudih primerih, če morate hitro obnoviti delovanje ščitnice in neučinkovitost zdravljenja z zdravili, lahko opravite tiroidektomijo.

Razvoj hipotiroidizma ne spremlja poslabšanje antiaritmične učinkovitosti amiodarona in ni indikacija za njegovo odpoved in nadomestno zdravljenje z levothyroxinom ne vodi k ponovitvi motenj srčnega ritma [36]. Nekaj ​​majhnih študij je pokazalo možnost učinkovitega zdravljenja tireotoksikoze ob nadaljnjem prejemu amiodarona. Na primer, S.E. Serdyuk et al. [7] zdravljenje s to zdravilo ni prekinilo pri 87% bolnikov s tirotoksikozo, ki jo je povzrocil amiodaron. Pri teh bolnikih je okrevanje eutireoidizma spremljalo povečanje antiaritmične učinkovitosti amiodarona. F.Osman et al. [37] ugotavljamo primerljivo učinkovitost zdravljenja tireotoksikoze, ki jo povzroča amiodaron, pri bolnikih, ki so s tem zdravilom nadaljevali in ukinili antiaritmično zdravljenje. Po mnenju S.Eskes et al. [38], je bilo eutireoizem dosežen pri vseh 36 bolnikih s tirotoksikozo tipa 2, ki so bili podvrženi patogenetski terapiji z amiodaronom. F.Bogazzi et al. [39] v pilotni študiji je pokazala, da lahko nadaljnje dajanje amiodarona zavre obnovo eutiroze pri bolnikih s tirotoksikozo tipa 2, čeprav je treba to dejstvo potrditi v dodatnih študijah.

Nadomestilo tirotoksikoze ali nadomestne terapije za hipotiroidizem je mogoče izvajati ob kontinuiranem dajanju amiodarona, če je bilo predpisano za primarno ali sekundarno preprečevanje fatalnih ventrikularnih aritmij ali če zdravila iz drugih razlogov ni mogoče odpovedati.

Pogoji, ki jih povzroča dajanje amiodarona v praksi kardiologa in endokrinologa

V klinični praksi se morajo zdravniki različnih specialitet pogosto spoprijeti s problemom predpisovanja zdravil, ki nimajo le visoke učinkovitosti, ampak tudi veliko različnih neželenih učinkov, ki lahko otežijo potek osnovne bolezni.

V klinični praksi se morajo zdravniki različnih specialitet pogosto spoprijeti s problemom predpisovanja zdravil, ki nimajo le visoke učinkovitosti, ampak tudi veliko različnih neželenih učinkov, ki lahko otežijo potek osnovne bolezni. Ta zdravila vključujejo amiodaron, ki zavzema vodilno mesto pri zdravljenju potencialno malignih in malignih oblik ventrikularnih aritmij, vendar ima širok spekter učinkov na ščitnico.

Amiodaron, antiaritmično zdravilo razreda III, so ga Tondeur in Binon odkrili leta 1960 in je od takrat široko uporabljal v kardiološki praksi. Pogostost njegove uporabe doseže 24,1% celotnega števila receptov za antiaritmična zdravila.

V bistvu se zdravilo uporablja za zdravljenje malignih oblik ventrikularnih in supraventrikularnih aritmij, paroksizmične supraventrikularne tahikardije, atrijske fibrilacije, ki so odporne proti terapiji z drugimi antiaritmičnimi zdravili in jim spremljajo visoko tveganje za nenadno srčno smrt.

Metapodatkov o 13 multicentričnih študijah o primarnem preprečevanju nenadne smrti pri bolnikih, ki so imeli miokardni infarkt ali kronično odpoved krvi, so pokazali, da sposobnost amiodarona zmanjša ne samo aritmično, ampak tudi splošno stopnjo smrtnosti.

Ker amiodaron nima izrazitega negativnega inotropnega učinka na miokardijo, je bila pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem prikazana njegova uporaba pri motnjah srčnega ritma. To je tudi izbirno orodje za zdravljenje in preprečevanje aritmij pri bolnikih s Wolff-Parkinson-White sindromom.

Poleg antiaritmičnega učinka pri številnih bolnikih zdravilo vpliva na delovanje ščitnice, ki povzroča tirotoksikozo ali hipotiroidizem. Te spremembe so bile več let eden od razlogov za preklic ali zavrnitev uporabe amiodarona, čeprav je bilo zdravilo predpisano iz zdravstvenih razlogov. Nadaljnja raziskava v tej smeri je omogočila spremembo pogleda na problem in razvijanje novih pristopov k diagnostiki in zdravljenju teh motenj.

Mehanizem delovanja amiodarona

Zdravilo je jodiran, maščobo topen derivat benzofurana, ki je strukturno podoben tiroksinu. Drog je sestavljen iz 37,5% joda, približno 10% molekul dnevno dnevno. Visoka vsebnost joda v amiodaronu se šteje za enega od vzrokov za ščitnično disfunkcijo. Pri bolnikih, ki jemljejo amiodaron, se raven anorganskega joda v urinu in plazmi poveča 40-krat. Zdravilo prodre v veliko organov in tkiv: v jetrih, pljučih, žlezah ščitnice, miokardiju, predvsem pa se ga nabira v maščobnem tkivu. Razpolovni čas amiodarona se giblje od 30 dni do 5 mesecev.

Mehanizem delovanja amiodarona na ščitnico

Ugotovljeno je bilo, da pri 1/3 bolnikov med zdravljenjem z amiodaronom opazimo zmanjšanje ravni celokupnega in prostega tiroksina (T4), preobratnega (neaktivnega) triiodotironina (TK), zmanjšanje ravni TK. To je posledica zatiranja aktivnosti 5-deiodinaze tipa I, ki krši pretvorbo T4 v T3 v periferna tkiva, zlasti v jetrih. Tveganje delovanja 5-deiodinaze lahko traja več mesecev po prekinitvi zdravljenja. Poleg tega zdravilo zmanjša penetracijo ščitničnih hormonov v celice perifernega tkiva. Oba mehanizma prispevata k razvoju benigne oblike eutiroze hipertireksinemije z povišano raven skupnega in prostega T4, pTZ, normalnega ali subnormalnega TK. Kljub povišani ravni CV T4 [14,7; 23,2] bolniki ne kažejo znakov tirotoksikoze (slika 1).

Eutrozoidna hipertiroksinemija ne zahteva medicinske korekcije, diagnoza tirotoksikoze pa ne sme temeljiti na odkrivanju povišanega tiroksina pri bolnikih, ki prejemajo amiodaron. Po naših podatkih razvoj evitarno hipertiroksinemije ne vodi do izgube antiaritmične učinkovitosti z amiodaronom in ponovitve prejšnjih motenj srčnega ritma. Bolniki morajo ostati pod dinamičnim opazovanjem z rednim spremljanjem funkcionalnega stanja ščitnice.

Med zdravljenjem z amiodaronom lahko pri nekaterih bolnikih pride do spremembe ravni serumskih TSH brez kliničnih znakov disfunkcije ščitnice. Povečanje koncentracije TSH pri klinično eutiroidnih bolnikih je odvisno od odmerka in trajanja zdravila. Torej, z dnevnim vnosom 200-400 mg amiodarona, je raven TSH običajno v normalnem območju. Z večjim odmerkom zdravila se lahko v prvih mesecih uporabe pojavi povečanje koncentracije TSH, pri čemer se pozneje vrne v normalno stanje (tabela 1).

Amiodaron zmanjša občutljivost celic, še posebej kardiomiocitov, na ščitnične hormone, kar vodi do "lokalnega" tkivnega hipotiroidizma. Razvoj tega stanja spodbuja interakcija amiodarona s receptorji tiroidnih hormonov, zmanjšanje števila kateholaminskih receptorjev in zmanjšanje učinka TK na kardiomiocite.

Na celični ravni amijodaron deluje kot antagonist ščitničnih hormonov. Najbolj aktivni presnovek amiodarona, dietilamidiodarona (DEA), deluje kot kompetitivni inhibitor dodajanja triiodotironina receptorju α-1-T3 in kot nekonkurenčni zaviralec receptorja β-1-TZ. Dejavnost DEA je odvisna od koncentracije v različnih tkivih. Pri nizkih koncentracijah lahko DEA deluje kot agonist delovanja TK in le pri visokih koncentracijah kot antagonist TZ. Znano je, da receptorji α-1-TZ najdemo predvsem v srcu in skeletnih mišicah, medtem ko receptorji β-1-TZ prevladujejo v jetrih, ledvicah in možganih. Zato amiodaron z zadostno koncentracijo deluje kot kompetitivni zaviralec T3, kar povzroča nastanek "lokalnega" hipotiroidizma v srčni mišici. Poleg tega so nedavne študije pokazale, da amiodaron povzroča mutacijo T3 jedrnega receptorskega gena.

Zmanjšanje penetracije T3 v kardiomiocite ima antiaritmični učinek zaradi spremembe izražanja genov ionskih kanalov in drugih funkcionalnih proteinov. Amiodaron neposredno vpliva na ionske kanale, ne glede na učinek na ščitnične hormone. Dokazano je bilo, da je amiodaron sposoben zavirati Na-K-ATP-ase. Zdravilo blokira več ionskih tokov na membrani kardiomiocitov: sproščanje K ionov med repolarizacijskimi fazami ter vstopanje Na in Ca ionov.

Poleg zgoraj naštetih učinkov imajo amiodaron in njegov metabolit DEA citotoksični učinek na ščitnico.

Eksperimentalne študije so pokazale, da amiodaron in njegov metabolit povzročata lizo celic človeške linije čirnice, kot tudi ne-ščitnično tkivo. Amiodaron ima neodvisen, toksičen učinek, ojačen z vsebnostjo joda v molekuli, medtem ko njegov aktivni presnovek DEA ima večjo citotoksičnost in njegova koncentracija intratireoidov je višja kot pri samem zdravilu.

V literaturi so razpravljali o učinku amiodarona na potek avtoimunskih procesov v ščitnici. Verjetno je, da je presežek joda, sproščenega iz amiodarona, povzročil indukcijo ali manifestacijo avtoimunskih sprememb v ščitnici. Klasični markerji avtoimunskega procesa so protitelesa proti tiroglobulinu (TG) in peroksidazi (TPO). Pri številnih bolnikih se protitelesa proti peroksidazi zabeležijo v zgodnjih fazah zdravljenja in v 6 mesecih. po prekinitvi zdravljenja. Po mnenju nekaterih raziskovalcev ta pojav pojasnjuje zgodnji toksični učinek amiodarona na ščitnico, ki vodi do sproščanja autoantigenov in posledičnega sprožanja imunskih reakcij. Po drugi strani pa večina posameznikov, ki prejemajo amiodaron, ne kažejo povečanja pojavnosti protiteles proti ščitnici.

Amiodarona povezana motnja ščitnice

Pri večini bolnikov, ki jemljejo amiodaron, ostaja evtiraroidizem. Vendar lahko nekateri bolniki razvijejo disfunkcijo ščitnice.

Pojav hipotiroidizma je razložen z dolgim ​​blokom organizacije joda in poslabšanjem sinteze ščitničnih hormonov (učinek Wolff-Chaikov). Zaviranje receptorjev ščitnice v tkivih prispeva tudi k razvoju tega stanja.

V skladu s sodobnimi koncepti je osnova patogeneze druge motnje delovanja ščitnice - tirotoksikoze, ki se razvija v ozadju jemanja amiodarona - sestavljena iz dveh glavnih mehanizmov, ki vodita k nastanku 2 variant amiotarona povezanih tirotoksikoz (AmAT):

  • amiodarona, povezana s tiroidoksikozo tipa I, ki jo povzroči povečanje sinteze ščitničnih hormonov v obstoječih avtonomnih območjih v žlezi pod delovanjem joda, sproščenega iz zdravila. AmAT tip I se razvija predvsem pri osebah z osnovno patologijo ščitnice, vključno z nodularnim goiterjem, avtonomijo ali razpršenim toksičnim gobcem;
  • -Amiodaron povezan tipa tirotoksikoza II opisana pri bolnikih brez predhodnih ali spremljajočih bolezni ščitnice in povezan razvoj destruktivne procesa z učinkom amiodarona, ne le jod (t. E. Drog oblika tiroiditis) povzročil.

Klinične značilnosti in zdravljenje disfunkcije ščitnice z amiodaronom

Hipotiroidizem, povezan z amiodaronom. Razširjenost hipotiroidizma z vnosom amiodarona se giblje od 6% v državah z nizkim vnosom joda do 13% z visokim vnosom joda.

Najpogosteje se hipotiroidizem pojavi pri starejših in ženskah, ki so najbolj dovzetne za razvoj hipotiroidizma (razmerje spolov 1,5: 1).

V skladu z našo raziskavo je bila med bolniki s hipotiroidizmom, povezanim z amiodaronom, odkrita organska patologija ščitnice v 70,8% primerov (predvsem avtoimunski tiroiditis) (slika 2).

V klinični sliki so klasični znaki hipotiroidizma: utrujenost, suha koža, chilliness, zaprtje, zaspanost, poslabšanje pozornosti, sindrom edema, bradiaritmija itd. HDL in zmanjšano HDL), pomanjkanje spomina, depresija.

Diagnosticiranje te bolezni, ki temelji na določitvi znižanih ravni prostega T4 in TSH visoka (tipično> 10mU / l) ali normalne nivoje prostega T4 povišane ravni TSH v subklinično izvedbenem primeru tokov. T3 raven ni zanesljiv kazalnik, saj je pri hipotiroidizmu lahko v normalnem obsegu ali celo nekoliko povečan zaradi kompenzacijske deiodinacije T4 v biološko bolj aktivnem T3.

Zdravljenje hipotiroidizma, povezanega z amiodaronom. Hipotiroidizem, povzročen z amiodaronom, lahko zdravimo na dva načina: bodisi prekličemo amiodaron ali izberemo nadomestno terapijo s ščitničnim hormonom. Po odpravi amiodarona se običajni obnavljajo eutiroidizem, vendar pa lahko traja nekaj mesecev zaradi dolgotrajnega odvzema drog. Pogosto je v praksi odprava amiodarona nemogoča, ker se zdravilo uporablja iz vitalnih razlogov, zlasti za zdravljenje hudih ventrikularnih tahiaritmij. V takih primerih se zdravljenje z amiodaronom nadaljuje. Bolnikom dobimo L-tiroksin. Raven TSH se ponavadi zmanjša na zgornjo mejo normale. Priporočljivo je, da začnete nadomestno terapijo s ščitničnim hormonom z najmanjšimi odmerki 12,5-25 μg / dan, s postopnim povečanjem je pod nadzorom TSH s presledkom od 4-6 tednov. da bi dosegli učinek, ne da bi dovolili dekompenzacijo srčne patologije ali razvoj aritmije. V primeru subkliničnega hipotiroidizma se vprašanje nadomestne terapije rešuje posamično. Namen L-tiroksina je lahko indiciran s sočasno motnjo lipidnega profila, depresijo, povišanjem vrednosti TSH za več kot 10 IU / L, minimalni efektivni odmerek pa je prilagojen, da se odpravijo ugotovljene motnje. Bolnik mora ostati pod opazovanjem, da bi ocenil dinamiko stanja med zdravljenjem v prvih 6 tednih, nato pa vsake 3 mesece. V odsotnosti sprememb laboratorijskih parametrov lipidnega spektra in kliničnih simptomov se zdravilo prekliče.

Amiotaronsko povezana tireotoksikoza. Po statističnih podatkih se AmAT razvija v 2-12% primerov z nenehno uporabo zdravila. Nekatere študije so pokazale, da se razširjenost spreminja z vnosom joda v hrani. Pri populaciji AmAt prevladuje na območjih z nizkim vnosom joda (na primer v Srednjo Evropo) in je redka na območjih, kjer je živilo nasičeno z jodom (npr. Severna Amerika, Združeno kraljestvo).

Po naših podatkih med bolniki z Amato živijo na področju blago in zmerno pomanjkanja joda (Moskva in Moskva regiji), tisti s spremenjeno ščitnice (61%) prevladuje, predvsem z nodularnih goiters in avtoimunskih lezij žleze ščitnice (sl. 3).

Pogostost tirotoksikoze ni odvisna od dnevnega in kumulativnega odmerka amiodarona. Treba je opozoriti, da lahko med začetkom zdravljenja in razvojem tireotoksikoze traja dolgo (do 3 leta). Poleg tega se primeri tega stanja pojavijo več mesecev po opisu odprave amiodarona.

Klinične lastnosti AmAT so določene z dejstvom, da se ta pogoj večinoma razvija pri starejših. Običajni simptomi tirotoksikoze - goiter, izguba teže, znojenje in tresenje prstov - so lahko blagi ali odsotni. V klinični sliki prevladujejo kardiovaskularne in duševne motnje. Srčni učinki presežka ščitničnih hormonov, kot so poslabšanje poteka sočasnih oblik aritmij in povečanje napadov IHD, so resna nevarnost. Preobčutljivost za adrenergično stimulacijo pri tirotoksikozi lahko poveča pojavnost ventrikularnih aritmij, zlasti pri bolnikih s predhodno boleznijo srca.

Toksični učinek ščitničnih hormonov na osrednji živčni sistem povzroči nastanek tireotoksične encefalopatije, ki se kaže z živčno razdražljivostjo, čustveno labilnostjo in motnjami spanja. Vendar pa pri starejših bolnikih prevladujejo nasprotni znaki: duševna zaostalost, apatija, pomanjkanje apetita, šibkost, šibkost, depresija, zaradi česar je težko diagnosticirati AmAT.

Diferencialna diagnoza vrst AmAT I in AmAT II

Pomembno je, da klinik razlikuje dve obliki AMAT, da bi izbral pravo taktiko za upravljanje pacientov.

Kot je navedeno zgoraj, se AmAT tipa I razvija v ozadju obstoječih ali prejšnjih bolezni ščitnice. Poleg hormonskih sprememb spektra in določanje visoke titer antitiroidnih protiteles (pri manifestacija razpršenega toksične golše), se Amati tipa I označena z normalno ali bolj redko, znižano zasega radiofarmacevtske ultrazvočne znake nodularne golše ali avtoimunske golše z normalnim ali povečanim pretokom krvi.

AmAT tip II se razvije na ozadju nepoškodovane žleze. Glavna klinična značilnost teh oblik je nenaden razvoj in resnost tirotoksikoze, vključno z razvojem oblik bolečine, ki so klinično podobne subakutnemu tiroiditisu. V študiji z radioaktivnim jodom se zmanjša kopičenje zdravila v žlezi. V biopsiji ščitnice, ki jo dobimo s finim igličnim biopsijo ali po operaciji, obstaja veliko koloidov, infiltracija z makrofagi, uničenje tirocitov. Pogosto je pomanjkanje ali zmanjšanje krvnega pretoka v ščitnici, kot ga določa Dopplerjev ultrazvok.

Vloga povečane koncentracije IL-6 kot označevalec tega stanja, vendar v naši raziskavi smo ugotovili bistvenih razlik v ravni IL-6 in posredno kazalnik aktivnost IL-6 - C-reaktivnega proteina pri bolnikih z vrstami Amatovi I in II ter bolnikih z avtoimunskimi tirotoksikoza.

Poleg teh dveh oblik v praksi zdravnika lahko pride do mešanih različic poteka te zapletenosti z značilnostmi vrste AmAT I in II.

Pri bolnikih z destruktivno tireotoksikozo se lahko hipotiroidizem kasneje razvije zaradi delovanja amiodarona. Povzetek razlik med obema oblikama je predstavljen v tabeli 2.

Glavna in najzgodnejša manifestacija amiotarona povezane tirotoksikoze v naši raziskavi je bila izguba antiaritmične učinkovitosti amiodarona v vseh primerih. Pri bolnikih s paroksizmalno ventrikularno tahikardijo atrijske fibrilacije so opazili ponavljajoče motnje srčnega ritma. Pri bolnikih z prezgodnje ventrikularne bije o rezultatih dnevno spremljanje elektrokardiogramu, pomeni povečanje skupnega števila seznanjenih in PVC prog prekatno tahikardijo s 61,7, 83,5 in 85% v tem zaporedju, v primerjavi z indeksi za registracijo pred razvojem hipertiroidizma.

Zdravljenje tiroidoksikoze, povezane z amiodaronom. Za razliko od hipotiroidizma, ki je relativno enostaven za zdravljenje z nadomestnim zdravljenjem s ščitničnim hormonom, nadomestilo za tirotoksikozo vključuje veliko težav in zahteva vsak posamezen pristop.

Pri bolnikih z blago tirotoksikozo, prvotno nespremenjeno ščitnico in majhnim gobcem se po prenehanju zdravljenja odpravi tireotoksikoza. Nasprotno, pri bolnikih s predhodnimi boleznimi ščitnice se tirotoksikoza ponavadi ne zdravi brez zdravljenja, celo nekaj mesecev po koncu zdravljenja z amiodaronom.

Odpoved amiodarona je možna le v primerih, ko motnje srčnega ritma niso življenjsko nevarne in jih lahko izravnajo alternativna antiaritmična zdravila.

Za zdravljenje tirotoksikoze uporabljamo tionamide, propiltio-uracil, velike odmerke glukokortikoidov, plazmeferezo, kirurško zdravljenje. V tujini z uporabo kompetitnega zaviralca prevzema joda s ščitnico - kalijev perklorat.

Da bi nadomestili tirotoksikozo, so potrebni veliki odmerki antidiroidnih zdravil (npr. Metizol 40-60 mg ali propitsil 300-600 mg), ki zavirajo sintezo hormonov. Za normalizacijo ravni prostega T4 lahko traja 6-12 tednov. in še več. Dolgotrajno zdravljenje z visokimi odmerki tireostatike je običajno potrebno za bolnike, ki še naprej prejemajo amiodaron iz zdravstvenih razlogov. Nekateri raziskovalci raje nadaljujejo z zdravljenjem z vzdrževalnimi odmerki tireostatike, da bi ohranili celoten ali delni blok sinteze tiroidnih hormonov v celotnem obdobju zdravljenja z amiodaronom. Če se razvije hipotiroidizem, se zdravljenju dodaja L-tiroksin.

Eno od glavnih dejstev patogeneze AmAT II, ​​zlasti pri posameznikih brez predhodnih sprememb v ščitnici, je razvoj destruktivnega tiroiditisa in sproščanje predhodno sintetiziranih hormonov v krvni obtok. V takšni situaciji se predlaga uporaba glukokortikoidov. Prednizolon je predpisan v odmerku 30-40 mg / dan. Zdravljenje lahko traja do 3 mesece, kot je opisano v primerih povratka simptomov tirotoksikoze, da bi zmanjšali odmerek zdravila.

V primeru razvoja hipotiroidizma pri bolnikih, ki so podvržene zdravilu AmAT II, ​​zdravljenju dodamo L-tiroksin. Po indikacijah za zdravljenje se doda propranolol in druga simptomatska zdravila.

Pri hudem poteku tiroidoksikoze, povezane s amiodaronom (običajno s kombinacijo dveh oblik), se uporablja kombinacija tionamida in glukokortikoida. Pri nekaterih bolnikih je lahko kombinirana zdravilna terapija neučinkovita, kar zahteva kirurško poseganje. Kirurško zdravljenje se ponavadi izvaja, če je nemogoče doseči nadomestilo za bolezen po dolgem (približno 6 mesecih) zdravljenju z zdravilom ali pri kombinaciji tiroidoksikoze, povezane z amiodaronom, in nodularnega gobca. Kljub tveganju tireotoksične krize med anestezijo in kirurgijo ima svet izkušnje z zdravljenjem takšnih bolnikov, kar kaže, da suboteralno resekcijo ščitnice omogoča hitro doseganje remisije tirotoksikoze in nadaljevanje antiaritmične terapije. V izredno resnem stanju se uporablja plazmafereza.

Radioaktivni jod navadno ni učinkovit pri zdravljenju bolnikov z AmAT, ker visoka koncentracija joda preprečuje zadostno absorpcijo radioizotopa s ščitnico. Poleg tega lahko povzroči povečano tireotoksikozo zaradi sproščanja hormonov. Vendar pa se na območjih z mejno stopnjo pomanjkanja joda lahko bolniki z razpršenim ali nodularnim gobcem, ki imajo normalno ali večjo absorpcijo radioizotopa kljub temu, da dobivajo amiodaron, odzovejo na zdravljenje z radioaktivnim jodom.

Kot je navedeno zgoraj, je amiodaron predpisan za hude, smrtno nevarne aritmije, pogosto odporne na drugo terapijo. Preklic droge v takem položaju je zaradi zdravstvenih razlogov nesprejemljiv. Zato v medicinski praksi, če je nemogoče prenehati jemati antiaritmike, se nadomestilo za tirotoksikozo izvaja v ozadju tekoče terapije z amiodaronom. Poleg tega, ker zdravilo in njegov metabolit DEA povzročata razvoj "lokalnega hipotiroidizma", paradoksalno, ščiti srce od učinka presežnih ščitničnih hormonov, zato lahko odtegnitev zdravila poveča toksični učinek ščitničnih hormonov na srce. V literaturi so opisani primeri uspešnega zdravljenja bolnikov s tirotoksikozo brez prekinitve amiodarona, zato je treba v vsakem primeru odločitev o spremembi antiaritmičnega zdravila opraviti posamično, skupaj s kardiologom in endokrinologom. Številni avtorji menijo, da tudi v primerih, ko je načrtovan odtegnjen odmerek zdravila, morajo bolniki jemati amiodaron, dokler se tirotoksikoza ne izplača v celoti.

Spremljanje delovanja ščitnice

Vsi bolniki, ki so predvideni za imenovanje amiodarona, je treba opraviti študijo funkcionalnega stanja ščitnice in njegove strukture. To omogoča ne le odkrivanje prisotnosti patološke ščitnice, ampak tudi napovedovanje možnega razvoja tirotoksikoze ali hipotiroidizma po začetku zdravljenja.

Načrt pregledovanja ščitnice pred dajanjem zdravila vključuje: določitev TSH; določanje prostega T4 na spremenjeni ravni TSH; Ultrazvok ščitnice; določanje ravni protiteles proti TPO; scintigrafija ščitnice - če se sumi na avtonomijo (zmanjšanje ravni TSH, prisotnost nodularnega / večkodularnega gobca); punkcijska biopsija ščitnice (v prisotnosti vozlov, domnevna neoplazma).

Prisotnost protiteles proti TPO poveča tveganje za nastanek hipotiroidizma, povezanega z amiodaronom, pri bolnikih z avtoimunskim tiroiditisom, zlasti v prvem letu zdravljenja.

Ponovljeno določanje ravni svT4, TSH se lahko ponovi po 3 mesecih. od začetka zdravljenja, nato pa vsakih 6 mesecev. Z običajnimi indikatorji se spremljanje izvaja na ravni TSH 1-2 krat na leto, zlasti pri bolnikih z spremenjeno ščitnico.

V primeru patologije ščitnice pred zdravljenjem ali njenim razvojem med jemanjem zdravila zdravljenje poteka v skladu z zgornjimi priporočili.

Spomnimo se, da je videz odpornosti proti antiaritmičnemu zdravljenju lahko zgodnji znak manifestacije tiroidoksikoze, povezane s amiodaronom.

Amiodaron je daleč najučinkovitejše in široko uporabljeno zdravilo za zdravljenje in preprečevanje življenjsko nevarnih ventrikularnih aritmij in različnih drugih oblik srčnih aritmij. Vendar pa lahko, tako kot katerokoli farmakološko zdravilo, lahko povzroči neželene učinke različnih organov in tkiv, kar otežuje njegovo uporabo. Eden od najpogostejših takih učinkov je kršitev funkcionalnega stanja ščitnice zaradi farmakoloških značilnosti zdravila - visoka vsebnost joda v molekuli.

Med starejšimi bolniki, ki prejemajo amiodaron, so najpogostejši subklinični hipotiroidizem in tireotoksikoza. Prisotnost sočasne patologije ščitnice je absolutni dejavnik tveganja za kršitev njegove funkcije. Razvoj tirotoksikoze lahko spremlja izguba antiaritmične aktivnosti amiodarona in povzroči ponovitev srčnih aritmij. Poslabšanje poteka prejšnje aritmije, delna izguba antiaritmične aktivnosti zdravila bi morala opozoriti kardiologa in usmeriti iskanje, da bi ugotovila morebitni endokrine vzroke za neuspešno zdravljenje.

Razvoj subkliničnega hipotiroidizma pri bolnikih, ki prejemajo amiodaron, nadaljuje brez izgube antiaritmične aktivnosti zdravila, vendar ga lahko spremlja dislipidemija s povišanjem skupnega holesterola in holesterola LDL. V takih primerih lahko izvajanje nadomestne terapije z L-tiroksinom izboljša učinkovitost lipidnega spektra.

Da bi preprečili in predvideli morebitne zaplete ščitnične žleze, je treba bolnike, ki se zdravijo z amiodaronom, posvetiti z endokrinologom, da bi razjasnili funkcionalno stanje ščitnice in prisotnost sočasne patološke ščitnice. V prihodnosti je treba v času, ko jemljete zdravilo, raziskati delovanje ščitnice vsaj enkrat v 6 mesecih. in vedno s poslabšanjem poteka aritmije po predlaganem algoritmu. Odkrivanje tirotoksikoze je znak za določitev tireostatičnega zdravljenja. Z neučinkovitostjo tirostatičnega monoterapije se zdravilom dodajo glukoamiotikoidi. Priporočljivo je zdraviti tirotoksikozo najmanj 2 leti. V primerih, ko zdravljenje z zdravili ni mogoče, je treba razmisliti o vprašanju kirurškega zdravljenja.

V primeru razvoja odkritega hipotiroidizma je L-tiroksin predpisan pod nadzorom TSH. Pri starejših bolnikih s subkliničnim hipotiroidizmom priporočamo nadomestno zdravljenje z L-tiroksinom, če je raven TSH nad 10 IU / l. Če raven TSH ne presega 10 IU / l, je relativna navedba imenovanja L-tiroksina z uporabo najmanjšega učinkovitega odmerka in dobre prenašanje zdravila prisotnost goiterja in dislipidemije. V drugih primerih se dinamično opazovanje z določanjem TSH izvede enkrat v 6 mesecih. in ultrazvokom ščitnice 1 leto na leto.

V primerih, ko je amiodaron predpisan za primarno ali sekundarno preprečevanje fatalnih ventrikularnih aritmij ali kadar je umik zdravila nemogoč iz drugih razlogov, se nadomestilo za tirotoksikozo in nadomestno zdravljenje s hipotirozo izvaja v kontekstu nadaljnjega dajanja amiodarona. Vprašanje odpovedi ali nadaljevanja zdravljenja z amiodaronom moramo individualno odločiti za vsakega pacienta skupaj s kardiologom in endokrinologom. Klinične izkušnje kažejo, da se v večini primerov izbira za nadaljnje zdravljenje.

N. Yu. Sviridenko, dr
N. M. Platonova, kandidat za medicinske vede
N.V. Mlashenko
Dr. Golitsin, prof
S. A. Bokalov, kandidat za medicinske vede
S. E. Serdyuk
Endokrinološki raziskovalni center RAMS, Moskva
Inštitut za klinično kardiologijo. A. L. Myasnikova, Moskva

Dodatne Člankov O Ščitnice

Pogosto, če imajo moški zdravstvene težave, jim je na voljo test za TSH - stimulirajoči hormon za ščitnico.Odvisno od količine v krvi se lahko naučimo o pojavu nekaterih bolezni in potrebi po nujnem zdravljenju.

Latentni ali latentni diabetes je bolezen, ki prizadene odrasle starejše od 35 let. Nevarnost latentnega sladkorja je težava pri diagnostiki in napačnih metodah zdravljenja.

Ta članek bo razkril vprašanje, kaj je možganska hipofiza. Nevroendokrinsko središče možganov, hipofiza, ima največjo vlogo pri nastanku in tvorbi. Zaradi razvite strukture in numeričnih odnosov ima hipofizna žleza s svojimi hormonskimi sistemi najmočnejši vpliv na človeški videz.