Glavni / Testi

Kalcij, vitamin D in njegovi metaboliti pri zdravljenju osteoporoze

Trenutno obstaja kar nekaj zdravil, ki lahko zmanjšajo negativni učinek glukokortikoidov (GC) na skeletni sistem, hkrati pa manj kot 10 odstotkov bolnikov, ki dobivajo GK, dobijo ustrezno zdravljenje za osteoporozo. Zdravnik, ki predpisuje HA dolgo časa, mora določiti strategijo zdravljenja osteoporoze pri vsakem posameznem bolniku. Hkrati je treba upoštevati naslednje parametre: začetno mineralno gostoto kosti (BMD), odmerek HA, potrebnega za zdravljenje sočasne bolezni, pretekle bolečine v hrbtu in / ali zlomov hrbtenice ter starost in spol pacienta.

Med zdravili, ki se uporabljajo za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze, so izolirana zdravila z nizko, srednjo in visoko učinkovitostjo. Namen tega pregleda je bil določiti vlogo kalcija, domačega vitamina D in njegovih aktivnih metabolitov pri preprečevanju in zdravljenju osteoporoze, povezanih s podaljšano uporabo HA (steroidna osteoporoza).

Za pozitivno ravnotežje kalcija potrebujete določeno količino vnosa kalcija iz hrane. Kalcij je potreben za razvoj okostja in vrh kostne mase pri mladih [1]. Zmanjšuje fiziološko izgubo kostnega tkiva pri ženskah v menopavzi in izboljša kostno gostoto v starosti [2].

Na učinek kalcija na izgubo kosti, povzročene z glukokortikoidi, je malo dela. Zdi se, da je težko oceniti učinek preprostega pomanjkanja polnjenja kalcija, saj so bolniki, ki jemljejo CC bistveno razlikujejo med seboj v višini prejete hrane s kalcijem in vitaminom D, raven absorpcijo kalcija v črevesju, odvisno od starosti, od Bone Metabolism.

V bodoči nenadzorovani študiji 13 bolnikov z bronhialno astmo, ki so prejeli 15 mg prednizolona na dan, že dva meseca pozneje, med jemanjem 1000 mg kalcija na dan, je bilo ugotovljeno znatno zmanjšanje izločanja hidroksiprolina z urinom [3]. Kalcij lahko po možnosti zaustavi resorpcijo kosti, ki se z zmernim sekundarnim hiperparatiroidizmom poveča, kar se pojavlja na ozadju dolgoročne uporabe HA. Eden bi pričakoval dolgoročen pozitiven učinek kalcija na BMD, vendar v tej študiji ni bil izmerjen.

Obstajajo rezultati iz več prospektivnih študij, pri katerih je bil BMD izmerjen in so bili v kontrolni skupini namenjeni pripravki kalcija. V Savbrook c co. [4], na primer pri 29 bolnikih, ki so prejeli le 1000 mg kalcija, je izguba BMD v ledveni hrbtenici znašala 4,3%, v vratu stegnenice pa 2,9% po enem letu zdravljenja. V dveh študijah, izvedenih za 1 leto, osteoporoze povezane s podaljšanim uporabo glukokortikoidov, etidronata dajemo s prekinjenim vzorcem in kontrolna skupina je dobivala placebo (štirikrat na leto za 14 dni) ali kalcij (500 mg na dan za 76 dni ). V prvi študiji je bilo ugotovljeno rahlo povečanje BMD pri bolnikih, zdravljenih z etidronata, zmanjšanje kostne mineralne gostote pri bolnikih, zdravljenih s kalcijem (na povprečno 3,2 odstotka v ledveni hrbtenici in 1,7 odstotka v vratu stegnenice) [ 5]. V drugi študiji so bolniki, ki so prejemali kalcij, zabeležili tudi zmanjšanje BMD za 2,8 in 2,6 odstotka v ledveni hrbtenici in v vratu stegnenice [6].

Kljub rezultatom študije, ki je potrdila zmanjšanje resorpcije kosti med vnosom kalcija [3], verjamemo, da jemanje 500-1000 mg kalcija na dan ne more preprečiti izgube kosti med zdravljenjem z HA.

Kalcij v kombinaciji z vitaminom D

V pilotni študiji Hahn et al. [7,8] s steroidno osteoporozo je bila uporabljena kombinacija kalcija z domačim vitaminom D ali njegovim 25 hidroksiliranim metabolitom. Že dve desetletji se je zdelo, da je ta kombinacija učinkovita pri steroidni osteoporozi. V teh študijah je bil BMD, merjen s polmerom, pri posameznikih, ki so prejeli tako zdravljenje, znatno višji kot pri nezdravljenih bolnikih. Odmerek holekalciferola je bil v prvi študiji precej visok in znašal 50.000 ie 3-krat na teden [7]. V drugi študiji so bolniki prejeli 40100 μg 25-hidroksivitamina D [8]. V vsakem od teh del so bolnikom dobivali 500 mg kalcija na dan.

V nadaljnjih študijah z različnimi odmerki kalcija v kombinaciji z vitaminom D pozitiven učinek te kombinacije na osteoporozo ni bil potrjen [912]. V skupini bolnikov, ki so prejeli kalcij v kombinaciji z vitaminom D in kontrolno skupino, je bilo rahlo povečano BMD ali majhna razlika v gostoti kosti. V različnih študijah, ki so uporabili 500 mg kalcija in 400 ie vitamina D kot placebo, statistično značilnih razlik v BMD ni bilo.

Tri-letno, dvojno slepo, s placebom nadzorovano študijo, v kateri je 62 bolnikov, ki so bili na steroidni terapiji 1 mesec do začetka, lahko šteje za najpomembnejše med takšnimi deli. Polovica je prejela 50.000 ie vitamina D na teden v kombinaciji s 1000 mg kalcija na dan, druga polovica pa placebo.

Avtorji menijo, da lahko dajanje kalcija v kombinaciji z vitaminom D prepreči izgubo kosti na samem začetku zdravljenja z HA in je neučinkovito pri zdravljenju že razvite steroidne osteoporoze [16]. Menijo, da je zmeren učinek uporabe kalcija v kombinaciji z vitaminom D v prvem letu zdravljenja opazili pri bolnikih s pomanjkanjem vitamina D. S pomočjo metaanalizi študij enajstih ugotovila, da je kombinacija kalcija vitamina D bolj učinkovita pri zdravljenju steroid osteoporoze kot dajanje samega kalcija ali brez splavov [17]. Težava je v tem, da je bila ta metaanaliza opravljena na 11 študijah, pri šestih od njih so prejeli domači vitamin D in v petih svojih aktivnih metabolitih.

Tako trenutno ni jasnih dokazov, da domači vitamin D (tudi pri precej visokih odmerkih 50.000 ie na teden ali 7143 ie na dan) v kombinaciji s 5001000 mg elementarnega kalcija lahko na začetku zdravljenja z HA prepreči izgubo kosti zvišanje BMD pri osebah s steroidno osteoporozo [18]. Poleg tega ni nobenega očitnega dokaza, da ima hepatični presnovek 25hidroksivitamin D prednosti pred domačim vitaminom D.

Aktivni metaboliti vitamina D

Kalcidol (25-hidroksivitamin D) se hidroksilira v ledvicah na položaju 1 in pretvori v 1,25 dihidroksivitamin D (kalcitriol), najbolj aktivnega metabolita, ki ga lahko štejemo za hormon. Alfakalcidol je predzdravilo, predhodnik kalcitriola, se spremeni v kalcitriol, ki poteka skozi jetra. To pomeni, da po peroralni uporabi alfacalcidol (za razliko od kalcitriola) ne more takoj stopiti v stik s receptorji v črevesju, deluje počasneje, kar zmanjša tveganje za hiperkalcemijo. Pri osteoporozi je povprečni terapevtski odmerek kalcitriola 0,5 μg na dan, alfacalcidol 1,0 μg na dan.

Izvedljivost uporabe metabolitov vitamina D.

Aktivni metaboliti vitamina D vplivajo na dve glavni povezavi mehanizma razvoja steroidne osteoporoze. Najprej povečajo absorpcijo kalcija v črevesju. V študiji z 20 bolniki z revmatoidnim artritisom, ki so prejemali 515 mg prednizolona na dan, je bila absorpcija kalcija v črevesju izmerjena pred in po zdravljenju z alfacalcidolom ali kalcitriolom [19]. Oba aktivna metabolita sta povzročila znatno povečanje absorpcije kalcija v črevesju in izločanje tega elementa v urinu. Povečana absorpcija kalcija v črevesju je privedla do zmanjšanja sekundarnega hiperparatiroidizma in normalizacije resorpcije kosti [20]. Drugič, aktivni 1a-hidroksilirani metaboliti vitamina D imajo neposreden stimulativni učinek na osteoblaste [21]. V osteoblastov celicami smo identificirali visoko specifična za občutljive receptorje 1,25gidroksivitaminu D. V skladu s predvideno aktivne Dmetabolitov anaboličnim učinkom, prednizolon, kalcitriol in imajo nasprotni učinek na serumski osteokalcin.

Tako je izvedljivost uporabe metabolitov vitamina D naslednja:

1. Aktivni presnovki vitamina D imajo antiresorpcijski učinek, zmanjšujejo presnovo kosti in izgubo kosti pri bolnikih, ki prejemajo GK.

2. Aktivni metaboliti vitamina D stimulirajo osteoblaste, ki lahko do neke mere zmanjšajo katabolni učinek HA na kostni sistem.

3. Alfakalcidol in kalcitriol imajo tudi protivnetna in imunomodulatorna zdravila, zaradi česar so pomembni pri zdravljenju bolnikov, ki prejemajo HA.

Izkušnje s kalcitriolom v klinični praksi

Prva dvojno slepa, randomizirana študija učinkovitosti kalcitriola pri 23 bolnikih z revmatizmom je bila izvedena leta 1984. Ti bolniki so prejeli 0,4 μg kalcitriola v kombinaciji s 500 mg kalcija na dan, kontrolna skupina je prejela samo kalcij. Med skupinami diafize ali radialne kostne metafize med 18-mesečnim spremljanjem ni bilo statistično značilnih razlik v BMD [24]. Morda je to posledica dejstva, da so BMD merili v kortikalni plasti polmera in da so bolniki prejeli precej nizek odmerek kalcitriola.

Nadaljnjo obsežno študijo učinkovitosti kalcitriola pri steroidni osteoporozi je izvedla Sambrook et al. [4] pri 92 bolnikih z revmatoidnim artritisom. Povprečni dnevni odmerek kalcitriola v tej študiji je bil 0,6 μg, zdravilo je bilo aplicirano v kombinaciji s 1000 mg kalcija. Po 1 letu zdravljenja so bili pri bolnikih izmerjeni ledvični hrbtenici. Pri posameznikih, ki so jemali kalcitriol v kombinaciji s kalcijem, je bilo stanje kostnega tkiva bistveno izboljšano v primerjavi s kontrolno skupino, ki je prejela le kalcij. Pri uporabi kalcitriola v kombinaciji s kalcitoninom ni bilo bistvenih sprememb v primerjavi z uporabo samo kalcitriola.

V odprtem nekontrolirani študiji 90 bolnikov s presaditvijo jeter, ki so prejemali zdravljenja HA in drugo imunosupresivno terapijo, namena 0,5 mikrograma kalcitriola v kombinaciji s 500 mg kalcija dvoletnega privedla do zmerno povečanje vrednosti BMD ledvenega predela hrbtenice vratu stegnenice [25]. Pri 58 bolnikih po presaditvi srca ali pljuc je bilo ugotovljeno tudi zmanjšanje izgube kosti med uporabo 0.50 0,75 μg kalcitriola [26].

Izkušnje pri uporabi alfacalcidola v klinični praksi

V večini držav se kalcitriol uporablja za preprečevanje in zdravljenje ledvične osteodistrofije, medtem ko se alfacalcidol uporablja pri zdravljenju osteoporoze. Alfakalcidol se uporablja v večini teh študij za zdravljenje steroidnega osteoporoze od 1980 [2732] pri bolnikih z bronhialno astmo, sistemski eritematozni lupus, po presaditvi ledvic ali srca. Imel je pozitiven učinek na IPC. Vendar pa so te študije niso pokazale jasno razlikovanje pri uporabi alfakalcidol ko je bil imenovan za preprečevanje izgube kostne mase na začetku sprejem civilnega zakonika, in ko je že bila uporabljena za zdravljenje steroidov osteoporoze. V prospektivni študiji 41 bolnikov z različnimi boleznimi, povezanimi (revmatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus, bronhialna astma), ki je bila dodeljena odmerek alfakalcidol 0,251,0 g v kombinaciji s kalcijem, letno od začetka zdravljenja je pokazala, da je izguba kostne mineralne gostote v ledvenem hrbtenica je bila 4,4-odstotna pri bolnikih, ki so jemali kalcij, in le 0,5 odstotkov v skupini, ki jemala alfacalcidol.

Pred kratkim so bili objavljeni rezultati velike, predvidene, s placebom nadzorovane študije, katerih namen je bil oceniti učinkovitost alfacalcidola pri preprečevanju izgube kosti ob prejemu velikih odmerkov HA [34]. Študija je vključevala 145 bolnikov, ki so prejeli HA v začetnem odmerku več kot 30 mg na dan, največ 15 dni pred začetkom študije. 24 mesecev pred začetkom steroidne terapije so bili ti bolniki razdeljeni v skupine, od katerih je eden prejemal alfacalcidol v odmerku 1 mg, drugi placebo pa 12 mesecev. Bolniki v obeh skupinah so prejeli 405 mg elementarnega kalcija na dan. Povprečna starost bolnikov je bila 57 let, razmerje moških: žensk je bilo 39:61 odstotkov. Povprečni odmerek prednizona je bil 46,6 in 43,6 mg / dan v obeh skupinah. Od 107 bolnikov, ki so bili vključeni v študijo, je bilo le triinšestdeset (38 bolnikov, ki so jemali alfacalcidol in 33 bolnikov, ki so dobivali placebo) po 3, 6 in 12 mesecih raziskav ledvenega BMD. Po 6 mesecih se je BMD v skupini, ki jemala alfacalcidol, zmanjšal za 2,11 odstotka, v skupini, ki jemala placebo, pa za 4 odstotke.

Kljub visokemu začetnemu odmerku prednizolona jemanje 1 μg alfacalcidola v kombinaciji s kalcijem za 1 leto preprečuje izgubo kosti. Avtorji so ugotovili, da je alfacalcidol učinkovito in varno sredstvo za preprečevanje izgube kosti v ledveni hrbtenici, ki jo povzroča glukokortikoidi. Pri dolgotrajni uporabi alfacalcidola ni resnih neželenih učinkov, na primer hiperkalciurije.

Primerjava domačega vitamina D in aktivnega metabolita vitamina D

Predhodne razprave so pogosto potekale o tem, kaj je treba uporabiti pri bolnikih z normalno ledvično funkcijo: dragi aktivni presnovki vitamina D ali poceni domači vitamin D. Izvorno vitamin D je indiciran za osebe z pomanjkanjem tega vitamina. Še posebej učinkovita je njegova uporaba pri prebivalstvu starejših. Nadomestilo za pomanjkanje vitamina D ni zdravljenje, temveč prehranska priporočila. Ko jemlje peroralno z domačim vitaminom D, raven kalcitriola nikoli ne preseže zgornje meje normale, ker pretvorba 25ONvitamina D v ledvice v aktivni hormon 1,25 (OH)2Vitamin D ureja mehanizem negativnih povratnih informacij. To pomeni, da če bolnik nima pomanjkanja vitamina D, lahko učinek zdravljenja dosežemo le z uporabo aktivnih metabolitov vitamina D.

Francis et al. [36] so preučevali učinek 0,5 μg alfacalcidola in 500-1000 ie vitamina D2 na absorpcijo kalcija v črevesju in na preoblikovanje kosti pri 49 ženskah v obdobju po menopavzi, ki trpijo zaradi osteoporoze (povprečna starost 69 let). Po treh mesecih zdravljenja z alfacalcidolom smo opazili povečanje delne absorpcije 45 Ca (str

Pripravki za osteoporozo z vitaminom D

Priprave z vitaminom D imajo večplasten učinek. Pripravki vitamina D so vključeni v uravnavanje presnove kalcija in fosforja ter v procesu nastajanja kosti.

Kakšen je mehanizem delovanja teh pripravkov vitamina D? Najprej vplivajo na absorpcijo kalcija v črevesju, s čimer povečajo koncentracijo v krvi. Dodatki vitamina D spodbujajo tudi delo osteoblastov (celic za kostno zgradbo), ki izboljšujejo mineralizacijo kosti.

Po zaužitju se vitamin D presnavlja, to pomeni, da se pretvori v druge snovi. Ti metaboliti so aktivni, t.j. imajo sposobnost, da izvajajo določen učinek. Aktivni presnovki pripravkov vitamina D vključujejo kalcitriol in alfacalcidol. Te snovi lahko neodvisno delujejo v obliki pripravkov vitamina D.

Visoke stopnje kalcitriola, alfakalcidol aktivira dejavnost, in da, po drugi strani, je glavni udeleženec v procesu celjenja microfractures ki mikromozoley, s čimer se poveča moč gostote in kosti.

Pripravki vitamina D se uporabljajo tako za terapevtske kot za profilaktične namene.

Trenutno je 3 skupine zdravil:

  1. domači vitamini - vitamin D2 (ergokalciferol) in vitamin D3 (holekalciferol)
  2. Vitamini D analogi - tahistin, se uporablja predvsem z nizko vsebnostjo kalcija v krvi
  3. aktivni presnovki vitamina D - kalcitriola in alfakalcidola

Pregled glavnih pripravkov vitamina D

Ergokalciferol

Ergokalciferol je eden prvih pripravkov vitamina D, ki so ga uporabljali za zdravljenje osteoporoze. Poleg tega se aktivno uporablja za zdravljenje rahitisa pri otrocih in osteomalacije.

V prvih 5 do 10 letih po pojavu menopavze je nepredvidljivo predpisati priprave vitaminov D, ker se razvoj osteoporoze v tej kategoriji pojavi kot posledica zmanjšanja in pomanjkanja estrogena.

Zaradi tega so študije pokazale, da imenovanje majhnih odmerkov vitamina D2 žensk te skupine (400 ie D2 in 2 g kalcija) v 4 mesecih, kar je za uničenje kosti, in pri imenovanju visokih odmerkih (50.000 ie) za eno leto zmanjša, ne samo uničenje, ampak tudi zmanjšanje stopnje nastajanja kosti.

Zato je tako zdravilo dobro predpisano za senilno (senilno) osteoporozo. Dokazano je bilo, da je njegova uporaba pri ljudeh, starejših od 75 let, zmanjšala pogostost zlomov.

Vitamin D2 skupaj s kalcijevimi pripravki, ki sem jih omenil v prejšnjem članku, se pogosteje uporabljajo za preprečevanje osteoporoze.

Ameriška nacionalna fundacija za študij osteoporoze je pripravila priporočila o uporabi pripravkov vitamina D, ki so sprejeti v naši državi.

  • Za imenovanje pripravkov vitamina D in kalcija ne zahteva določitve mineralne gostote kosti (BMD).
  • Kot sredstvo za preprečevanje so stroškovno učinkovite pri ženskah z normalno BMD.
  • Imenovanje njihove posebej učinkovite pri starejših in starih starostnikih, ki imajo predpogoj za pomanjkanje vitamina D.
  • Pri jemanju zdravil vitamina D in kalcija se tveganje za zlome zmanjša za najmanj 10%.
  • Ne glede na vnos drugih antiosteoporotičnih zdravil, kalcija in vitamina D ne smejo biti primanjkljaj v hrani.

Kontraindikacije za imenovanje vitamina D2 so:

  1. hiperkalciemija (zvišan kalcij v krvi)
  2. aktivne oblike pljučne tuberkuloze
  3. bolezni prebavil (razjede želodca in dvanajstnika)
  4. akutne in kronične bolezni jeter in ledvic

Kontraindikacije za imenovanje vitamina D3 so:

  1. ledvična odpoved
  2. mielom
  3. kostne metastaze
  4. sarkoidoza
  5. preveliko odmerjanje vitamina D3
  6. osteoporoza, ki jo povzroča imobilizacija (mavec)
  7. ledvični kamni
  8. povečal izločanje kalcija v urinu

Aktivni metaboliti vitamina D

Nekateri raziskovalci verjamejo, da je učinkovitost domačih pripravkov vitamina D prenizka, zato so raje aktivni metaboliti vitamina D.

Vendar pa ta zdravila imajo tako imenovani od odmerka odvisen učinek. Večji odmerek zdravila, bolj izrazito povečanje kostne mase (do 11%). Vendar je to še vedno manj izrazito kot pri domačih pripravkih vitamina D.

Po prekinitvi aktivnih metabolitov pride do hitrega zmanjšanja BMD v vretencah. Nekateri znanstveniki verjamejo, da imajo ta zdravila analgetični učinek.

Pogostost zlomov pri jemanju alfacalcidola in kalcitriola se zmanjša, vendar le pri zlomih hrbtenice, ta zdravila ne vplivajo na pogostost zlom vratu stegnenice, za razliko od zdravil D3 in D2. Ampak, če primerjamo alfacalcidol in kalcitriol med seboj, potem je kalcitriol slabši od alfacalcidola za preprečevanje zlomov.

Indikacije za zdravljenje aktivnih metabolitov vitamina D:

  1. osteodistrofija ledvene geneze
  2. osteoporoza z zmanjšanjem absorpcije kalcija v črevesju
  3. senilna osteoporoza
  4. hipnoizolacija (pomanjkanje sončne svetlobe)
  5. osteoporoza s sladkorno boleznijo
  6. kirurško zdravljenje hiperparatiroidizma
  7. rahitis

Kontraindikacije za uporabo teh zdravil:

  1. visok kalcij v krvi
  2. visok nivo magnezija v krvi
  3. povišane ravni fosforja v krvi (razen stanja, ki ga povzroča hiperparatiroidizem)
  4. prevelik odmerek vitamina D

Začetni dnevni odmerek kalcitriola je 0,25 μg, ga lahko povečamo na 0,5-1,0 μg na dan po stabilizaciji ioniziranega kalcija v krvi. Zdravilo se predpisuje 2-krat na dan.

Alfakalcidol se daje 1-krat na dan, vendar če dnevni odmerek presega 0,5 μg, potem je razdeljen na dva odmerka. Začetni odmerek je podoben kalcitriolu.

Zdravljenje z aktivnimi metaboliti zahteva stalno spremljanje kalcija v urinu, fosforja v krvi in ​​kalcija.

S povečanjem kalcija v krvi nad 0,75 mmol / l je potrebno prekiniti tečaj 1-1,5 tednov, nato pa začeti nov tečaj z zmanjšanim odmerkom.

S stabilizacijo indikatorjev je treba kontrolo kalcija, fosforja in magnezija opraviti vsaj enkrat v 3 mesecih, kreatinin v krvi - 1-krat v 2-3 mesecih, ALT, AST, alkalna fosfataza - enkrat v pol leta.

V naslednjem članku bom še naprej govoril o zdravilih za zdravljenje osteoporoze, natančneje o takšni skupini kot bisfosfonate.

S toplino in nego, endokrinolog Dilyara Lebedeva

Aktivni metaboliti vitamina D pri zdravljenju različnih oblik osteoporoze

Povzetek Po definiciji WHO je osteoporoza sistemska metabolna bolezen okostja, za katero je značilno zmanjšanje kostne mase in poslabšanje mikroarhitekture kostnega tkiva, kar pa vodi k povečanju krhkosti kosti in nagnjenosti k zlomom. Tako je osteoporoza strukturna bolezen, v kateri se v ozadju pomanjkanja nastanka kosti pojavi povečano uničenje.

Kostno tkivo je metabolno aktiven in nenehno posodabljen sistem. Med človeško življenje v njej stalno pojavljajo ciklov remodeliranje z dveh procesih: uničenje stare kosti (resorpcije kosti), skupaj z uničenjem in odstranitev obeh mineralnih snovi in ​​organskega matriksa in naknadno tvorbe nove kosti, ki leži v sintezi novih kostnega matriksa in njegovo mineralizacijo.

Neuravnoteženost med procesi preoblikovanja kosti (prevlada resorpcije kosti zaradi nastajanja kosti) je osrednja povezava v patogenezi osteoporoze. Menijo, da to neravnovesje odraža kršitev osnovnih mehanizmov sistemske hormonske in lokalne (citokinske) regulacije aktivnosti kostnih celic pri genetsko nagnjenih osebah. V okviru pomanjkanja postopno estrogena v pre- in zlasti pri ženskah po menopavzi, somatske in andropavze pri moških, motnje presnove kalcija kot odziv na pomanjkanje vitamina D in sekundarnega hiperparatiroidizma pri bolnikih in senilne starejše, zmanjšuje nastajanje osteoprotegerina v procesu resorpcije kosti se aktivira, in nastanek nove kosti je znatno zavrt in odložen.

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije osteoporoza zaseda 4. mesto v smislu razširjenosti med neinfekcijskimi patologijami po boleznih srca in ožilja, onkološki patologiji in diabetesu. Osteoporoza povzroča zlome. Tako se pri vsaki tretji ženi in vsakem osmem človeku, starejšem od 50 let, pojavi osteoporotični zlom [1]. Osteoporoza v postmenopavznem obdobju je opazna pri ≈30% žensk in osteopeniji - v skoraj polovici. Pri ženskah, starih 50 let, je tveganje za zlom telesa vretenc 15,5%, vrat stegnenice 17,5%, karpalne kosti 16,0% [2]. Pri starejših osteoporoza povzroča skoraj vse zlome kolka in ima ta lokacija zlomov najbolj dramatične posledice, saj vsak peti pacient umre v naslednjih 6 mesecih, vsak tretji pa potrebuje dolgotrajno oskrbo [3].

Glede na te neprimerne statistične podatke je zelo pomembno organizirati ustrezne preventivne ukrepe. V tem kontekstu je pomemben dejavnik pri preprečevanju osteoporoze najvišja inercijska masa, dosežena v starosti 20-30 let. Tako povečanje kostne mase za 10% odloži začetek osteoporoze v povprečju 13 let. Istočasno pa je za nadaljnje zdravo staranje kostnega tkiva, ki se začne v starosti okoli 40 let, potrebno vzdrževati aktiven življenjski slog, zagotoviti uravnoteženo prehrano in skrbeti za zdravje hormonskega sistema.

Diagnoza osteoporoze temelji na določitvi mineralne gostote kosti (BMD) s T-merilom v enotah SD. Ker je kot različica norme nihanja tega indikatorja v razponu od +1.0 do -1.0, se določijo osteopenija in predklinična osteoporoza, če so vrednosti BMD v razponu -1.0... -2.5 in osteoporoza samo pri T Kriterion ®, ki ga je razvila WHO. Načelo metodologije FRAX ® temelji na oblikovanju posameznega modela za vsako osebo na podlagi razpoložljivih dejavnikov tveganja in podatkov o BMD vratu stegnenice. Metoda predvideva kvantitativno oceno celotnega tveganja, ki temelji na matematični analizi obstoječih dejavnikov tveganja za osteoporozo. Uvedba tehnike FRAX® omogoča, brez kostne denzitometrije, odkriti večje število pacientov, ki potrebujejo zdravljenje in preventivne ukrepe. Za potrditev te predpostavke je bila ta študija načrtovana za delavce.

Treba je opozoriti, da skupina tveganja za zlome vključuje bolnike, katerih BMD je -1,5 SD, tveganje zlomov ostane nizko, vendar potrebujejo ustrezno preprečevanje osteoporoze.

V praksi je v obdobju postmenopavze ⅓ žensk razvilo osteoporozo, pri čemer je diagnosticiranih le 1/3. Samo trije bolniki z diagnozo osteoporoze predpisujejo ustrezno terapijo, ki sledi le njimi [4-7].

Glavni cilj pri zdravljenju osteoporoze je preprečiti nastajanje zlomov, kar je zagotovljeno z izboljšanjem kakovosti kostnega tkiva, povečanjem BMD in preprečevanjem padcev. V tem kontekstu je pomemben cilj zgodnje diagnosticiranja in zdravljenja osteoporoze preprečevanje prvega osteoporotičnega zloma in s tem preprečevanje osteoporotnega kaskada. Osteoporotska kaskada na prvi stopnji prevzame zlom podlakti, ki povečuje verjetnost zlomov vretenc za 2-krat, kar pa povečuje verjetnost zloma kolka za 5-krat. Slednje poveča verjetnost smrti za 2-krat.

Pri zdravljenju bolnikov s postmenopavzno osteoporozo je pomembno, da opravite osnovno zdravljenje - predpisovanje vitaminov D in kalcijevih pripravkov. To potrjuje dejstvo, da po podatkih raziskave približno dve tretjini žensk z osteoporozo ne prejemajo dovolj vitamina D [8].

Funkcionalni indikator stopnje vitamina D je koncentracija 25 (OH) D - glavnega krožečega metabolita vitamina D v krvnem serumu. Pomanjkanje vitamina D se določi pri koncentraciji 25 (OH) D> 30 ng / ml, pomanjkljivost pa je 2-krat višja kot pri uporabi vitamina D v kombinaciji s kalcijem s podobnimi značilnostmi varnostnega profila [18]. Poleg tega je alfacalcidol v odmerku 1 μg / dan dvakrat bolj učinkovit pri preprečevanju zlomov v primerjavi z vitaminom D [19].

Poleg tega lahko uporaba alfacalcidola pri starejših z nizkim očistkom kreatinina statistično pomembno zmanjša tveganje padca za 71% v primerjavi s placebom [20].

Učinki alfacalcidola na regeneracijo kostnega tkiva

Različne oblike pomanjkanja D vedno spremljajo nastajanje krhkega regenerata, kar bistveno poveča tveganje neskladja. Imenovanje alfakalcidola v odmerku 1,0 μg / dan prispeva k nastanku popolne regeneracije [21]. Hkrati uporaba alfacalcidola v pooperativnem obdobju pri bolnikih z zlomi vratu stegnenice v odmerku 0,5-1,0 mcg / dan zmanjšuje čas hospitalizacije in izboljša rezultate zdravljenja [22, 23]. Alfakalcidol v odmerku 1 μg / dan med osteosintezo zlomov pospešuje nastanek regeneracije kosti, kar zmanjša čas zdravljenja. Debelina in BMD novoformirane kortikalne plasti znatno povečata [21, 24].

Obetavno območje uporabe alfacalcidola je njegova uporaba po operaciji zamenjave endoproteze kolka, da bi preprečili nastanek nestabilnosti stebla endoproteze in pospešili rehabilitacijo. V tem primeru alfacalcidol učinkuje tako na kostno tkivo - zmanjša manifestacije osteoporoze in osteopenije ter na mišice - povečuje mišično moč in preprečuje padce. Aseptično vnetje v območju stika stebla endoproteze s kostjo je eden od pomembnih vzrokov nestabilnosti endoproteze. Trajna uporaba alfa D3-Teva (alfacalcidol) v odmerku 0,5-1,0 in 0,75-1,25 μg / dan po operaciji za 8 do 12 mesecev pri bolnikih z zmerno in visoko stopnjo tveganja nestabilnosti endoproteze oziroma v 83% primerih preprečuje razvoj nestabilnost in pospešuje rehabilitacijo bolnikov [25].

Uporaba alfacalcidola pri ledvični osteodistrofi

Ledvena osteodistrofija je vrsta sprememb v skeletnih mišicah, ki se razvijejo na ozadju motenj presnove fosforja in kalcija pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo. Ta bolezen se pojavlja pri 75-100% bolnikov z zmanjšanim očistkom kreatinina (<60 мл/мин) [26], у 75% — с хронической болезнью почек и сниженным клиренсом креатинина (<60 мл/мин) [27]. Кроме того, течение ренальной остеодистрофии ухудшает вторичный гиперпаратиреоз, что проявляется при падении клиренса креа­тинина <40 мл/мин [28].

Sistemska bolezen kosti in presnove mineralov zaradi kronične ledvične bolezni, povzročene se kaže motnje kalcijevega metabolizma, fosfor, vitamin D in paratiroidni hormon, kostnega metabolizma, mineralizacijo, volumen, linearne rasti ali njegovo trdnost ali vaskularnega tkiva kalcifikaciji [29].

Terapevtski učinki alfa D3-Teva pri bolnikih z ledvično osteopatije so aktivni pri krepitvi absorpcijo kalcija v črevesju, zmanjšanje paratiroidni hormon v krvi, kar zmanjšuje resnost kosti in bolečine v mišicah, kostnega tkiva normalizacijo s povečanjem mineralizacijo kosti.

Ko prejme aktivnega metabolita vitamina D (kalcitriol in alfakalcidol) pojavi enakim povečanje koncentracije kalcija v krvni plazmi, in pri čemer uporabi alfakalcidol spremlja bolj intenzivno znižanje ravni obščitničnega hormona in učinkovito tvorbo kosti [30, 31].

Alfacalcidol in bisfosfonati pri zdravljenju osteoporoze

Danes so na voljo rezultati eksperimentalnih in kliničnih študij, kar kaže na pozitiven učinek kombinacije alfacalcidola z bisfosfonati. Glavni cilj delovanja bisfosfonatov je zaviranje resorpcije kosti z zmanjšanjem aktivnosti osteoklastov. Po mnenju različnih avtorjev je odpornost na bisfosfonate opažena pri 11-53% bolnikov. Odpornost na difosfonate je mogoče odpraviti s kombiniranim zdravljenjem z alfacalcidolom. Tako je posledica zdravljenja bolnikov z postmenopavzalne osteoporoze je pokazala, da ima alendronat (v odmerku 70 mg / teden) v kombinaciji z alfakalcidol (1 mg / dan) izrazit učinek v primerjavi z monoterapiji o kazalcev kot večje mineralne gostote vertebralnih teles in vratu bolečine v hrbtenici in tveganju zlomov [32].

Torej, alpha d3-Zdravilo Teva (alfacalcidol) je večkomponentno zdravilo za zmanjšanje tveganja zlomov in preprečevanje padcev različnih vrst osteoporoze.

Pripravki vitamina D: vrste, imena in oznake za uporabo

Preparati vitamina D se uporabljajo za preprečevanje in zdravljenje bolezni, ki jih povzroča njegova pomanjkljivost. Na voljo so v obliki kapsul ali raztopine za oralno uporabo in lahko vsebujejo aktivne in neaktivne metabolite. Izbor zdravil se izvaja ob upoštevanju ciljev njegove uporabe, prisotnosti sočasnih bolezni. Vitamin D je del mnogih kompleksnih dopolnil za otroke in odrasle, pa tudi nekatera orodja za zdravljenje osteoporoze.

Vitamin D je maščoba topna snov. Njeni predhodniki vstopajo v človeško telo s hrano in se proizvajajo v koži pod vplivom ultravijoličnega sevanja na soncu. Za izvajanje bioloških učinkov zahteva postopno pretvorbo neaktivnih oblik v aktivno. Prvič, kalcidiol se tvori v jetrih, nato pa v ledvicah - kalcitriol (D-hormon), ki lahko fiziološko vpliva.

Hrana vsebuje vitamin A v obliki ergokalciferola (D2) in holekalciferola (D3), veliko količino pa najdemo v mlečnih izdelkih - maslu, siru, mleku, kislo smetano, pa tudi jajčnem rumenju, govejem jeku in gobah. So bogati z različnimi vrstami rib - sleda, som, lososa, sardine, tuna. Za preprečevanje pomanjkanja D je ribje olje koristno. V koži se tvori le holekalciferol.

Glavna vloga vitamina je ohranjanje ravnovesja fosforja in kalcija. Kalcitriol spodbuja absorpcijo kalcija v črevesju in preprečuje, da bi element sledov izcedel iz kostnega tkiva. Prav tako vpliva na druge procese v telesu:

  • ima imunomodulatorni učinek;
  • sodeluje pri obnavljanju las;
  • zmanjšuje čezmerno deljenje celic v proliferativnih boleznih kože - psoriazo in drugo;
  • preprečuje nastanek malignih novotvorb;
  • upočasni napredovanje ateroskleroze in zmanjša krvni tlak;
  • ščiti pred nevrodegenerativnimi boleznimi - Alzheimerjevo boleznijo, demenco;
  • prispeva k normalnemu toku nosečnosti in razvoju otrok.

Obstaja dnevna potreba po vitaminu, odvisno od starosti osebe. Poveča se pri ženskah med nosečnostjo in pri starejših. Stopnja porabe D2 in D3 za otroke in odrasle:

Posledice pomanjkanja vitamina D

Glavni indikatorji za imenovanje sredstev, ki vsebujejo vitamin D:

  • preprečevanje hipovitaminoze;
  • zdravljenje pogojev, povezanih s pomanjkanjem kalcitriola - rahitis, osteomalacija;
  • preprečevanje in zdravljenje osteoporoze.

Pomanjkanje vitamina je značilno za večino sodobnih ljudi. Nezadostno oblikovanje elementov je posledica nizkega vnosa D2 in D3 s hrano, krvoto absorpcije v črevesju, prekomerne telesne teže, zdravil - glukokortikoidov, antiepileptičnih, protiglivičnih, protiretrovirusnih zdravil, holestiramina. Uporaba strojenja za sončenje zmanjša tudi proizvodnjo holekalciferola.

Pomanjkanje vitamina se kaže v neravnovesju fosforja in kalcija. Zadostna raven mikroelementov v krvi se ohranja zaradi izsuševanja iz kostnega tkiva. Ta proces se pojavi pod delovanjem paratiroidnega hormona, katerega koncentracija se povečuje. Razvija se sekundarni hiperparatiroidizem. Kosti postanejo manj trpežne, pri odraslih pa obstajajo znaki osteomalacije, pri otrocih pa simptomi rahitisa. Pri starejših ljudeh nezadosten vnos vitamina poveča tveganje za osteoporozo in s tem povezane patološke zlome.

Med medicinskimi zdravili so izdelki, ki vsebujejo tako neaktivne oblike - D2 in D3, kot tudi aktivne presnovke - kalcitriol in alfacalcidol. Med jemanjem katerega koli od njih je potreben zadosten vnos kalcija s hrano ali kot del posebnih dodatkov. Vitamin D je pogosto sestavina multivitaminskih in mineralnih kompleksov za otroke, odrasle in nosečnice.

Nujna zdravila, ergokalciferol in holekalciferol, so priporočljiva za preprečevanje hipovitaminoze. Težko je prevelikega odmerjanja in se lahko kopičijo v maščobnem tkivu, kjer služijo kot rezerva za nastanek kalcitriola. Za zdravljenje bolezni, povezanih s pomanjkanjem vitamina, kaže uporaba sredstev, ki vključujejo D3.

Zdravila sproščajo v obliki kapljic. Njihov odmerek se izračuna v mednarodnih enotah (IU) in se prilagodi posamezno. Odvisno od namena vnosa, dnevne potrebe, ravni vitamina v krvi. Povprečni profilaktični odmerek za otroke je 1-2 kapljic na dan, za odrasle - 1-4 kapljice na dan ali 15-30 kapljic enkrat na teden.

Polnjenje snovnega primanjkljaja poteka pod nadzorom laboratorijskih parametrov. Potrebno je posvetovanje in nadzor zdravnika. Na začetku se uporabljajo nasičeni odmerki (do 400.000 ie), nato pa se prenesejo na vzdrževalne. Pri osebah z debelostjo, zmanjšano absorpcijo v črevesju se lahko uporablja do 8000 ie na dan. Dnevni odmerek za nosečnice je 800-1000 ie.

Kalcij, vitamin D in njegovi metaboliti pri zdravljenju osteoporoze, povezani s podaljšano uporabo glukokortikoidov

J.D. Ring
Medicinska klinika Univerze Köln, Nemčija

Trenutno obstaja kar nekaj zdravil, ki lahko zmanjšajo negativni učinek glukokortikoidov (GC) na skeletni sistem, hkrati pa manj kot 10% bolnikov, ki jemljejo GK, dobijo ustrezno zdravljenje za osteoporozo. Zdravnik, ki predpisuje HA dolgo časa, mora določiti strategijo zdravljenja osteoporoze pri vsakem posameznem bolniku. Hkrati je treba upoštevati naslednje parametre: začetno mineralno gostoto kosti (BMD), odmerek HA, potrebnega za zdravljenje sočasne bolezni, pretekle bolečine v hrbtu in / ali zlomov hrbtenice ter starost in spol pacienta.

Med zdravili, ki se uporabljajo za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze, so izolirana zdravila z nizko, srednjo in visoko učinkovitostjo. Namen tega pregleda je bil določiti vlogo kalcija, domačega vitamina D in njegovih aktivnih metabolitov pri preprečevanju in zdravljenju osteoporoze, povezanih s podaljšano uporabo HA (steroidna osteoporoza).

Za pozitivno ravnotežje kalcija potrebujete določeno količino vnosa kalcija iz hrane. Kalcij je potreben za razvoj okostja in vrh kostne mase pri mladih [1]. Zmanjšuje fiziološko izgubo kostnega tkiva pri ženskah v menopavzi in izboljša kostno gostoto v starosti [2].

Na učinek kalcija na izgubo kosti, povzročene z glukokortikoidi, je malo dela. Zdi se, da je težko oceniti učinek preprostega pomanjkanja polnjenja kalcija, saj so bolniki, ki jemljejo CC bistveno razlikujejo med seboj v višini prejete hrane s kalcijem in vitaminom D, raven absorpcijo kalcija v črevesju, odvisno od starosti, od Bone Metabolism.

V bodoči nenadzorovani študiji 13 bolnikov z bronhialno astmo, ki so prejeli 15 mg prednizolona na dan, že dva meseca pozneje, med jemanjem 1000 mg kalcija na dan, je bilo ugotovljeno znatno zmanjšanje izločanja hidroksiprolina z urinom [3]. Kalcij lahko po možnosti zaustavi resorpcijo kosti, ki se z zmernim sekundarnim hiperparatiroidizmom poveča, kar se pojavlja na ozadju dolgoročne uporabe HA. Eden bi pričakoval dolgoročen pozitiven učinek kalcija na BMD, vendar v tej študiji ni bil izmerjen.

Obstajajo rezultati iz več prospektivnih študij, pri katerih je bil BMD izmerjen in so bili v kontrolni skupini namenjeni pripravki kalcija.

Kljub rezultatom študije, ki je potrdil zmanjšanje resorpcije kosti med vnosom kalcija [3], menimo, da jemanje 5001000 mg kalcija na dan ne more preprečiti izgube kosti med zdravljenjem z HA.

Kalcij v kombinaciji z vitaminom D

V pilotni študiji Hahn et al. [7,8] s steroidno osteoporozo je bila uporabljena kombinacija kalcija z domačim vitaminom D ali njegovim 25 hidroksiliranim metabolitom. Že dve desetletji se je zdelo, da je ta kombinacija učinkovita pri steroidni osteoporozi. V teh študijah so BMD, merjeni s polmerom, pri tistih, zdravljenih s tem zdravljenjem, znatno višji kot pri nezdravljenih bolnikih. Odmerek holekalciferola je bil v prvi študiji precej visok in znašal 50.000 ie 3-krat na teden [7]. V drugi študiji so bolniki prejeli 40100 μg 25-hidroksivitamina D [8]. V vsakem od teh del so bolnikom dobivali 500 mg kalcija na dan.

V nadaljnjih študijah z različnimi odmerki kalcija v kombinaciji z vitaminom D pozitiven učinek te kombinacije na osteoporozo ni bil potrjen [912]. V skupini bolnikov, ki so prejeli kalcij v kombinaciji z vitaminom D in kontrolno skupino, je bilo rahlo povečano BMD ali majhna razlika v gostoti kosti. V različnih študijah, ki so uporabili 500 mg kalcija in 400 ie vitamina D kot placebo, statistično značilnih razlik v BMD ni bilo.

Tri-letno, dvojno slepo, s placebom nadzorovano študijo, v kateri je 62 bolnikov, ki so bili na steroidni terapiji 1 mesec do začetka, lahko šteje za najpomembnejše med takšnimi deli.

Avtorji menijo, da lahko dajanje kalcija v kombinaciji z vitaminom D prepreči izgubo kosti na samem začetku zdravljenja z HA in je neučinkovito pri zdravljenju že razvite steroidne osteoporoze [16]. Menijo, da je zmeren učinek uporabe kalcija v kombinaciji z vitaminom D v prvem letu zdravljenja opazili pri bolnikih s pomanjkanjem vitamina D. S pomočjo metaanalizi študij enajstih ugotovila, da je kombinacija kalcija vitamina D bolj učinkovita pri zdravljenju steroid osteoporoze kot dajanje samega kalcija ali brez splavov [17]. Težava je v tem, da je bila ta metaanaliza opravljena na 11 študijah, pri šestih od njih so prejeli domači vitamin D in v petih svojih aktivnih metabolitih.

Tako trenutno ni jasnih dokazov, da domači vitamin D (tudi pri precej visokih odmerkih 50.000 ie na teden ali 7143 ie na dan) v kombinaciji s 5001000 mg elementarnega kalcija lahko na začetku zdravljenja z HA prepreči izgubo kosti zvišanje BMD pri osebah s steroidno osteoporozo [18]. Poleg tega ni nobenega očitnega dokaza, da ima hepatični presnovek 25hidroksivitamin D prednosti pred domačim vitaminom D.

Aktivni metaboliti vitamina D

Kalcidol (25-hidroksivitamin D) se hidroksilira v ledvicah na položaju 1 in pretvori v 1,25 dihidroksivitamin D (kalcitriol), najbolj aktivnega metabolita, ki ga lahko štejemo za hormon. Alfakalcidol je predzdravilo, predhodnik kalcitriola, se spremeni v kalcitriol, ki poteka skozi jetra. To pomeni, da po peroralni uporabi alfacalcidol (za razliko od kalcitriola) ne more takoj stopiti v stik s receptorji v črevesju, deluje počasneje, kar zmanjša tveganje za hiperkalcemijo. Pri osteoporozi je povprečni terapevtski odmerek kalcitriola 0,5 μg na dan, alfacalcidol 1,0 μg na dan.

Izvedljivost uporabe metabolitov vitamina D.

Aktivni metaboliti vitamina D vplivajo na dve glavni povezavi mehanizma razvoja steroidne osteoporoze. Najprej povečajo absorpcijo kalcija v črevesju. V študiji z 20 bolniki z revmatoidnim artritisom, ki so prejemali 515 mg prednizolona na dan, je bila absorpcija kalcija v črevesju izmerjena pred in po zdravljenju z alfacalcidolom ali kalcitriolom [19].

Tako je izvedljivost uporabe metabolitov vitamina D naslednja:

1. Aktivni presnovki vitamina D imajo antiresorpcijski učinek, zmanjšujejo presnovo kosti in izgubo kosti pri bolnikih, ki prejemajo GK.

2. Aktivni metaboliti vitamina D stimulirajo osteoblaste, ki lahko do neke mere zmanjšajo katabolni učinek HA na kostni sistem.

3. Alfakalcidol in kalcitriol imajo tudi protivnetna in imunomodulatorna zdravila, zaradi česar so pomembni pri zdravljenju bolnikov, ki prejemajo HA.

Izkušnje s kalcitriolom v klinični praksi

Prva dvojno slepa, randomizirana študija učinkovitosti kalcitriola pri 23 bolnikih z revmatizmom je bila izvedena leta 1984. Ti bolniki so prejeli 0,4 μg kalcitriola v kombinaciji s 500 mg kalcija na dan, kontrolna skupina je prejela samo kalcij. Med skupinami diafize ali radialne kostne metafize med 18-mesečnim spremljanjem ni bilo statistično značilnih razlik v BMD [24]. Morda je to posledica dejstva, da so BMD merili v kortikalni plasti polmera in da so bolniki prejeli precej nizek odmerek kalcitriola.

Nadaljnjo obsežno študijo učinkovitosti kalcitriola pri steroidni osteoporozi je izvedla Sambrook et al. [4] pri 92 bolnikih z revmatoidnim artritisom. Povprečni dnevni odmerek kalcitriola v tej študiji je bil 0,6 μg, zdravilo je bilo aplicirano v kombinaciji s 1000 mg kalcija. Po 1 letu zdravljenja so bili pri bolnikih izmerjeni ledvični hrbtenici. Pri posameznikih, ki so jemali kalcitriol v kombinaciji s kalcijem, je bilo stanje kostnega tkiva bistveno izboljšano v primerjavi s kontrolno skupino, ki je prejela le kalcij. Pri uporabi kalcitriola v kombinaciji s kalcitoninom ni bilo bistvenih sprememb v primerjavi z uporabo samo kalcitriola.

V odprtem nekontrolirani študiji 90 bolnikov z jetrno presaditev, ki so bili zdravljeni z HA in drugo imunosupresivno terapijo, z namenom 0,5 mikrogramov kalcitriola v kombinaciji s 500 mg kalcija dvoletnega privedla do zmerno povečanje vrednosti BMD ledvenega predela hrbtenice vratu stegnenice [25].

Izkušnje pri uporabi alfacalcidola v klinični praksi

V večini držav se kalcitriol uporablja za preprečevanje in zdravljenje ledvične osteodistrofije, medtem ko se alfacalcidol uporablja pri zdravljenju osteoporoze. Alfakalcidol se uporablja v večini teh študij za zdravljenje steroidnega osteoporoze od 1980 [2732] pri bolnikih z bronhialno astmo, sistemski eritematozni lupus, po presaditvi ledvic ali srca. Imel je pozitiven učinek na IPC. Vendar te študije niso dale jasnega razlikovanja pri uporabi alfacalcidola: če je bilo predpisano za preprečevanje izgube kosti na samem začetku dajanja HA in ko se je že uporabljalo za zdravljenje steroidne osteoporoze. V prospektivni študiji 41 bolnikov z različnimi drugih bolezni (revmatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus, bronhialna astma), ki je bila dodeljena odmerek alfakalcidol 0,251,0 g v kombinaciji s kalcijem, letno od začetka zdravljenja je pokazala, da je izguba kostne mineralne gostote v ledvenem hrbtenica je bila 4,4% pri bolnikih, ki so jemali kalcij in le 0,5% v skupini, ki je prejemala alfacalcidol.

Pred kratkim so bili objavljeni rezultati velike, predvidene, s placebom nadzorovane študije, katerih namen je bil oceniti učinkovitost alfacalcidola pri preprečevanju izgube kosti ob prejemu velikih odmerkov HA [34]. Študija je vključevala 145 bolnikov, ki so prejeli HA v začetnem odmerku več kot 30 mg na dan, največ 15 dni pred začetkom študije. 24 mesecev pred začetkom steroidne terapije so bili ti bolniki razdeljeni v skupine, od katerih je eden prejemal alfacalcidol v odmerku 1 mg, drugi placebo pa 12 mesecev. Bolniki v obeh skupinah so prejeli 405 mg elementarnega kalcija na dan. Povprečna starost bolnikov je bila 57 let, razmerje moških: ženske je bilo 39: 61%. Povprečni odmerek prednizona je bil 46,6 in 43,6 mg / dan v obeh skupinah. Od 107 bolnikov, ki so bili vključeni v študijo, je bilo le triinšestdeset (38 bolnikov, ki so jemali alfacalcidol in 33 bolnikov, ki so dobivali placebo) po 3, 6 in 12 mesecih raziskav ledvenega BMD. Po 6 mesecih se je v skupini, ki je prejemala alfacalcidol, BMD zmanjšal za 2,11% in v skupini s placebom za 4%. Slika 1 prikazuje dinamiko IPC lumbalne hrbtenice 12 mesecev po začetku zdravljenja.

Sl. 1. Dinamika IPC lumbalne hrbtenice po zdravljenju z alfacalcidolom ali placebom pri bolnikih, ki so prejemali dolgoročne visoke odmerke HA

Kljub visokemu začetnemu odmerku prednizolona jemanje 1 μg alfacalcidola v kombinaciji s kalcijem za 1 leto preprečuje izgubo kosti. Avtorji so ugotovili, da je alfacalcidol učinkovito in varno sredstvo za preprečevanje izgube kosti v ledveni hrbtenici, ki jo povzroča glukokortikoidi. Pri dolgotrajni uporabi alfacalcidola ni resnih neželenih učinkov, na primer hiperkalciurije.

Primerjava domačega vitamina D in aktivnega metabolita vitamina D

Predhodne razprave so pogosto potekale o tem, kaj je treba uporabiti pri bolnikih z normalno ledvično funkcijo: dragi aktivni presnovki vitamina D ali poceni domači vitamin D. Izvorno vitamin D je indiciran za osebe z pomanjkanjem tega vitamina. Še posebej učinkovita je njegova uporaba pri prebivalstvu starejših. Nadomestilo za pomanjkanje vitamina D ni zdravljenje, ampak prehranska priporočila. Kadar dajemo oralno, nativni vitamin D raven kalcitriol ne vstopi v zgornje meje normalnih vrednosti, kot 25ONvitamina D pretvorba v ledvicah do aktivnega hormona 1,25 (OH) D 2vitamin regulirano negativne povratne mehanizem. To pomeni, da če bolnik nima pomanjkanja vitamina D, lahko učinek zdravljenja dosežemo le z uporabo aktivnih metabolitov vitamina D.

Francis et al. [36] proučevali učinek 0,5 alfakalcidol in 5,001,000 ie vitamina D2 za absorpcijo kalcija v črevesju in preoblikovanja kosti pri 49 ženskah z osteoporozo v postmenopavzi (povprečna starost 69 let). Po treh mesecih zdravljenja z alfacalcidolom smo opazili povečanje delne absorpcije 45 Ca (str

Klinična uporaba vitamina D in njegovih aktivnih metabolitov

  • KLJUČNE BESEDE: vitamin D, alfacalcidol, kalcitriol, skeletne bolezni, homeostaza kalcija, metabolizem kalcija

Število znanstvenih publikacij o vitaminu D nenehno narašča. To je posledica razlage kemične strukture vitamina D in njegovih glavnih metabolitov ter razlaga delovanja D-endokrinega sistema in vloge receptorja vitamina D (vitamin D 3 receptor, VDR) v svojih genomskih učinkih. Trenutno je znano, da pomanjkanje vitamina D ni samo povezano z okvarjenim homeostazom kalcija in skeletnimi boleznimi (rakete, osteomalacija, osteoporoza). Nizka vsebnost vitamina D v krvi se šteje kot dejavnik patogenezo mnogih kroničnih nenalezljivih bolezni, kot so določene vrste raka, avtoimunske bolezni, diabetes mellitus (DM), tipa 2, metabolnega sindroma, hipertenzije in drugih bolezni kardiovaskularnega sistema, kognitivnih motenj, in tudi nekatere okužbe (npr. tuberkuloza). Razpravlja o vprašanju povečanja umrljivosti zaradi vseh vzrokov pri spreminjanju vsebnosti vitamina D v človeškem telesu [1-8].

Zbiranje dokazov o vlogi vitamina D pri urejanju številnih telesnih funkcij je privedlo do povečanja števila ustreznih laboratorijskih testov pri diagnostiki teh bolezni. Hkrati pa obstaja težnja k uporabi vitamina D v sestavi različnih vitaminsko-mineralnih kompleksov ali kot monoterapija. Na primer, v ZDA se je prodaja zdravil, ki vsebujejo vitamin D, v zadnjih 8 letih povečala za 10-krat [9].

Če je učinek vitamina D na presnovo kalcija in skeletni sistem dobro poznan, se ekstrakeletni (pleiotropski) učinki ne razumejo popolnoma, podatki iz literature pa so protislovni in ne dajejo posebnih priporočil za njegovo klinično uporabo. Vendar se razprava nadaljuje o prednostih aktivnih presnovkov vitamina D (alfacalcidol in kalcitriol) v primerjavi z njegovimi izvornimi oblikami pri preprečevanju padcev in zlomov zaradi osteoporoze.

Viri vitamina D in njegov metabolizem

Vitamin D je v naravi razširjen, njegova fotosinteza pod vplivom sončne svetlobe pa se pojavi pri živalih in rastlinah [10]. Pri ljudeh je glavni vir (do 80-90%) vitamina D holekalciferol (vitamin D 3 ), nastala v koži pod vplivom ultravijoličnih žarkov z valovno dolžino 290-315 nm iz 7-dehidroholesterola. Vitamin D 2, ali ergokalciferol in delno holekalciferol vstopajo v človeško telo s hrano, kar zagotavlja približno 10-20% celotne količine vitamina D (preglednica 1).

Vitamini D 2 in D 3 (v nadaljnjem besedilu "vitamin D") vstopijo v obtok v obliki vezanega na beljakovine kot del hilomikrona in se prenašajo v jetra, kjer se hidroksilirajo in pretvorijo v 25-dihidroksivitamin D (25 (OH) D). To je glavni metabolit v krvi, ki se uporablja v klinični praksi za ugotavljanje splošne status vitamina D. 25 (OH) D je biološko neaktivne oblike in je podvržen hidroksiliranje v ledvicah encimski 1-alfa-hidroksilaze (CYP27B1), pretvorimo v aktivno obliko - 1, 25-dihidroksi-vitamin D (1,25 (OH) 2 D). Povečanje ali zmanjšanje proizvodnje 1,25 (OH) 2 D v ledvicah so sposobni serumskega fosforja, kalcija, fibroblastnega rastnega faktorja 23 in številnih drugih dejavnikov. Tako povečanje koncentracije 1,25 (OH) 2 D vodi v zatiranje svoje sinteze z mehanizmom povratnih informacij, pa tudi z zmanjšanjem sinteze in izločanja paratiroidnega hormona (PTH) v celicah obščitnic. Vendar pa je 1,25 (OH) 2 D, ki povečuje ekspresijo 24-hidroksilaze, se katabolizira, preide v neaktivno vodotopno obliko in se izloča v žolču (slika).

1,25 (OH) 2 D kot glavni presnovek vitamina D povečuje absorpcijo kalcija v tankem črevesu zaradi interakcije receptorja z vitaminom D in X-receptorja retinoične kisline. Sam vitamin D je steroidni hormon, njegov aktivni presnovek pa je 1,25 (OH) 2 D - ligand za transkripcijske faktorje. Dejansko se intracelularni VDR nahaja v skoraj vseh tkivih človeškega telesa. Vsi učinki vitamina D se izvajajo prek receptorja, predvsem z uravnavanjem izražanja genov.

1,25 (OH) 2 D receptorje na osteoblastih prepozna, kar povzroči ekspresijo receptorskega liganda aktivatorja kappa-B (receptorski aktivator jedrskega faktorja kappa-B ligand, RANKL). RANK, kot receptor za RANKL na preosteoklastih, se veže na ligand in spodbuja nastanek zrelih osteoklastov iz svojih predhodnikov. Zato osteoklasta med resorpcijo mobilizirajo kalcij in fosfor iz kostnega tkiva, s čimer ohranjajo normalno raven teh makronutrientov v krvi.

Določanje pomanjkanja vitamina D in njegova razširjenost

Večina strokovnih zdravstvenih organizacij kot osnove za določanje stanja vitamina D v telesu je izbrala raven 25 (OH) D v krvi. Trenutno obstajajo dve glavni mnenji o najnižji sprejemljivi ravni vitamina D v krvi. V skladu s priporočili IOM (Inštitut za medicino nacionalnih akademij, Inštitut za medicino nacionalnih akademij Združenih držav Amerike) mora biti normalna raven 25 (OH) D 50 nmol / l ali 20 ng / ml in višja; Pomanjkanje vitamina D se določi, če je vsebnost 25 (OH) D v krvi v mejah ≥ 25 in 28 ng / ml ali 69 nmol / l) [48]. Podobni rezultati so bili pridobljeni v nedavni študiji, v kateri je sodelovalo 2.878 starejših moških. Pojasnilo je, da je najmanjše tveganje smrti opaziti na ravni 25 (OH) D v območju od 50-75 nmol / l. S povečanjem vsebnosti vitamina D več kot 60 nmol / l se umrljivost ni zmanjšala [49].

Metanalizem, ki so ga izvedli L. Rejnmark et al., Kateri kombinirani podatki iz 8 največjih študij pri 70.528 bolnikih, so pokazali, da vitamin D v kombinaciji s kalcijem učinkoviteje zmanjša tveganje smrti kot jemanje samo vitamina D [50].

Študije kažejo, da vitamin D vpliva na umrljivost. Vendar se domneva, da je pri ljudeh z dobrim splošnim zdravjem, ki dobro jedo in vzdržujejo ustrezno telesno aktivnost, opaziti višjo raven 25 (OH) D.

Farmakološki popravek pomanjkanja D

Obstajajo dve glavni vrsti pomanjkanja D-hormona [8, 51] ali sindrom D-pomanjkljivosti. Prvi je zaradi pomanjkanja vitamina D / pomanjkanja. 3 - naravna prohormonska oblika, ki tvori aktivni metabolit 1-alfa, 25 (OH) 2 D 3. Ta vrsta pomanjkanja vitamina D je povezana z neustrezno izpostavljenostjo soncu in neustreznim vnosom tega vitamina s hrano, ki nenehno nosi oblačila, ki pokrivajo telo, kar zmanjšuje nastanek vitamina v koži in vodi v zmanjšanje seruma 25 (OH) D.

Druga vrsta pomanjkanja vitamina D ni vedno odvisna od zmanjšanja proizvodnje D-hormona v ledvicah (s to vrsto pomanjkanja lahko opazimo normalne ali nekoliko zvišane ravni v serumu), vendar ga označujemo z zmanjšanjem njenega sprejema v tkivih (odpornost na hormone), kar velja za kot funkcija starosti.

Pomanjkanje vitamina D je eden pomembnih dejavnikov tveganja pri številnih kroničnih človeških boleznih. Pomemben element pri preprečevanju teh bolezni je nadgradnja pomanjkanja vitamina D z ustrezno izpostavljenostjo soncu ali z umetnim UV-obsevanjem. Uporaba pripravkov vitamina D, zlasti njegovih aktivnih metabolitov, je obetavna usmeritev pri zdravljenju običajnih vrst patologije: skupaj s tradicionalnimi metodami terapije odpira nove priložnosti za praktično medicino [8, 51].

Glede na njihovo farmakološko aktivnost so pripravki vitamina D razdeljeni v dve skupini. Prvi izmed njih združuje domače vitamine D z zmerno aktivnostjo. 2 (ergokalciferol) in D 3 (holekalciferol), kot tudi strukturni analog vitamina D 3 - dihidrotahisterol. Vitamin D 2 ki se najpogosteje uporabljajo v sestavi multivitaminskih pripravkov za otroke in odrasle. Z aktivnostjo 1 mg vitamina D 2 kar ustreza 40.000 ie vitamina D. Običajno je vitamin D. 2 Na voljo v kapsulah ali tabletah po 50.000 ie (1,25 mg) ali v oljni raztopini 500.000 ie / ml (12,5 mg) v ampulah. Zdravila brez recepta za peroralno uporabo (raztopine) vsebujejo 8000 ie / ml (0,2 mg) vitamina D 2. V skladu z vsebino zdravilnih učinkovin se zdravila iz te skupine uvrščajo med aditive za živila. Druga skupina vključuje aktivni metabolit vitamina D 3 in njegovi analogi: kalcitriol, alfacalcidol in drugi [7, 8, 12, 51].

Mehanizem delovanja zdravil v obeh skupinah je podoben kot pri naravnem vitaminu D in je vezan na VDR pri ciljnih organih. Aktiviranje teh receptorjev določa ustrezne farmakološke učinke (povečana absorpcija kalcija v črevesju, zaviranje povečane resorpcije kosti itd.). Razlike v delovanju posameznih zdravil so v glavnem kvantitativne narave in jih določajo značilnosti njihove farmakokinetike in metabolizma. Torej, pripravki domačih vitaminov D 2 in D 3 se podvrže 25-hidroksilaciji v jetrih, čemur sledi pretvorba ledvic v aktivne presnovke, ki imajo ustrezne farmakološke učinke. V zvezi s tem in v skladu z navedenimi razlogi se procesi presnove teh zdravil praviloma zmanjšajo pri starejših ljudeh z različnimi vrstami in oblikami primarne in sekundarne osteoporoze pri bolnikih, ki trpijo zaradi bolezni prebavil, jeter, trebušne slinavke in ledvic. (kronična ledvična odpoved), kot tudi pri bolnikih, ki prejemajo, na primer, antikonvulzivne in druga zdravila, ki izboljšajo presnovo 25 (OH) D do neaktivnih derivatov. Poleg tega so odmerki vitaminov D 2 in D 3 in njihovi analogi v dozirnih oblikah (ponavadi blizu fiziološkim potrebam za vitamin D - 200-800 IU / dan) lahko v fizioloških pogojih povečajo absorpcijo kalcija v črevesju, vendar ne dovolijo, da bi bila njegova malabsorpcija premagana pri različnih oblikah osteoporoze, ki zavirajo izločanje PTH, in nimajo jasnega pozitivnega učinka na kostno tkivo [7, 8, 12, 51].

Te pomanjkljivosti so prikrajšane za zdravila, ki vsebujejo aktivne metabolite vitamina D. 3 (v zadnjih letih se uporabljajo za medicinske namene precej širše od domačih vitaminskih pripravkov): 1-alfa, 25 (OH) 2 D 3 (kalcitriol, kemično enak dejanskemu D-hormonu) in njegovem sintetičnem derivatu - 1-alfa (OH) D 3 (alfacalcidol). Obe zdravili so podobni v spektru farmakoloških lastnosti in mehanizma delovanja, vendar se razlikujejo po farmakokinetičnih parametrih, prenašanju in nekaterih drugih značilnostih [7, 8, 12, 51].

S pomembnimi podobnostmi v lastnostih in mehanizmih delovanja med pripravki aktivnih metabolitov vitamina D so opazne razlike. Značilnost alfacalcidola kot predzdravila je, da se, kot je že omenjeno, pretvori v aktivno obliko, ki se presnavlja v jetrih na 1-alfa, 25 (OH) 2 D 3, in za razliko od pripravkov domačega vitamina D ne potrebuje renalne hidroksilacije, ki omogoča njegovo uporabo pri bolnikih z boleznimi ledvic in pri starejših bolnikih z zmanjšano ledvično funkcijo. Vendar pa je bilo ugotovljeno, da se učinek kalcitriola razvije hitreje in spremlja bolj izrazit hiperkalcemični učinek kot pri alfacalcidolu, medtem ko ima slednji najboljši učinek na kostno tkivo. V Rusiji je najbolj razširjena zdravila Alfacalcidol Alpha D 3 -Tev.

Pripravki domačih vitaminov D 2 in D 3, in njihovi aktivni metaboliti so med najbolj dobro prenašani in varni zdravili za preprečevanje in zdravljenje osteoporoze. Ti dejavniki so zelo praktičen zaradi dejstva, da je uporaba vitamina D navadno dolga (za mesece in celo leta). Klinične opazke kažejo, da je pojavnost neželenih učinkov z uporabo domačih vitaminov D 2 in D 3, in njihovi aktivni metaboliti so primerljivi [52-54]. Pogostost pojavljanja hiperkalcemije pri uporabi alfacalcidola je le 0,22% [55].

Mednarodne in domače izkušnje z uporabo aktivnega metabolita vitamina D - kalcitriola in alfacalcidola - za preprečevanje in zdravljenje različnih vrst in oblik osteoporoze ter preprečevanje padcev in zlomov so povzete v tabeli. 4 [7, 56]. Tako so pripravki vitamina D skupina učinkovitih in varnih zdravil, ki se uporabljajo predvsem za bolezni, v patogenezi katerih pomanjkanje vitamina D / pomanjkanje pomanjkanja in s tem povezane mineralne metabolizem igrajo vodilno vlogo. Priprava domačega vitamina D, zlasti v fizioloških odmerkih, zaradi korekcije endogenega pomanjkanja D / pomanjkanja D ima profilaktični učinek pri rahitisu, pa tudi pri osteoporotnem procesu - lahko zmanjša svojo intenziteto in preprečuje nastanek zlomov. Uporaba pripravka iz domačega vitamina D je priporočljiva predvsem v primeru prve vrste pomanjkanja D, zaradi pomanjkanja insolacije in dobave vitamina D iz hrane. Pripravki aktivnih metabolitov vitamina D (alfacalcidol in kalcitriol) so indicirani za prvi in ​​drugi tip pomanjkanja D. Zaradi znatno višje farmakološke aktivnosti domorodnih vitaminov D so sposobni premagati odpornost tkivnega VDR na agoniste, zato jih ni potrebno presnavljati v ledvicah, da bi postali aktivni. Priprave aktivnih metabolitov vitamina D imajo profilaktične in terapevtske učinke pri različnih vrstah in oblikah osteoporoze, zmanjšujejo tveganje za padce; lahko jih uporabljamo tako v monoterapiji kot v kombinaciji z drugimi sredstvi za preprečevanje osteoporoze (na primer z difosfonati, nadomestkom hormonske terapije) in kalcijevimi solmi. Posamezna izbira odmerkov kalcitriola in alfacalcidola omogoča zmanjšanje tveganja za neželene učinke, ki skupaj s preprečevanjem novih zlomov, odpravljanjem sindroma bolečine in izboljšanjem motorične aktivnosti prispevajo k izboljšanju kakovosti življenja bolnikov, zlasti tistih v starosti in starosti.

Visoka raven pomanjkanja D pri populaciji in vzpostavitev njene povezanosti s številnimi skupnimi zunajedicnimi boleznimi (kardiovaskularne, onkološke, nevrološke itd.) Določajo izvedljivost nadaljnjih raziskav o vzpostavitvi zdravljenja z zdravili iz skupine aktivnih presnovkov vitamina D.

Dodatne Člankov O Ščitnice

Bolno grlo in faringitis sta nalezljiva in vnetna bolezen žrela, pogosto povezana z prehladom. Imajo podobne začetne simptome - vneto grlo, nenaden pojav, pordelost sluznice žrela, manifestacije zastrupitve.

Človeško počutje in funkcionalna aktivnost številnih organov in sistemov sta odvisna od prehrane ljudi. Še posebej pomembno je spremljanje prehrane bolnih ljudi, ker je njihovo telo šibko in ranljivo.

Potentilla je precej velik rod rastlin, ki je pogost v večini držav. Njeno ime prihaja iz besede "potenci", kar pomeni "močno", "močno". Toda to ime ni razloženo s pojavom rastlin, ki pripadajo tem rodu.