Glavni / Cista

Kordaron in ščitnica

Kordaron je zdravilo, ki se uporablja pri kardiologiji pri zdravljenju nekaterih vrst aritmij (srčnih aritmij). Na žalost se lahko težave s ščitnico pojavijo kmalu po predpisovanju cordardona. Ob tej priložnosti se rojevajo številni miti, o katerih vam želim povedati.

Ampak najprej bi rad na kratko govoril o farmakoloških učinkih tega zdravila. Amiodaron, aktivna sestavina zdravila Cordarone, je jodirana zdravilna učinkovina. Vsebuje 37,5% joda, t.j. ena tableta vsebuje 75 mg joda. Medtem ko je dnevna potreba po jodu za zdravo osebo 150-200 mg. Tako vsebuje ena tableta 500 dnevnih odmerkov joda. Vendar na srečo ni popolnoma absorbirana, čeprav se iz ene tablete kordona sprosti približno 7,5 mg anorganskega joda, kar ustreza 50 dnevnim odmerkom.

In če pacient prejme velik odmerek zdravila (1200 mg na dan), potem v tem primeru prejme skoraj letno stopnjo joda (300 dnevnih odmerkov). Je visoka vsebnost joda, ki določa veliko število neželenih učinkov, vključno s patologijo ščitnice. Značilna lastnost zdravila in njegovih metabolitov je dolga razpolovna doba (31 do 160 dni). Da bi bilo telo nasičeno z zdravilom in da bi v celoti odkrilo njegov antiaritmični učinek, je potreben skupni odmerek 10-15 gramov.

Kordaron in neželeni učinki

Pri dolgotrajnem zdravljenju s Cordaronom je mogoče opaziti različne neželene učinke. Najpogostejši neželeni učinki po L. Harris Cordaron so:

  • kožna lezija (6,8%)
  • gastrointestinalne motnje (5,2%)
  • bradikardija (1.1%)
  • hipotiroidizem (1,0%)
  • pljučni infiltrati (0,9%)
  • tireotoksikoza (0,7%)

Po rezultatih drugih študij bolezni bolnikov s ščitnico predstavljajo do 18% primerov uporabe cordona. Takšna širitev statističnih podatkov je posledica dejstva, da so bili uporabljeni različni algoritmi za diagnosticiranje in spremljanje delovanja ščitnice.

Cordarone Miti

Zaradi dejstva, da Cordaron vsebuje veliko količino joda, so se začeli pojavljati miti, ki prepričajo bolnike in zdravnike, da zavrnejo uporabo zdravila Cordaron. Predstavljam vam naslednje mite o tej drogi:

  • Med jemanjem amiodarona pogosto se razvije okvara ščitnice.
  • Vsaka šolska nenormalnost je kontraindikacija za uporabo amiodarona.
  • Razvoj katere koli patologije ščitnice v prisotnosti amiodarona zahteva takojšnjo ukinitev slednjega.

Čeprav se vse točke lahko štejejo za mite, to je napačno mnenje, je treba pred in po imenovanjih natančno pregledati ščitnico.

Algoritem pregleda ščitnice pred imenovanjem kordona

Najprej se zbere temeljita zgodovina: pritožbe, indikacije predhodno ugotovljenih bolezni ščitnice. Nato se opravi pregled, da se izključijo očitni znaki patologije žleze, ki vključuje tako splošni pregled kot tudi sondiranje same žleze. Če povečanje ščitnice ni mogoče zaznati in ni vozlišč, potem dodatnega pregleda ni potrebno. Če so vozlišča ali gobec očitne, je načrtovan ultrazvok ščitnice. Ko so vozlišča odkrita na ultrazvoku, se pregled nadaljuje, tako kot z nodularnim gobcem. Po tem, ko je obvezno imenovana in zbrana krv za analizo TSH.

Algoritem za nadaljnje ukrepanje je odvisen od indikatorjev TSH:

  1. Če TSH 0,4-4,0 μMU / ml dodatnega pregleda ni potreben.
  2. Če je TSH večji od 4,0 μMU / ml, je potreben dodaten pregled (St.T4 in protitelesa proti TPO).
  3. Če je TSH manjši od 0,4 μMe / ml, je potreben dodaten pregled (St.T3, St.T4, protitelesa proti recidivu TSH, ultrazvok ščitnice, scintigrafija)

Algoritem pregleda ščitnice po imenovanju kordona

Če niste imeli težav s ščitnico med jemanjem zdravila Cordaron, to ne pomeni, da bi morali pozabiti na neželene neželene učinke. Nujno je, da se redno pregleduje ščitnična žleza. Vsakih 6 mesecev, spremljanje TSH in svT4.

  1. Če so kazalci normalni, potem naslednji pregled po 6 mesecih.
  2. Če je TSH povišan in je svT4 normalen (subklinični hipotiroidizem), potem je naslednji pregled po 3 mesecih.
  3. Če je TSH povišan, in St.T4 se zmanjša (očitni hipotiroidizem), potem so predpisani tiroksinski pripravki.
  4. Če se TSH zmanjša in svT4 je normalen ali povišan (tirotoksikoza), se izvede dodaten pregled (svT3, protitelesa proti recidivu TSH, ultrazvočni ščitnik) in zdravljenje.

Hipotiroidizem, povezan s cordaronom

Hipotiroidizem, povezan s cordaronom, ne povzroča izgube antiaritmičnega učinka Cordarona. Pogosteje se razvija pri ženskah in starejših, v razmerju 1: 1,5. Zakaj se tak hipotiroidizem razvije? Praviloma velika količina joda, ki je del zdravila, povzroča začetek ali napredovanje že obstoječega avtoimunskega tiroiditisa. Toda lahko pride tudi do razvoja prehodnega (prehodnega) hipotiroidizma, ki ga povzroča učinek Wolf-Chaykov ali subakutni tiroiditis.

Za zdravljenje te bolezni obstaja 2 možnosti za razvoj dogodkov:

  1. Prekliči Cordaron. V nekaj mesecih se izgubljeno delo ščitnice poveča.
  2. Predpisati preparate tiroksina. Ciljni TSH velja za 2,0-4,0 μMU / ml. Pri subkliničnem hipotiroidizmu se vprašanje imenovanja tiroksina reši individualno.

Tirotoksikoza, povezana s cordaronom (CIT)

Tirotoksikoza, povezana s cordaronom, se pogosteje pojavlja pri moških (3: 1). Na žalost ta bolezen povzroči izgubo antiaritmičnega učinka zdravila. Med začetkom kordona in te vrste tirotoksikoze lahko traja dolgo (do 3 leta). Pogostost razvoja je odvisna od odmerka zdravila, višja je, večja je tveganje za nastanek tiroidoksikoze, povezane s cordaronom.

Poleg tega se lahko tiroidoksikoza, povezana s cordaronom, razvije nekaj mesecev po prekinitvi kordona. Značilnost te bolezni je, da se pogosteje razvije pri starejših, tipični simptomi tirotoksikoze pa so lahko neizrazeni ali odsotni v celoti.

Zakaj se tiroidoksikoza razvije z amiodaronom? Patogeneza razvoja je lahko drugačna. Obstajajo dve vrsti cirotona, povezana s tirotoksikozo, ki se razlikujejo po načelih zdravljenja:

  1. KIT tipa I je imunogena tireotoksikoza (DTZ, Gravesova bolezen, Basedowova bolezen). Je jod, ki povzroča razvoj te bolezni, zdravljenje pa vsebuje predpisovanje tireostatičnih zdravil (mercazol, propitsil). V korist imunogene tirerotoksikoze se s scintigrafijo poveča absorpcija izotopov, pa tudi povečanje protiteles proti TSH receptorjem.
  2. KIT tipa II - "tirotoksikozna puščanja" je bolj pogost kot tip I KIT. Razvija se kot posledica strupenega učinka cordarona, ki je posledica uničenja foliklov ščitnice in sproščanja aktivnih hormonov v kri. V tem primeru je prednizon potreben, vendar ga je mogoče izvesti samostojno brez zdravljenja, z izidom pri eutireoidizmu ali hipotiroidizmu.

Cordarone se praviloma prekliče, ker nima antiaritmične aktivnosti, razen v primerih, ko je cordaron predpisan iz zdravstvenih razlogov. Če kordaron ni preklican, je priporočljivo, da operacija odstranite ščitnico. Terapija z radioiodinom (RJT) je v tem primeru neučinkovita, ker ima telo zelo veliko količino joda, ščitnica pa preprosto ne zajema radioaktivnega joda.

Zaključek

Tako je Cordarone zelo učinkovito antiaritmično sredstvo. Še pomembneje je izbrati pravo taktiko za upravljanje pacienta ob prisotnosti začetne patologije ščitnice ali pri razvoju neželenih učinkov, ki se bo izognila "strahu" pri predpisovanju zdravila in neupravičeni odpovedi.

Učinek amiodarona na ščitnico

Amiodaron in ščitnica

Patološki učinek amiodarona na ščitnico je razdeljen na dve skupini učinkov:

  1. učinke zaradi svojih strukturnih značilnosti,
  2. učinki zaradi prekomernega vnosa joda v telesu (preglednica 1).

Akcija amiodarona na ščitnico služi z naslednjimi mehanizmi:

  • Zaviranje vnosa T4 in T3 v perifernih tkivih.
  • Zaviranje aktivnosti encima 5'-deiodinaze tipa 1, pri čemer se zmanjša periferna pretvorba T4 v T3 in obratna T3 (rT3) v T2 (3,3'-diiodotironin).
  • Zaviranje aktivnosti encima 5'-deiodinaze tipa 2 v hipofizi, kar vodi do zvišanja ravni tiroidnega stimulirajočega hormona hipofize (TSH).
  • Nezmožnost izogibanja učinku Wolff-Chaikoff.
  • Neregulirana hormonska sinteza (pojav Jod-Basedow).
  • Amiodaron in njegovi presnovki imajo lahko neposredno citotoksični učinek na folikularne celice ščitnice, kar vodi do destruktivnega tiroiditisa.
  • Amiodaron lahko povzroči hipotiroidno podobno stanje na ravni tkiva z zmanjšanjem odziva β-adrenoreceptorjev na T3.
  • Pri nekaterih bolnikih lahko amiodaron povzroči poslabšanje organsko specifičnega avtoimunskega procesa v ščitnici.


Učinki jemanja zdravila pri bolnikih z eutirozo

Običajno je v odzivu na vnos prekomerne količine joda v telesu izmenjava tega elementa v sledovih v ščitnični žlezi podvržena kompenzacijskim spremembam, katerih cilj je vzdrževanje eutiroidnega stanja. Opazne spremembe v koncentracijah ravni hormonov lahko razdelimo na akutno (manj kot 3 mesece) in kronično (več kot 3 mesece) (tabela 2).

Sirotka T4 in T3

Povečanje koncentracije joda v telesu, povezano z uporabo amiodarona, vodi do zaviralne inhibicije sinteze T4 in T3 v ščitnici in zmanjšanju sproščanja teh hormonov v prvih dveh tednih od začetka zdravljenja (učinek Wolff-Chaikoff).

Amiodaron tudi zmanjša pretvorbo T4 v T3 v periferna tkiva z zaviranjem 5'-deiodinaze tipa 1, zlasti v jetrih. Ta učinek traja med zdravljenjem, pa tudi več mesecev po prekinitvi zdravljenja. Zaradi tega se raven seruma T4 poveča za 40% po dveh mesecih in nato ostane povišana, medtem ko se serumske koncentracije T3 znižajo na 25-30% in ostanejo bodisi na tej ravni bodisi na ravni minimalne norme.

Koncentracija T4 v krvi je odvisna od terapevtskega odmerka amiodarona. Tako so ravni celokupnega seruma T4 pri bolnikih, ki prejemajo zmerne doze amiodarona (200 mg / dan), v območju od 71-166 mmol / l.

Koncentracije T3 v serumu pri zdravljenju z amiodaronom se zmanjšajo na 1,3-3,0 nmol / l, v nekaterih primerih pa lahko padajo pod 1,3 nmol / l.

Prosti T4 in T3

Ker amiodaron ne vpliva na koncentracijo vezavnega globulina za ščitnico v serumu, spremembe v ravni prostega T4 in prostega T3 odražajo ravni celotnega T4 in celotnega T3.

Sojina reverzibilna T3

Zmanjšanje perifernih presnovnih hormonov povzroči povečanje koncentracije rT3 v serumu.

Zmanjšanje intrapsofizične koncentracije T3, ki se je razvilo kot posledica zaviranja encima 5'-deiodinaze tipa 2 hipofize, povzroči kompenzacijsko povečanje koncentracije TSH v serumu. To načelo regulacije poteka v skladu z mehanizmom povratnih informacij: z zmanjšanjem intrahifofijske pretvorbe T4 v T3 se tvori manjša količina T3, kar ima za posledico povečanje izločanja TSH, namenjene obnovi normalnih koncentracij hormonov. Koncentracije TSH v serumu se po 2-3 mesecih povrnejo v normalno stanje (0,5-3,5 ie / l), kadar koncentracije T4 zadostujejo za kompenzacijo delnega bloka T3 (tabela 3).

Po trimesečnem vnosu amiodarona se dosežejo stabilne spremembe v hormonskih ravneh. Splošno in brezplačno T4 in rT3 ostanejo na ravni zgornjih vrednosti norme ali nekoliko povišane, T3 pa na ravni spodnje meje norme. V nasprotju s tem se koncentracija TSH v serumu vrne na normalno do 12. tedna uporabe drog.

Večina bolnikov, ki jemljejo amiodaron, čeprav imajo povišane koncentracije skupnega in prostega T4, podpirajo stanje eutiroze, ker koncentracije T3, ki določajo končne učinke na organe, ostanejo znotraj spodnje meje normale (preglednica 2).


Amiodarona povzročena disfunkcija ščitnice

Večina bolnikov, ki jemljejo amiodaron, ohranjajo eutirozo stanje, nekateri pa lahko razvijejo disfunkcijo ščitnice, ki se kaže kot tireotoksikoza ali hipotiroidizem.

Glede na številne študije je amiotaronska indukcija tiroidoksikoze (AmIT) pogostejša v geografskih območjih z zmanjšanim vnosom joda, amiotaron pa povzroča hipotiroidizem (AmIG) na območjih z zadostno zasičenostjo joda. Incidenca amiotarona povzročene tirotoksikoze, glede na različne vire, se giblje od 1 do 23% in hipotiroidizem, povezan z amiodaronom, 1-32%. V Združenih državah je razširjenost tiroidoksikoze, povzročene z amiodaronom, v povprečju 3%, hipotiroidizem, ki ga inducira amiodaron, je 22%.

Faktorji tveganja za nastanek amiodarona povzročene tiropatije vključujejo ženski spol, kombinirane cianotične srčne pomanjkljivosti, srčno operacijo, kot je Fontaine, in odmerek zdravila več kot 200 mg / dan.

________________
Bereš temo:
Amiodarone povzročene motnje ščitnice (Goncharik T. A., Litovchenko A. A. Belorusska državna medicinska univerza, Medicinska panorama številka 9, oktober 2009)

Portal zdravstvenih storitev

Moški, star 65 let, je začel jemati amiodaron pred 6 meseci za ventrikularno tahikardijo po miokardnem infarktu. Prav tako potrebujejo p-blokatorje, nitrate in acetilsalicilno kislino. Izgubil je 3,2 kg; Splošni zdravnik je opazil povečanje koncentracije T4 na 35 pmol / l in zatiranje proizvodnje TSH. V zgodovini pacienta ni znakov bolezni ščitnice, v krvi pa niso odkrili nobenih antidiroidnih protiteles.

Kako naj bolnik pregleda možni hipertiroidizem?

Če ste ugotovili prisotnost hipertiroidizma, katero zdravljenje je bolje predpisati?

Ali bolnik nehati jemati amiodaron?

Amiodaron je bil razvit leta 1960 kot koronarni vazodilatator in je bil po p-blokatorjih in digoksinu široko predpisan kot antiaritmično zdravilo. Spada v razred III antiaritmičnih zdravil, deluje predvsem z podaljšanjem faze repolarizacije akcijskega potenciala. Zdravilo se uporablja za zdravljenje supraventrikularnih in ventrikularnih aritmij, čeprav je v ZDA registrirano samo za zdravljenje ventrikularnih aritmij. To je optimalno zdravilo za zdravljenje monomorfne in polimorfne ventrikularne tahikardije in pogojev, povezanih z velikim tveganjem za nenadno smrt. Za razliko od mnogih drugih antiaritmičnih zdravil, ne zavira srčne aktivnosti.

Amiodaron se lahko daje intravensko ali oralno. Zdravilo je zelo topno v maščobah, večina je povezana z beljakovinami, kar pojasnjuje njegovo dolgotrajno razpolovno dobo in možnost peroralne obremenitve zdravila več dni. Amiodaron se presnavlja v jetrih v dezetilamidarodon, ki ima tudi nekaj antiaritmičnih aktivnosti. Amiodaron je kontraindiciran pri dojenju. Prehod skozi posteljico, vendar ni nobenih primerov teratogenega delovanja. Zdravilo je kontraindicirano v sinusni bradikardiji in srčnem bloku v odsotnosti srčnega spodbujevalnika. Zavira določene člane superhezije citokroma P450, kar vodi k okrepitvi delovanja zdravil, kot so varfarin, digoksin, simvastatin, teofilin, sildenafil, ciklosporin in antiaritmična zdravila razreda I.

Uporaba amiodaropa omejuje njegove neželene učinke: pogosto se pojavi povečana aktivnost jetrnih encimov, ki povzročajo hepatitis in cirozo. Pljučna fibroza je eden najresnejših neželenih učinkov. Zdravilo lahko povzroči periferno nevropatijo, vključno z nevropatijo optičnega živca. Mikro depoziti v roženici netopnega zdravila običajno niso asimptomatični, lahko pa povzročijo razsipanje svetlobe. Pri jemanju zdravila pri bolnikih s povečano občutljivostjo na ultravijolično sevanje je priporočljivo uporabljati izdelke z visokim zaščitnim faktorjem. Lahko se pojavi sivo-modra obarvanost kože. Amiodaron lahko povzroči motnje spanja in nočne more. Priporočila za spremljanje bolnikov, ki jemljejo amiodaron.

Bolnike, ki jemljejo amiodaron, je treba opozoriti, da lahko sok grenivke okrepi učinek zdravila. Grenfut furanokumarin zavira encim CYP3A4 v prebavilih in jetrih. Ta encim igra pomembno vlogo pri odpravi amiodarona, nekaterih statinov, etinil estradiola, ciklosporina, nekaterih počasnih zaviralcev kalcijevih kanalčkov, sertralina in benzodiazepinov.

Amiodaron vsebuje 37% joda, od tega 10% v prosti obliki. Za bolnika, ki jemljejo vzdrževalni odmerek 200 mg / dan, bo to 7,5 mg joda na dan. Amiodaron povečuje vsebnost joda v krvni plazmi in urinu 40-krat. Priporočena dnevna potreba po jodu je 150 mcg za osebe starejše od 12 let in 250 mcg za nosečnice in doječe ženske. Glavni viri joda so mlečni izdelki, morski sadeži in jodirana sol.

Učinek amiodarona na funkcijo ščitnice je zapleten in individualen. Amiodaron zmanjša pretvorbo T4 v T3 z zaviranjem encima 5-DI, zaradi česar se raven T poveča za približno 40%, T3 pa se zmanjša za 20%. Obstaja sočasno povečanje v obratnem T3. Te spremembe se pojavijo v nekaj dneh po jemanju zdravila. Zmanjšanje fizioloških povratnih informacij o ščitničnih hormonih v ščitnici povzroči rahlo povečanje TSH, ki se v 3 mesecih vrne na normalno stanje. Takšne spremembe vodijo k dejstvu, da 50% bolnikov, ki jemljejo amiodaron, kažejo nenormalne rezultate testov delovanja ščitnice. Če pred jemanjem zdravila ni opravil pregleda ščitnice, je težko oceniti njegovo delovanje in diagnosticirati bolezen. Amiodaron lahko kaže tkivne učinke v obliki zmanjšanja vezave T3 na receptorje, kar povzroči lokalni hipotiroidizem.

V območjih, zasićenih z jodom, se hipotiroidizem, ki ga povzroča amiodaron, pojavlja štirikrat pogosteje in lahko prizadene več kot 15% bolnikov. Ponavadi je kratkotrajna in hitro preneha po prenehanju zdravljenja. Hipotiroidizem, ki ga povzroča amiodaron, je pogostejši pri ženskah in pri ljudeh s prisotnostjo protiteles proti ščitnični žlezi ali zvišani koncentraciji TSH. Pri osebah z avtoimunskimi motnjami se poveča verjetnost goiterja in razvoj stalnega hipotiroidizma. Pri ženskah s protitelesi proti ščitnični žlezi je relativno tveganje za razvoj hipotiroidizma, povzročenega z amiodaronom, 13-krat večje. V patogenezi igrajo pomembno vlogo zaviralni učinek joda in neposredno poškodbe ščitnice s sproščanjem autoantigenov. Simptomi so podobni hipotiroidizmu drugačne etiologije, čeprav so maskirani kot obstoječa srčna bolezen ali poslabšujejo simptome slednjega. Če je potrebno, lahko skupaj z amiodaronom dajemo levotiroksin natrij.

Incidenca amiotarona povzročene tirotoksikoze se razlikuje od 2% v obogatenih z jodom do 12% pri pomanjkanju joda. Obstajajo dve vrsti tireotoksikoze: kot posledica prejšnje bolezni ščitnice in njene hiperfunkcije ali destruktivnega tiroiditisa. Za diferencialno diagnozo teh bolezni uporabljamo scintigrafijo ščitnične žleze in barvno dopplerometrijo, ki dokazuje povečan pretok krvi v difuznem toksičnem govejem in toksičnem adenomu. Simptome tirotoksikoze lahko delno zakrijemo z blokiranjem p-adrenoceptorja amiodarona. Malo verjetno je, da jemanje amiodarona povzroča raka ščitnice, a obstaja sporočilo o kombinaciji raka in amiotonina, povzročene s tirotoksikozo. Mnogi raziskovalci verjamejo, da je po prenehanju zdravljenja tirotoksikoze, povsem varno nadaljevati z jemanjem amiodarona. Nekateri raziskovalci kažejo, da je v primeru tireotoksikoze tipa 1 potrebna ablacija žleze ščitnice z radioaktivnim jodom, preden se zdravilo nadaljuje v prisotnosti visokega tveganja ponovitve tirotoksikoze.

V primeru tirotoksikoze, povzročene z amiodaronom tipa 2, se običajno priporoča uporaba velikih odmerkov glukokortikoidov. Večina zdravnikov ne priporoča, da prenehajo jemati amiodaron, če je potrebno.

V primeru tiroidoksikoze, povzročene z amiodaronom tipa 1, so izbrana zdravila tiamazol ** v velikih odmerkih. Bolniki so relativno odporni na zdravljenje in potrebujejo več kot običajno odmerke. Večina zdravnikov priporoča prenehanje amiodarona. Kalijev perklorat se uporablja kot zdravilo druge linije; izpodriva presežek joda iz ščitnice. Vzame se pri 200-1000 mg / dan 2 meseca. V redkih primerih zdravilo povzroči aplastično anemijo, zato se priporoča preiskava krvi dvakrat na teden. Radioaktivni jod je v omejenem obsegu, ker ga ščetkica zelo malo absorbira.

Nedavni rezultati raziskav

Metapodatkov o uporabi amiodarona po operaciji srca je pokazala, da njegova uporaba zmanjša pogostnost atrijske fibrilacije in ventrikularnih aritmij, zmanjša tveganje kapi in skrajša čas bivanja v bolnišnicah. Prav tako ima zelo koristen učinek na bolnike s hudimi ognjevzdržnimi ali ponavljajočimi se supraventrikularnimi aritmijami.

Obseg uporabe amiodarona se lahko zoži, ko postanejo na voljo nove antiaritmične droge, na primer bepridil je blokator počasnih kalcijevih kanalov s posebnim učinkom na celico in nekaterim blokiranjem učinka na natrijeve kanale. Ta droga je zelo učinkovita pri prevajanju atrijske fibrilacije v sinusni ritem. Druga zdravila. Antiaritmična zdravila razreda III, ki so v postopku raziskovanja, ibutilid, dronedaron so analogi amiodarona, ki ne vsebujejo joda in so jim prikrajšani stranski učinki na ščitnico.

Nefarmakološko zdravljenje aritmij je v zadnjih letih postalo bolj zapleteno. Te metode vključujejo uporabo radiofrekvenčne ablacije med atrijsko fibrilacijo. Po potrebi se ta metoda lahko uporablja v kombinaciji s farmakoterapijo. Za bolnike z nevarnimi ventrikularnimi aritmijami je srčni spodbujevalnik učinkovit in varen.

Pri bolnikih, ki jemljejo amiodaron, je težko razložiti rezultate pregleda za ščitnico. Pomembno je, da jih hranite pred začetkom zdravljenja in med zdravljenjem redno ponavljate. Pregled omenjenega pacienta poleg ocene funkcije ščitnice lahko vključuje tudi določanje protiteles proti TSH receptorju, ultrazvočni in ščitnični scintigrafiji ter, če je potrebno, barvno Dopplerjevo kartiranje. V odsotnosti simptomov pri bolniku je težko odkriti tireotoksikozo. Pri tem bolniku je najverjetneje, amiodaron povzročil tirotoksikozo tipa 2. Ne prenehajte jemati amiodarona. Morda v bližnji prihodnosti zdravljenje ni potrebno, vendar je treba skrbno nadzorovati delovanje ščitnice. Po potrebi upoštevajte možnost zdravljenja z visokimi odmerki glukokortikoidov.

Značilnosti razvoja in zdravljenja tiroidoksikoze, ki jih povzroča kordaron

Ko jemljete to zdravilo, nastane posebna vrsta tirotoksikoze - povzročena s cordaronom. Ta bolezen predstavlja določeno tveganje za ljudi, zato je treba sprejeti vse potrebne ukrepe za njegovo odpravo.

Zakaj Cordaron tako slabo deluje na ščitnico?

Glavna aktivna sestavina zdravila - amiodaron, vsebuje do 37% joda. V eni tableti je približno 75 mg elementa v sledovih. Dnevna hitrost joda za zdravo osebo znaša od 150 do 200 mikrogramov. Iz tega sledi, da pacient dobi eno tableto Cordarona s telesno količino tega elementa v sledovih, kar je 500-krat večje od priporočenega dnevnega odmerka. Vendar ne smemo pozabiti, da telo ne absorbira vsega joda iz zdravila. Istočasno se iz ene tablete sprosti približno 7,5 mg anorganske snovi. Ta količina ustreza 50 dnevnim odmerkom joda.

Povprečno bolniku je običajno približno 1.200 mg amiodarona na dan. To pomeni, da skoraj enoletni vnos joda doseže telo v enem dnevu. To pojasnjuje prisotnost velikega števila različnih neželenih učinkov zdravila, vključno z motnjami ščitnice.

Tudi funkcije Cordaron vključujejo dolgo življenjsko dobo svojih glavnih aktivnih sestavin. Od 31 do 160 dni se razlikuje. Glede na to, da mora človek, da bi dosegel antiaritmični učinek, vzel vsaj 10-15 g amiodarona, je količina uporabljenega joda velika.

Mehanizem razvoja tirotoksikoze pri bolnikih, ki so prejemali Cordaron

Poleg tega, da amiodaron vsebuje veliko količino joda, je njegova molekula v mnogih pogledih podobna tiroksinu. To je hormon, ki ga proizvaja žleza ščitnice, ki ima pomembno vlogo pri normalnem delovanju celotnega človeškega telesa. Kot posledica jemanja zdravila Cordaron v prvih dveh tednih se zmanjša T3 in T4. To se opazi v ozadju zmanjšanja funkcije ščitnice kot odzivnosti na veliko obremenitev joda. Toda posledica tega je nevtralizirati tako negativen vpliv. Po nekaj časa ščitnica začne delovati v polni meri, s čimer se izogiba hipotiroidizmu.

Tudi negativni učinek amiodarona je razložen s procesom blokiranja, med katerim se T4 pretvori v T3 v perifernih tkivih. Posledično opazimo spremembo normalne količine osnovnih ščitničnih hormonov. Na primer, raven prostega T4 in obratnega T3 se poveča, T3 pa se zmanjša za 25%. Ta učinek običajno traja oba med zdravljenjem z zdravilom Cordaron in po preklicu več mesecev. Glede na take spremembe se proizvodnja TSH poveča, kar se pojavi v skladu z mehanizmom povratnih informacij kot odziv na zmanjšano koncentracijo T3.

Prav tako je treba omeniti, da amiodaron lahko blokira vnos ščitničnih hormonov v tkiva in organe. Zlasti najbolj prizadene jetra. Tak negativni učinek je posledica vpliva dezetilamidarona - snovi, ki je metabolit amiodarona. Lahko ima tudi močan toksični učinek na folikle ščitnice.

Značilno je, da se v nekaj dneh po začetku jemanja zdravila Cordaron spremeni nivo TSH, T3, T4. Toda po 10 dneh je opaziti povsem drugačno sliko. Raven TSH, T4 in obratnega T3 je približno dvakrat višja, koncentracija T3 pa se nekoliko zmanjša. Po treh mesecih ali daljšem časovnem obdobju se količina hormonov rahlo zmanjša. Raven TSH se vrača v normalno stanje, T4 - samo 40% višja od dovoljene številke. Koncentracija T3 ostaja nezadostna ali je na spodnji meji norme.

Kateri drugi neželeni učinki se lahko pojavijo ob jemanju zdravila Cordarone?

Razvoj amiotarona povzročene tirotoksikoze ni edini stranski učinek pri jemanju zdravila Cordarone. V ozadju zdravljenja s to drogo obstaja tudi nevarnost razvoja

  • kožne lezije in razne dermatološke težave;
  • gastrointestinalne patologije;
  • pojav pljučnih infiltratov;
  • hipotiroidizem in druge težave s ščitnico.

Vzroki za tirotoksikozo

Vzroki tiroidoksikoze, povzročene z amiodaronom, niso popolnoma razumljivi. To bolezen je mogoče zaznati tako pri bolnikih z ali brez nenormalnosti ščitnične žleze. V skladu s študijami so bili bolniki, ki so bili zdravljeni z zdravilom Cordarone in so imeli tirotoksikozo, predhodno diagnosticirani z difuznim ali nodularnim gobcem (v 67% vseh primerov). Obenem pa humoralni avtoimunost ne igra nobene vloge pri razvoju tega problema.

Zaradi prisotnosti ali odsotnosti nenormalnosti ščitničnega ščitnice, ki so bile diagnosticirane pred jemanjem zdravila, se razlikujejo naslednje vrste tiroidoksikoze, ki jih povzroča amiodaron:

  • Tip 1 Razvija se pri bolnikih z začetnimi patologijami ščitnice. V tem primeru se pojavijo manifestacije, ki so značilne za osebe, ki jemljejo dolgo obdobje jodnih pripravkov.
  • Tip 2 Pojavi se pri bolnikih z odsotnimi motnjami v ščitnici. V tem primeru se v tem telesu aktivno razvijajo destruktivni procesi. To je posledica negativnih učinkov amiodarona in njegovih sestavnih delov. Pri takih bolnikih se lahko pogosto razvije hipotiroidizem (zlasti kot posledica dolgotrajnega zdravljenja s Cordaronom).
  • Mešano Združuje znake 1 in 2 vrst tirerotoksikoze.

Epidemiologija tireotoksikoze

Verjetnost razvoja te vrste tirotoksikoze ni odvisna od količine porabljenega amiodarona, temveč od jutranja nasičenosti telesa pred začetkom takšnega zdravljenja. Ta faktor pogosto določi regija prebivališča bolnika. Če je na območju, kjer ni težav z pomanjkanjem joda, bo najverjetneje imel hipotireozem, ki ga povzroča kordaron. V nasprotnem primeru je verjetnost razvoja tirotoksikoze višja. Tudi ta težava je bolj pomembna za moške. Takšni bolniki so navadno trikrat večji od žensk.

Tudi tirotoksikoza pri bolnikih, ki se zdravijo z zdravilom Cordarone, se lahko razvije v prvih mesecih po začetku zdravljenja in nekaj let kasneje. Zaradi dejstva, da se aktivne sestavine zdravila in njegovih metabolitov počasi izločajo iz telesa in se lahko kopičijo v tkivih, se včasih pojavi tudi po umiku (več mesecev).

Simptomi tirotoksikoze

Pri jemanju zdravila Cordarone in pojavu tirotoksikoze se simptomi, značilni za to bolezen, ne pojavljajo vedno. Takšni bolniki zelo redko opazujejo povečanje velikosti ščitnice, povečano potenje in ostro izgubo teže. V tem primeru so bolj razviti simptomi, ki kažejo na okvaro srca in ožilja ter različne duševne motnje. Te vključujejo:

  • Srčne palpitacije postajajo pogostejše;
  • Pojavi se kratka sapa, kar je še posebej opazno po vadbi;
  • povečana utrujenost;
  • motnje spanja;
  • povečana živčna razdražljivost;
  • čustvena nestabilnost.

S skrbnim pregledom teh bolnikov se diagnosticira tahikardija. Zdravnik prav tako opozarja na sistolični murmur, v mnogih primerih se razlika v pulznem tlaku znatno poveča, in še veliko več.

Če se tirotoksikoza razvije pri starejših, se zelo pogosto opažajo zelo različni simptomi. Takšni bolniki so navadno bolj zavirani, imajo apatijo do vsega, kar se zgodi, depresija.

Diagnoza tirotoksikoze

Diagnoza tirotoksikoze, ki je posledica jemanja zdravila Cordaron, lahko temelji na:

  • bolniške evidence. Prisotnost zgodovine patologije ščitnice, pojav tirutoksikoze prej in tako naprej;
  • Doppler ultrazvok slikanje. Zaradi tega diagnostičnega postopka obstaja veliko motenj, ki kažejo na patologijo ščitnice;
  • scintigrafija. To pomeni vnos radioaktivnih izotopov v organizem, po katerem se slika pridobiva iz proizvedenega sevanja. Na podlagi te študije je mogoče razumeti, kakšna vrsta tirotoksikoze pri določeni osebi;
  • določanje ravni hormonov. Za tirotoksikozo je značilno zmanjšanje ravni TSH in sprememba T3, T4.

Zdravljenje tirotoksikoze tipa 1

Za odpravo tireotoksikoze, ki je posledica jemanja zdravila Cordarone, je za vsakega posameznika individualno zdravljenje. Najprej se upošteva vrsta patologije in stopnja negativnih sprememb v človeškem telesu.

V mnogih primerih so predpisani veliki odmerki zdravil z antitioidnim delovanjem za zatiranje proizvodnje ščitničnih hormonov. Ti vključujejo Tyrozol, Propitsil, Metizol, Mercazolil in drugi. Ta zdravila se sprejmejo do trenutka, ko laboratorij ne potrdi dejstva normalizacije ravni T4. Z zmanjšanjem koncentracije tega hormona zmanjšamo tudi število uporabljenih anti-ščitničnih zdravil. Najpogosteje celoten postopek zdravljenja traja od 6 do 12 tednov.

Običajno je dolgotrajna uporaba tirostatike indicirana za bolnike, ki še naprej zdravijo z zdravilom Cordarone, če obstajajo resni znaki. V nekaterih primerih zdravniki priporočajo nenehno jemanje vzdrževalnih odmerkov teh zdravil. To bo deloma izravnalo pretirano proizvodnjo ščitničnih hormonov med jemanjem zdravila Cordarone.

Zdravljenje tirotoksikoze 2 in mešanega tipa

Pri razvoju tirotoksikoze tipa 2 pri bolnikih, ki prejemajo zdravilo Cordarone, predhodno sintetizirani hormoni vstopajo v človeški obtočni sistem. V tem primeru se za zdravljenje uporabljajo glukokortikoidi. Običajno trajanje zdravljenja traja do 3 mesece, saj obstaja tveganje za nadaljevanje tirotoksikoze pri manjšem odmerku zdravila. Če bolniki tudi razvijejo hipotiroidizem, se L-tiroksin doda svojemu zdravljenju.

Če je potek bolezni zelo resen, kot je najpogosteje v primeru mešanega tipa tirotoksikoze, se terapija pojavi s pomočjo glukokortikoidov in z antidiroidnimi zdravili. Če zdravljenje ne daje pozitivnih rezultatov, se kirurški poseg uporabi za odstranitev večine ščitnice. Zmanjšanje seštevka je prav tako označeno, če se tirotoksikoza kombinira z nodularnim gobcem. Ta operacija vam omogoča, da se popolnoma znebite tireotoksikoze in nadaljujete z zdravljenjem s Cordaronom.

Prav tako se v nekaterih primerih zateče k zdravljenju z radioaktivnim jodom. Ta način zdravljenja se uporablja, če druga zdravila niso dala pozitivnega rezultata. Učinkovit je za bolnike z razpršenim ali nodularnim gobcem. Pozitivni rezultati so ugotovljeni, če se radioaktivni jod uporablja za paciente, ki živijo v regijah, kjer je ta element pomanjkljiv.

Napoved

Cordaron je predpisan v prisotnosti hude aritmije, kar je nevarno za človeško življenje. Zato je njen preklic, da se prepreči krvavitev ščitnice, nesprejemljiv. Zelo pogosto skupaj z zdravilom Cordaron vzamejo zdravila, ki pomagajo preprečevati tireotoksikozo ali olajšati njegovo zdravljenje.

Tudi amiodaron in njegovi metaboliti povzročajo lokalni hipotiroidizem. Ta pojav preprečuje toksične učinke na srčno mišico ščitničnih hormonov. Po preklicu Cordarona ta zaščita izgine. Zato je treba vprašanje zamenjave te antiaritmične droge obravnavati na celovit način ob upoštevanju vseh dejavnikov.

Preprečevanje tireotoksikoze

Vsi bolniki, za katere je indicirano zdravljenje z zdravilom Cordarone, morajo pred začetkom zdravljenja temeljito pregledati telo, zlasti ščitnico. To bo določilo verjetnost zapletov, povezanih z jemanjem tega zdravila. Preventivna diagnoza vključuje:

  • Proizvedena z palpacijo ščitnice. Določeno, ali se poveča.
  • Ultrazvok je predpisan za natančnejši pregled ščitnice. Določena je njegova struktura, velikost, prisotnost vozlov ali drugih oblik.
  • Za določitev ravni TSH je potreben krvni test. Če je koncentracija tega hormona normalna (od 0,4 do 4 μIU / ml), dodatne študije niso potrebne. V nasprotnem primeru se določijo ravni TK, T4 in drugi.

Po začetku zdravljenja z zdravilom Cordaron se po treh mesecih izvede drugi krvni test za glavne ščitnične hormone. Nato se kazalniki spremljajo vsakih šest mesecev. To bo pomagalo pravočasno prepoznati kakršne koli težave, povezane z delovanjem žleze ščitnice in predpisati potrebno zdravljenje.

Disfunkcija ščitnice, ki jo povzroča amiodaron

Objavljeno dne:
Klinična farmakologija in terapija, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Oddelek za terapijo in poklicne bolezni prvega MGMU jih. IM Sechenov, Oddelek za interno medicino, Fakulteta za osnovno medicino, Moskovska državna univerza MV Lomonosov, 2 Endokrinološki raziskovalni center Ruske akademije medicinskih znanosti Razpravljamo o taktiki diagnoze in zdravljenja disfunkcije ščitnice med zdravljenjem z amiodaronom.
Ključne besede Amiodaron, hipotiroidizem, tireotoksikoza.

Amiodaron je že več kot 40 let eden izmed najučinkovitejših antiaritmičnih zdravil in se pogosto uporablja za zdravljenje tako supraventrikularne (predvsem atrijske fibrilacije) kot tudi ventrikularnih aritmij. Amiodaron blokira kalijeve kanale (učinek razreda III), povzroči enakomerno podaljšanje repolarizacije miokarda in podaljša trajanje refraktarnega obdobja večine srčnih tkiv. Poleg tega blokira natrijeve kanale (učinek razreda I) in zmanjša srčno prevodnost, ima nekonkurenčen učinek b-adrenergičnih receptorjev (učinek razreda II) in zavira počasne kalcijeve kanale (učinek razreda IV). Posebnost amiodarona je nizka aritmogenost, ki jo ločuje od večine drugih antiaritmičnih zdravil. Hkrati pa amiodaron povzroča različne ekstrakardične učinke, predvsem spremembe v ščitnični funkciji, ki jih opazimo pri 15-20% bolnikov [1]. Ko se pojavijo, se zdravnik vedno sooča s težko dilemo: ali je treba amiodaron preklicati ali pa lahko nadaljujete z zdravljenjem v ozadju nadomestne terapije z antitiroidnimi ali ščitničnimi hormoni? Veliko število domačih in tujih publikacij, posvečenih amiodaronu povzročene disfunkcije ščitnice, kaže na stalno zanimanje za ta problem [2-4].

Kakšni so mehanizmi za spreminjanje delovanja ščitnice z amiodaronom?

Molekula amiodarona je podobna strukturi s tiroksinom (T4) in vsebuje 37% joda (to pomeni, da približno 75 mg joda vsebuje 200 mg tablete). Ko se amiodaron presnovi v jetrih, se sprosti približno 10% joda. Tako, odvisno od odmerka zdravila (200-600 mg / dan), količina prostega joda, ki vstopa v telo, doseže 7,2-20 mg / dan in znatno presega dnevni vnos, ki ga priporoča Svetovna zdravstvena organizacija (0,15-0,3 mg / dan). Visoko jodno obremenitev povzroči zaščitno zatiranje nastajanja in sproščanja T4 in T3 (učinek Wolff-Chaikoff) v prvih dveh tednih po začetku zdravljenja z amiodaronom. Vendar pa na koncu ščitnična žleza "pobegne" od delovanja tega mehanizma, kar omogoča, da se izognemo razvoju hipotiroidizma. Koncentracija T4 je normalizirana ali celo povečana. Amiodaron tudi zavira vrsto 5'-monodeodinaze I in zavira konverzijo T4 v triiodotironin (T3) v perifernih tkivih, predvsem v ščitnico in jeter ter zmanjša očistek T4 in obratno T3. Posledično se serumske ravni prostega T4 in obratnega T3 povečajo, koncentracija T3 pa se zmanjša za 20-25%. Zaviralni učinek se med zdravljenjem z amiodaronom in nekaj mesecev po prekinitvi zdravljenja vztraja. Poleg tega amiodaron inhibira hipofizo 5'-deiodinazo tipa II, kar vodi do zmanjšanja vsebnosti T3 v hipofizi in zvišanja serumske koncentracije tiroid-stimulirajočega hormona (TSH) s pomočjo povratnega mehanizma [5]. Amiodaron blokira vnos ščitničnih hormonov iz plazme v tkiva, zlasti v jetra. To zmanjša intracelularno koncentracijo T4 in posledično tvorbo T3. Dezetilamidogaron - aktivni presnovek amiodarona - blokira interakcijo T3 z celičnimi receptorji. Poleg tega imajo lahko amiodaron in dezetilamidaron neposreden toksični učinek na folikularne celice ščitnice.

Spremembe ravni ščitničnih hormonov in TSH so opazili že v prvih dneh po dajanju amiodarona [6]. Zdravilo ne vpliva na vsebnost vezavnega tiroksina, ki veže globulin, zato se koncentracija skupnih in prostih ščitničnih hormonov spremeni enosmerno. V 10 dneh po začetku zdravljenja se znatno poveča raven TSH in obratno T3 (približno 2-krat) in malo kasneje - T4, koncentracija skupnega T3 pa se zmanjša. Pozneje (> 3 mesece) je koncentracija T4 približno 40% višja od začetne in je raven TSH normalizirana. Pri dolgotrajnem zdravljenju se koncentracije skupnega in prostega T3 zmanjšajo ali so na spodnji meji norme (tabela 1) [5]. Te motnje ne zahtevajo korekcije in diagnoza tiroidoksikoze, povzročene z amiodaronom, ne sme temeljiti samo na odkrivanju zvišanih ravni tiroksina [2].

Mehanizmi disfunkcije ščitnične žleze, ki jih povzroča amiodaron, vključujejo učinke joda, ki je del zdravila, pa tudi druge učinke amiodarona in njegovega metabolita (blokada preoblikovanja T4-T3 in očistek T4, zatiranje ščitničnih hormonov v tkivu, neposredni učinek na folikularne celice ščitnice žleze).

Preglednica 1. Spremembe ravni ščitničnega hormona med zdravljenjem z amiodaronom

Kako pogosto nadzirate delovanje ščitnice med zdravljenjem z amiodaronom?

Vsi bolniki pred začetkom zdravljenja z amiodaronom morajo določiti indikatorje delovanja ščitnice, protitelesa tiroidne peroksidaze in ultrazvočni pregled ščitnične žleze [1,2]. Nivo serumov TSH, prosti T4 in T3, je priporočljivo meriti znova po 3 mesecih. Pri bolnikih z eutireoidizmom se hormonske ravni v tem obdobju uporabljajo kot referenčne vrednosti za prihodnje primerjave. Kasneje je treba vsakih 6 mesecev spremljati serumsko koncentracijo TSH, medtem ko se druge ravni hormonov merijo samo v primerih, ko je vsebnost TSH nenormalna ali obstajajo klinični znaki ščitnične disfunkcije. Določitev titrov protiteles proti ščitnični žlezi v dinamiki ni potrebna, ker amiodaron ne povzroča avtoimunskih motenj ali jih povzroča zelo redko. Spremembe izhodiščnih sprememb v ščitničnem hormonu in TSH, pa tudi prisotnosti avtoprotiteles, med zdravljenjem z amiodaronom povečajo tveganje za ščitnično disfunkcijo [7,8]. Vendar pa znaten delež bolnikov s disfunkcijo ščitnične žleze, ki jo povzroča amiodaron, nimajo nikakršnih funkcionalnih ali strukturnih znakov poraza pred zdravljenjem s tem zdravilom. Trajanje zdravljenja z amiodaronom in kumulativni odmerek zdravila, očitno, niso napovedovalci razvoja ščitnične disfunkcije [9].

Opozoriti je treba, da v običajnih kliničnih praksi zdravniki pogosto ne upoštevajo priporočil za spremljanje delovanja ščitnice med zdravljenjem z amiodaronom. Na primer, po študiji, izvedeni na Novi Zelandiji, so kazalci delovanja ščitnice merili pri 61% bolnikov, ki so začeli zdravljenje z amiodaronom v bolnišnici, po 6 in 12 mesecih pa le pri 32% in 35% bolnikov, ki so nadaljevali z zdravljenjem [10]. Podobni podatki navajajo tudi ameriški avtorji [11]. V tej študiji je začetna frekvenca določanja indikatorjev delovanja ščitnice pred začetkom zdravljenja z amiodaronom v univerzitetni kliniki presegla 80%, vendar pa je bila dinamika spremljanje ustreznih kazalcev s priporočenimi presledki opravljena le pri 20% bolnikov.

Pred zdravljenjem z amiodaronom je treba določiti kazalnike delovanja ščitnice in protitelesa proti tiroperoksidazi in opraviti ultrazvočni pregled ščitnice. Med zdravljenjem je potrebno spremljati raven TSH vsakih 6 mesecev. Zvišanje ravni tiroksina z zdravljenjem z amiodaronom sam po sebi ni merilo za diagnozo tirotoksikoze.

Epidemiologija disfunkcije ščitnice med zdravljenjem z amiodaronom

Zdravljenje z amiodaronom je lahko zapleteno zaradi hipotiroidizma in tireotoksikoze. Podatki o pogostnosti disfunkcije ščitnice, ki jih povzroča amiodaron, se zelo razlikujejo (v povprečju 14-18%) [2]. Očitno je to posledica dejstva, da je to odvisno od geografske regije, prevalence pomanjkanja joda v populaciji in značilnosti vzorca bolnikov (starost in spol bolnikov, prisotnost bolezni ščitnice) in drugi dejavniki. Na primer, pogostost hipotiroidizma, ki jo je povzročil amiodaron, je znašala od 6% v državah z nizkim vnosom joda na 16% z zadostnim vnosom joda [5]. Tveganje za njegov razvoj je bilo pri starejših ljudeh in ženskah višje, kar je verjetno odraz večje incidence bolezni ščitnice pri teh vzorcih bolnikov. Na primer, pri ženskah s ščitničnimi avtoantenimi boleznimi je bilo tveganje za nastanek hipotiroidizma z amiodaronom 13-krat večje kot pri moških brez antiteroidnih protiteles. Hipotireoidizem se ponavadi razvije na začetku zdravljenja z amiodaronom in se redko pojavlja več kot 18 mesecev po začetku zdravljenja.

Pogostnost tiroidoksikoze, povzročene z amiodaronom, je 2-12% [5]. Tirotoksikoza se lahko razvije kadarkoli po začetku zdravljenja, pa tudi po prekinitvi zdravljenja z antiaritmiki. Za razliko od hipotiroidizma je pogostejša pri pomanjkanju joda v populaciji (na primer v Srednji Evropi) in manj pogosto z ustreznim vnosom joda (na primer v Združenih državah in Združenem kraljestvu). Po anketah ameriških in evropskih endokrinologov v strukturi disfunkcije ščitnice v Severni Ameriki prevladuje hipotiroidizem (66% primerov) in v Evropi - tirotoksikoza (75%) [13]. Vendar se je v dovolj veliki študiji na Nizozemskem pojavnost tirotoksikoze in hipotiroidizma v povprečju 3,3 let po začetku zdravljenja z amiodaronom pri 303 bolnikih razlikovala ne toliko in je znašala 8% in 6%, respectively [14].

V ruski študiji je 133 bolnikov, starih 60 let v povprečju, ki so dobivali amiodaron od 1 do več kot 13 let, imeli subklinično stopnjo hipotiroidizma 18% (očitno le 1,5%) in tirotoksikozo 15,8% [15]. Pri bolnikih z začetno sočasno patologijo ščitnice je bila pogostost okvar njegove funkcije v ozadju jemanja amiodarona približno 2-krat višja kot pri bolnikih brez bolezni ščitnice. Hkrati pa je bila v drugi študiji pri 66 bolnikih, ki so dobivali amiodaron več kot eno leto, pogostnost hipotiroidizma primerljiva s tistim v prejšnji študiji (19,2%), vendar se je tirotoksikoza razvila precej redkeje (5,8%) [7]. Napovedovalci tirotoksikoze so bili mlajši in moški.

Kljub variabilnosti epidemioloških podatkov je očitno, da so pri zdravljenju z amiodaronom, hipotiroidizmom (v prvih 3-12 mesecih) in tirotoksikozo (kadarkoli, pa tudi po prekinitvi zdravljenja) relativno pogosti. Verjetnost disfunkcije se močno poveča, če je na začetku poškodovana, zato je treba v takih primerih posebej skrbno nadzorovati simptome disfunkcije ščitnice.

Amiodaron hipotiroidizem

Kot je navedeno zgoraj, vnos joda, vsebovanega v amiodaronu, povzroči zatiranje nastanka ščitničnih hormonov (učinek Wolff-Chaikoff). Če ščitnična žleza "ne pobegne" od delovanja tega mehanizma, se hipotiroidizem razvije. Presežek joda lahko povzroči manifestacijo bolezni ščitnice, kot je avtoimunski tiroiditis, kot pri znatnem deležu bolnikov s hipotiroidizmom, ki ga inducira amiodaron, odkrijejo se antihyroidična protitelesa [12]. V takih primerih hipofunkcija ščitnice ponavadi traja po odpravi amiodarona.

Klinične manifestacije hipotiroidizma pri zdravljenju z amiodaronom so značilne za to stanje in vključujejo utrujenost, letargijo, hladno intoleranco in suho kožo, vendar je goiter redek. Pogostost goiter pri bolnikih s hipotiroidizmom je okoli 20%, v odsotnosti pomanjkanja joda v regiji, vendar se v večini primerov določi pred zdravljenjem z amiodaronom [16].

Pri večini bolnikov, ki prejemajo amiodaron, simptomi hipotiroidizma niso prisotni. Diagnoza se opravi na podlagi povečanja serumskih vrednosti TSH. Z očitnim hipotiroidizmom se zmanjšajo ravni celokupnega in prostega T4. Stopnja T3 se ne sme uporabljati v diagnostične namene, saj jo je mogoče zmanjšati pri bolnikih z eutireoidizmom zaradi zaviranja konverzije T4 v T3 z delovanjem amiodarona.

Thyrotoksikoza, ki jo povzroča amiodaron

Obstajajo dve varianti tiroidoksikoze, ki jih povzroča amiodaron, ki se razlikujejo po svojih razvojnih mehanizmih in pristopih zdravljenja [1, 2, 8, 17]. Tirotoksikoza tipa 1 se razvije pri bolnikih s ščitnično boleznijo, vključno z nodularnim gobcem ali subklinično različico difuznega toksičnega gola. Razlog za to se šteje za vnos joda, ki je del amiodarona in spodbuja sintezo ščitničnih hormonov. Mehanizem razvoja te variante tirotoksikoze je pri bolnikih z endemičnim govejem enak kot pri hipertiroidizmu pri nadomestitvi joda. V zvezi s tem je tipotoksikoza tipa 1 pogostejša v geografskih regijah s pomanjkanjem joda v tleh in vodi. Tirotoksikoza tipa 2 se razvije pri bolnikih, ki nimajo bolezni ščitnice in so povezani z neposrednim toksičnim učinkom amiodarona, kar povzroči subakutni destruktivni tiroiditis in sproščanje sintetiziranih ščitničnih hormonov v krvni obtok. Obstaja tudi mešana tirotoksikoza, ki združuje značilnosti obeh variant. V zadnjih letih so nekateri avtorji opazili povečanje pogostnosti tirotoksikoze tipa 2, ki je danes verjetno glavna varianta tiroidne hiperfunkcije z uporabo amiodarona [18]. Te spremembe so morda posledica bolj temeljite izbire kandidatov za zdravljenje odvisnosti od drog [18].

Klasične simptome tirotoksikoze (gube, znojenja, ročnega tremorja, izgube teže) s hiperfunkcijo ščitnične žleze, ki jo povzroči amiodaron, se lahko rahlo ali ne izražajo [2], medtem ko klinične slike pridejo v ospredje kardiovaskularnih motenj, vključno s palpitacijami, prekinitvami, kratkim dihanjem pri naporu. Možni pojavi tirotoksikoze pri zdravljenju z amiodaronom vključujejo ponavljajoče motnje srčnega ritma, kot je atrijska fibrilacija, razvoj ventrikularne tahikardije, povečana angina ali srčno popuščanje [19]. V takih primerih je treba vedno določiti indikatorje delovanja ščitnice. Tirotoksikoza lahko povzroči povečanje stopnje uničenja faktorjev koagulacije krvi, ki so odvisni od vitamina K, zato je treba z njo povedati nerazložljivo povečanje občutljivosti na varfarin pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, ki prejemajo peroralni antikoagulant v kombinaciji z amiodaronom [1]. Diagnoza tirotoksikoze se ugotavlja na podlagi zvišanja ravni prostega T4 in zmanjšanja koncentracije TSH. Vsebina T3 ni zelo informativna, saj je lahko normalna.

Da bi izbrali pravo taktiko zdravljenja, je treba razlikovati tirotoksikozo tipa 1 in tipa 2 [2]. Kot je bilo že omenjeno, je začetno stanje ščitnice pomembno predvsem na prisotnost nodularnega gobca, ki jo lahko odkrije z ultrazvokom. Pri difuznih strupenih protitelescih proti goiterju TSH receptorju je mogoče odkriti. V barvnem Dopplerju pri bolnikih s tirotoksikozo tipa 1 je pretok krvi v ščitnici normalen ali povišan, pri tirotoksikozi tipa 2 pa odsoten ali zmanjšan.

Nekateri avtorji predlagajo uporabo za diferencialno diagnozo ravni interleukina-6, ki je označevalec za uničenje ščitnice. Vsebina tega mediatorja se je močno zvišala s tirotoksikozo tipa 2 in se pri tirotoksikozi tipa I ni nekoliko spremenila ali se je nekoliko povečala [20]. Vendar nekatere študije niso potrdile diagnostične vrednosti tega kazalnika. Poleg tega se lahko raven interleukina-6 poveča s sočasnimi boleznimi, kot je srčno popuščanje. Predlagano je bilo, da se koncentracija interlevkina-6 določi v dinamiki pri bolnikih s tirotoksikozo tipa 2 in visoki stopnji tega mediatorja (na primer med odpravo patogenetske terapije) [21].

Scintigrafija s 131 I, 99 m Tc ali 99 m Tc-MIBI se uporablja tudi za diferencialno diagnozo dveh tipov tirotoksikoze, ki jih povzroča amiodaron. Tyrotoksikoza tipa 1 je značilna normalno ali povišano kopičenje radioaktivnega zdravila, medtem ko se s tirotoksikozo tipa 2 znatno zmanjša zaradi uničenja ščitničnega tkiva. Vendar nekateri raziskovalci niso potrdili koristi scintigrafije s 131I pri diferencialni diagnozi dveh vrst tirotoksikoze pri zdravljenju z amiodaronom [22].

Pojav tiroidoksikoze pri zdravljenju z amiodaronom je lahko ponovitev aritmij, zvišanje angine pektoris ali srčno popuščanje. Diagnoza se opravi na podlagi zmanjšanja ravni TSH in povečanja koncentracije T4. Diferencialna diagnoza hipertiroidizem 1 (jod povzroča) in 2 (citotoksični učinek amiodarona) vrste predstavljajo prisotnosti zgodovine bolezni ščitnice, rezultati z barvnim ultrazvoka Doppler in ščitnice scintigrafijo, raven IL-6.

Zdravljenje disfunkcije ščitnice, ki jo povzroča amiodaron

Hipotiroidizem. Prenehanje amiodarona v mnogih primerih vodi do obnove funkcije ščitnice v 2-4 mesecih [23], čeprav ob navzočnosti avtoprotitelov navadno traja hipotiroidizem. Obnovitev eutireoidizma je mogoče pospešiti s kratkoročno uporabo kalijevega preklorata, vključno z nadaljevanjem zdravljenja z amiodaronom [24,25]. Zdravilo kompetitivno blokira pretok joda v ščitnico in s tem tudi njegov zaviralni učinek na sintezo ščitničnih hormonov. Večina avtorjev ne priporoča zdravljenja s kalijevim perkloratom glede na visoko tveganje ponovitve hipotiroidizma po njegovem umiku, pa tudi možnost resnih neželenih učinkov, vključno z aplastično anemijo in nefrotskim sindromom [1.23]

Pri bolnikih z očitnim hipotiroidizmom priporočamo nadomestno zdravljenje z levotiroksinom. Začne se z najmanjšim odmerkom 12,5-25 μg / dan, ki se postopoma zviša vsakih 4-6 tednov pod nadzorom TSH in EKG ali dnevnega spremljanja EKG [2]. Merila za učinkovitost substitucijskega zdravljenja - zmanjšanje simptomov (če obstaja) in normalizacija ravni TSH. Pri subkliničnem hipotiroidizmu je takojšnje zdravljenje z levothyroxinom upravičeno ob prisotnosti antidiroidnih protiteles, saj je v takšnih primerih velika verjetnost razvoja očitne hipofunkcije ščitnice [23]. Če ni avtoprotiteles, se odločitev o nadomestnem zdravljenju posreduje posamično. Priporočljivo je stalno spremljanje delovanja ščitnice (vsake 3 mesece). Kot je bilo že navedeno, se serumska koncentracija T4 ponavadi poveča z zdravljenjem z amiodaronom. Zato njegovo zmanjšanje na spodnjo mejo norme v kombinaciji s povečanjem koncentracije TSH lahko kaže na potrebo po nadomestnem zdravljenju [23].

Thyrotoksikoza. Tirotoksikoza, ki jo povzroča amiodaron, je nevarno stanje, ki je povezano z večjo smrtnostjo, zlasti pri starejših bolnikih z okvarjenim delovanjem levega prekata [26]. V zvezi s tem je treba čim prej obnoviti in ohraniti eutireoidizem. Če ni mogoče ugotoviti vrste tirotoksikoze, je treba istočasno ukrepati na različnih mehanizmih ščitnične škode, zlasti pri hudi tirotoksikozi, čeprav kombinirano terapijo spremlja povečanje pogostnosti neželenih učinkov. Pri blagi tirotoksikozi, še posebej pri tipu 2, je možna spontana obnova funkcije ščitnice po odpravi amiodarona. Vendar pa je s tirotoksikozo tipa 1 verjetnost odziva na odpravo amiodarona nizka.

Za zatiranje sinteze ščitničnih hormonov pri bolnikih s tirotoksikozo tipa 1 se antidiroidične učinkovine uporabljajo v velikih odmerkih (metimazol 40-80 mg ali propiltio-uracil 400-800 mg) [2]. Eutireoid je ponavadi obnovljen v 6-12 tednih. Po laboratorijskem nadomestilu tireotoksikoze se odmerek tireostatike zmanjša. V Evropi se za zdravljenje tirotoksikoze tipa 1 pogosto uporablja kalijev perklorat, ki blokira vnos joda v odmerku ščitnice in izboljša odziv na zdravljenje s tionamidom. Zdravilo je predpisano za relativno kratko obdobje (2-6 tednov) v odmerkih, ki ne presegajo 1 g / dan, da se zmanjša tveganje za resne neželene učinke [27].

Pri tirotoksikozi tipa 2 (zdravilni destruktivni tiroiditis) se uporabljajo kortikosteroidi. Prednizolon je predpisan v odmerku 40 mg / dan, ki se začne zmanjševati po 2-4 tednih, odvisno od kliničnega odziva. Trajanje zdravljenja je običajno 3 mesece. Pogostost bolnikov se že v prvem tednu po začetku zdravljenja s kortikosteroidi pogosto izboljša [28]. Thionamidi s tirotoksikozo tipa 2 niso učinkoviti. Na primer, v retrospektivni študiji so pri 85% bolnikov, ki so prejemali tirostatiko, po 6 tednih vztrajali znaki hiperfunkcije ščitnice in samo 24% bolnikov, pri katerih je bil predpisan prednizon [29]. Zdravljenje tionamidami upravičena pri bolnikih z tipa 2 hipertiroidizmom odziva na kortikosteroidno zdravljenje (verjetnostne pomešamo obliko bolezni), kot tudi pri bolnikih, ki nimajo diagnostični preizkus pozvolyaet razlikovati dve vrsti hipertiroidizma [8]. V zadnjem primeru je predpisana kombinacija tionamida in prednizona in po dveh tednih se določi raven prostega T3. Če se zmanjša za 50% (uničujoči tiroiditis), potem lahko prekličete tiroostatično in še vedno jemljete prednizolon. Z znižanjem ravni prostega T3 za manj kot 50% (povečana sinteza ščitničnih hormonov), se nadaljuje tireostatična terapija in prednizon se prekliče [2].

Z neučinkovitostjo kombinirane terapije z zdravili se izvaja subtotalna resekcija ščitnične žleze ali tiroidektomije [2]. Čeprav je kirurško zdravljenje povezano z visoko incidenco zapletov, vključno s smrtjo, je zamuda pri kirurškem posegu lahko povezana s še večjim tveganjem [28]. Retrospektivna raziskava izvedena na kliniki Mayo (ZDA) [30], indikacij za kirurško zdravljenje pri 34 bolnikih z hipertiroidizma z amiodarona povzročajo, so neučinkoviti terapija (približno tretjini primerov), je treba še naprej prejemali amiodaron, dekompenzirano srčno popuščanje, resne simptome hipertiroidizem in bolezni srca, ki zahtevajo takojšnjo obnovo funkcije ščitnice. Pri 80% bolnikov so zdravljenje z amiodaronom po operaciji nadaljevali. Kirurško zdravljenje je upravičeno tudi zaradi kombinacije tiroidoksikoze, povezane z amiodaronom, z nodularnim toksičnim golomom [2]. Tiroidektomijo se prednostno izvede pod lokalno anestezijo [31].

Na območjih z mejno pomanjkanjem joda so bolniki z difuznim ali nodularnim gobcem, ki imajo normalno ali povečano absorpcijo radioizotopa, brez učinka konzervativne terapije, navedli zdravljenje z radioaktivnim jodom [2]. Pri tirotoksikozi tipa 2 ta metoda zdravljenja ni učinkovita [8].

Plazemasterezo lahko uporabite za odstranjevanje ščitničnih hormonov iz obtoka, vendar je učinek tega zdravljenja običajno prehoden. Uporaba plazmefereze ovirajo tudi visoki stroški in nizka razpoložljivost [17]. Učinkovitost litija pri tiroidoksikozi, ki jo povzroča amiodaron, ni dokazano [17].

Pri hipotiroidizmu, ki ga povzroča amiodaron, je indicirano nadomestno zdravljenje s ščitničnim hormonom. Taktika zdravljenja amiotarona povezane tirotoksikoze je odvisna od vrste poškodbe ščitnice. Pri tirotoksikozi tipa 1 so predpisane tireostatike in s tirotoksikozo tipa 2, kortikosteroidi. Če ni mogoče ugotoviti vrste tirotoksikoze, je kombinirano zdravljenje upravičeno. Z neučinkovitostjo zdravljenja z zdravili se lahko izvede operacija.

Izvirni amiodaron ali generiki

V zadnjih letih je pozornost raziskovalcev pritegnila možne posledice zamenjave prvotnega Cordarona z generiki amiodarona. M. Tsadok et al. [32] v retrospektivni študiji so proučevali incidenco ščitnične disfunkcije pri 2804 in 6278 bolnikih s atrijsko fibrilacijo, ki so prejeli prvotni amiodaron in generično antiaritmično zdravilo. Srednji odmerek amiodarona v obeh skupinah je bil 200 mg / dan. Pogostost razvoja ščitnične disfunkcije se med skupinami ni bistveno razlikovala (razmerje kvota 0,97, 95% interval zaupanja 0,87-1,08). Kljub temu, da rezultati nekaterih kliničnih študijah in poročilih primerov kažejo, da lahko zamenjava originalnega zdravila za generična zdravila pripelje do izrazite spremembe v ravni aktivne snovi in ​​/ ali njenih metabolitov v kliničnih posledic krvi in ​​hudih (ponovitve aritmije, se aritmični efekt in celo smrt) [33]. Največja nevarnost je pogosta sprememba generikov amiodarona, ki se lahko znatno razlikujejo v farmakokinetičnih lastnostih. J.Reiffel in P.Kowey [34] so raziskali 64 vodilnih ameriških aritmologov, ki so bili pozvani, naj poročajo, ali so opazovali ponovitve aritmij pri zamenjavi prvotnih antiaritmičnih zdravil s generiki. Približno polovica jih je imela epizod aritmije (vključno z ventrikularno fibrilacijo, prekatno tahikardijo, atrijsko fibrilacijo in tahikardijo predsernuyu), ki so bile zagotovo ali verjetno povezani z zamenjavo originalnega zdravila. Skupno je bilo poročanih 54 recidivov aritmij, od tega 32 primerov nadomestitve Cordarona z generičnim amiodaronom. Trije bolniki so umrli. V nekaterih primerih je bila povezava med ponovitvijo aritmij in zamenjavo antiaritmičnih zdravil potrjena z ponavljajočo se provokacijo ali analizo serumskih koncentracij zdravil v plazmi. Tako je približno polovica anketirancev imela težave s spremembo antiaritmičnega zdravila in v vseh teh primerih je bila prvotna zdravila nadomeščena z njegovo kopijo. Po J.Reiffel [35], nadomestiti antiaritmiki ne bi smelo biti pri bolnikih z življenjsko nevarne aritmije, aritmije, ki lahko povzročijo izgubo zavesti, in v primerih, ko lahko povečane koncentracije zdravila v krvi vodi do aritmični delovanja.

Ali naj se amiodaron prekine za disfunkcijo ščitnice?

V primeru razvoja ščitnične disfunkcije je zaželeno preklicati amiodaron, ki lahko v nekaterih primerih vodi do obnove eutiroze. Vendar je odprava amiodarona v vseh primerih mogoča in daleč ni utemeljena [28]. Prvič, amiodaron je pogosto edino zdravilo, ki lahko nadzoruje aritmijo. Drugič, amiodaron ima dolgo razpolovno dobo, zato lahko njegovi učinki trajajo več mesecev. Zato odprave zdravila morda ne vodijo do izboljšanja delovanja ščitnice in povzročijo recidiva aritmije. Tretjič, amiodaron lahko deluje kot antagonist T3 na srčni ravni in blokira pretvorbo T4 v T3, zato lahko prekinitev zdravljenja povzroči povečanje srčnih manifestacij tirotoksikoze. Poleg tega je precej težko napovedati posledice imenovanja nove antiaritmične droge bolniku s tirotoksikozo, katere tkiva, vključno z miokardijem, so nasičene z amiodaronom. V zvezi s tem je pri bolnikih z resnimi aritmijami, zlasti smrtno nevarnimi, varnejše, da se amiodaron ne odzove, temveč nadaljujemo z zdravljenjem s to zdravilno ucinkovino pri zdravljenju disfunkcije ščitnice. Priporočila ameriške združbe za ščitnico in ameriškega združenja kliničnih endokrinologov 2011 [28] so pokazala, da je treba odločitev o nadaljevanju zdravljenja z amiodaronom v primeru tirotoksikoze opraviti posamično po posvetovanju s kardiologom. Ruski strokovnjaki, ki so že več let preučevali problem motnje delovanja tiroidne žleze, ki jo je povzročil amiodaron, prav tako menijo, da je primerno nadomestiti tireotoksikozo ali nadomestno terapijo za hipotiroidizem, medtem ko je še naprej prejemalo amiodaron, če je bilo predpisano za primarno ali sekundarno preprečevanje fatalnih ventrikularnih aritmij ali če je preklicano zdravilo je nemogoče iz drugih razlogov (vse oblike aritmij, ki se pojavijo s hudimi kliničnimi simptomi, ki jih ni mogoče odpraviti z uporabo antiaritmičnega zdravljenja (2). Kot je bilo že navedeno, v hudih primerih, če morate hitro obnoviti delovanje ščitnice in neučinkovitost zdravljenja z zdravili, lahko opravite tiroidektomijo.

Razvoj hipotiroidizma ne spremlja poslabšanje antiaritmične učinkovitosti amiodarona in ni indikacija za njegovo odpoved in nadomestno zdravljenje z levothyroxinom ne vodi k ponovitvi motenj srčnega ritma [36]. Nekaj ​​majhnih študij je pokazalo možnost učinkovitega zdravljenja tireotoksikoze ob nadaljnjem prejemu amiodarona. Na primer, S.E. Serdyuk et al. [7] zdravljenje s to zdravilo ni prekinilo pri 87% bolnikov s tirotoksikozo, ki jo je povzrocil amiodaron. Pri teh bolnikih je okrevanje eutireoidizma spremljalo povečanje antiaritmične učinkovitosti amiodarona. F.Osman et al. [37] ugotavljamo primerljivo učinkovitost zdravljenja tireotoksikoze, ki jo povzroča amiodaron, pri bolnikih, ki so s tem zdravilom nadaljevali in ukinili antiaritmično zdravljenje. Po mnenju S.Eskes et al. [38], je bilo eutireoizem dosežen pri vseh 36 bolnikih s tirotoksikozo tipa 2, ki so bili podvrženi patogenetski terapiji z amiodaronom. F.Bogazzi et al. [39] v pilotni študiji je pokazala, da lahko nadaljnje dajanje amiodarona zavre obnovo eutiroze pri bolnikih s tirotoksikozo tipa 2, čeprav je treba to dejstvo potrditi v dodatnih študijah.

Nadomestilo tirotoksikoze ali nadomestne terapije za hipotiroidizem je mogoče izvajati ob kontinuiranem dajanju amiodarona, če je bilo predpisano za primarno ali sekundarno preprečevanje fatalnih ventrikularnih aritmij ali če zdravila iz drugih razlogov ni mogoče odpovedati.

Dodatne Člankov O Ščitnice

Regulacija spolnega razvoja in zorenja je zelo zapleten proces, v katerem sodeluje veliko hormonov. Eden od njih je anti-Mullerjev hormon ali Mullerjev inhibitor.

Faringitis in laringitis sta dve bolezni grla, ki se kljub podobnosti imen med seboj razlikujejo po vzrokih. Čeprav so vzroki za te bolezni drugačni, je zdravljenje faringitisa in laringitisa skoraj enako.

Ime "hormoni" prihaja iz grškega horma, kar pomeni "vznemiriti" ali "sprožiti". Te biološko aktivne snovi imajo drugačno kemično naravo. Zahvaljujoč hormonom, ki ga proizvajajo organi notranjega izločanja, se uravnava metabolizem in opravljajo fiziološke funkcije telesa.