Glavni / Testi

Ektopični ACTH sindrom

Ektopični ACTH sindrom je posledica povečanega izločanja adrenokortikotropnega hormona (ACTH) in / ali hortona, ki sprošča kortikotropin (CRH). Ko pride do pretiranega izločanja teh hormonov, pride do povečane stimulacije nadledvične skorje, kar vodi k povečanju proizvodnje hormonov nadledvične skorje (glukokortikoidov in androgenov).

Glede na mehanizem delovanja ekopatični ACTH-sindrom spominja na Itsenko-Cushingovo bolezen, o kateri sem pisal v članku "Itsenko-Cushing's Disease", vendar je glavna razlika vir sinteze ACTH in / ali CRH.

V Itsenko-Cushingjevi bolezni je vir prekomernega izločanja ACTH adenoma hipofize in v zunajmaternem ACTH sindromu, organih in tkivih, ki niso povezani z hipofizo. To so lahko drugi endokrine ali ne-endokrine celice.

Epidemiologija ektopičnega ACTH sindroma

Bolezen je bila prvič opisana leta 1928 pri bolniku s pljučnim rakom, ki je imel simptome hiperkortike. Na obdukciji je bila ugotovljena povečana nadledvična žleza.

Opisani so tudi tumorji, ki sintetizirajo ne le ACTH, temveč tudi druge hormone. Na primer, visoke ravni prolaktina, paratiroidnega hormona, kalcitonina. Ampak najpogostejši ektopični ACTH sindrom.

Najpogostejši ectopski ACTH izdelki se nahajajo v pljučnem raku (50% vseh primerov), pljučni karcinoid (10%), tumorji trebušne slinavke (10%).

Tudi ta sindrom se pojavi pri medularnem raku ščitnice, feohromocitoma, raka jajčnikov, testisov, prostate, požiralnika, želodca in debelega črevesa. Ektopični ACTH sindrom predstavlja 15% vseh primerov hiperkortike. Najpogostejši pri moških, še posebej kadilci.

Kaj pomeni nerazumljiv izraz "feohromocitom" v članku "Vse, kar morate vedeti o feohromocitomu".

Simptomi ektopičnega ACTH sindroma

Manifestacije ektopičnega ACTH sindroma imajo različne stopnje hiperkortizma. Če se primarni tumor hitro razvije, se razvije značilni sindrom Itching-Cushing.

Značilen simptom ektopičnega ACTH sindroma je hiperpigmentacija kože in sluznic, kar je povezano z večjo vsebnostjo ACTH.

Za večino bolnikov simptomi hiperkortike niso značilni. Nimajo značilne debelosti, ampak ravno nasprotno, se razvije kaheksija. V tem primeru so prevladujoči simptomi mišična šibkost, hiperpigmentacija kože in sluznice, hipokalemija, arterijska hipertenzija, steroidni diabetes.

Simptomi ektopičnih izdelkov ACTH se lahko hitro razvijejo (več mesecev) ali počasi (več let). Ob pojavu hiperkortizolizma pri bolnikih so znaki, značilni za tumorski proces.

Diagnoza ektopičnega ACTH sindroma

Če se sumi na ektopični ACTH sindrom, je določitev dnevnega izločanja prostega kortizola v urinu predpisana na podlagi pritožb in pregledov. Ko se pridobi visoka vsebnost kortizola v urinu, se opravi majhen test deksametazona. V članku "Kdo in kako je opravljen test deksametazona" sem o tem pisal.

Za ektopični ACTH sindrom je značilen negativen majhen test deksametazona, kar je znak za velik test deksametazona.

Z ektopičnim ACTH sindromom bo test negativen. Nato se določi definicija ACTH v krvi. Izločanje ACTH pri tej bolezni poteka z okvarjenim ritmom. ACTH presega normo za 2-3 krat.

Tudi za diagnozo ektopičnega ACTH sindroma bo določitev prehoda ACTH (proopiomelanocortin, pro-ACTH) pomembna. S to boleznijo je ta nivo znatno povišan. Če je bolezen Itsenko-Cushing, razmerje pro-ACTH / ACTH = 5: 1, potem za ektopični ACTH sindrom - 58: 1

Za identifikacijo primarnega ostanka v ekstatičnem sindromu ACTH se uporablja scintigrafija s somatostatinom, označenim s indijem, (oktreoscan).

Zdravljenje ACTH ektopičnega sindroma

Pri ekstatičnem ACTH sindromu je zdravljenje odvisno od lokacije in obsega tumorskega procesa. V večini primerov radikalno zdravljenje zaradi razširjenih metastaz ni možno. V nekaterih primerih je indicirano simptomatsko odstranjevanje obeh nadledvičnih žlez.

Izvaja se tudi simptomatsko zdravljenje zapletov: hipertenzija, diabetes mellitus, osteoporoza, hipokalemija.

S toplino in nego, endokrinolog Dilyara Lebedeva

ACTH je ektopični sindrom s hiperkortizmom. Klinični primer.

Zunajmaternična ACTH sindrom - mnogosimptomnoe hudo bolezen z izločanjem kortikoliberin (CRH) in / ali adrenokortikotropni hormon (ACTH) ektopičnim tumorja (apudoma) povečano produkcijo nadledvične skorje hormonov in klinični razvoj Cushingovega povzroča.

Tkalci, ki proizvajajo ACTH, različnih lokacij, izvirajo iz skupine celic difuznega nevroendokrinskega sistema (DNES) ali APUD-sistema (iz angleške besede APUD: prevzem predhodnika amina in dekarboksilacije). Apudociti izhajajo iz nevroektoderm. Prvič je sindrom izločanja ekstatičnega hormona določil G. Liddle et al. Leta 1968 je R. Gillemanu podelil Nobelovo nagrado za razvoj teorije APUD. Sorte ACTH-ektopičnih tumorjev DNES so karcinoidi različnih lokacij in stopnje malignosti. Ektopična produkcija ACTH se pojavi v 10% vseh primerov Cushingovega sindroma in 25% odvisnosti od ACTH odvisne od Cushingovega sindroma. 60% CRF zasedajo ektopična tumorje tumorjev prsnega koša, ki vključujejo naslednje: 1) bronhopulmonalne karcinoidni, označen s počasno rast tumorja in podaljšuje življenjsko dobo - 36-46% vseh tumorjev ektopična ACTH-2), drobnocelični pljučni rakom značilna hitra rast in zgodnja posplošitev procesa - 8-20%, 3) timusni karcinoid, ki je v večini primerov povezan s paraneoplastičnimi sindromi - 8-10%. Prevalenca pljučnih karcinoidov je 0,7-4,8 na 100 000 prebivalcev (2% vseh primarnih pljučnih tumorjev). Prevalenca tipičnih karcinoidnih pljuč je 7-25% vseh karcinoidov. Različica pljučnega karcinoida, ki proizvaja ACTH, je 1-2% vseh pljučnih karcinoidov. V starosti, mlajših od 50 let, ženske s TK in AK pljuča prevladujejo med bolniki, po 50 letih pa so ti karcinoidi enako pogosti pri moških in ženskah.

Klinična slika je značilna izrazito hiperpigmentacijo kože in sluznice, progresivna mišična oslabelost, še posebej izrazita v spodnjih okončinah (pogosto nemogoče vstati s stola), označen z debelostjo, z odlaganjem maščob v telesu, obrazu in vratu, na videz strij na koži vijolično-cianotični barve, povečanje krvni tlak, klinični znaki osteoporoze. Obstaja nagnjenost k vnetnim procesom. Ženske imajo amenorejo, hirsutizem, hipertrihozo. Pri moških je motnja motena, ginekomastija se razvija, glas se spremeni. Obstajajo znaki diabetesa.

Diagnoza bolnikov s sindromom ektopičnim ACTH je ugotavljanje povečane proizvodnje ACTH, kortizola in oceno cirkadianega ritma izločanja kortizola, topično diagnozo tumorske lokalizacije za odkrivanje, diferencialno diagnozo Cushingov in dodatnih metod za nadaljnjo preiskavo resnosti bolezni.

Vsebnost ACTH v plazmi je pomemben indikator za diagnozo ektopičnega sindroma. Njegova raven običajno naraste od 100 do 1000 pg / ml in več. Skoraj 1/3 bolnikov s sindromom ektopične sekrecije ACTH ima lahko enako povečanje ravni tega hormona kot pri boleznih Itsenko-Cushing's.

V diagnostičnem načrtu za sindrom ektopične produkcije ACTH je pomembno povečanje vsebnosti kortikotropina nad 200 pg / ml in rezultati selektivnega določanja vsebnosti adrenokortikotropnega hormona v različnih žilah. Pomembno vlogo pri diagnozi sindroma ektopične produkcije ACTH igra razmerje koncentracije ACTH, pridobljene s kateterizacijo spodnjega časovnega sinusa, na hkratno določenem nivoju hormona v periferni veni. Ta številka pri ektopičnih tumorjih je 1, 5 in nižja, medtem ko se pri Itsenko-Cushingovi bolezni giblje od 2, 2 do 16, 7. Avtorji verjamejo, da je uporaba indeksa ACTH, pridobljenega v spodnjem časovnem sinusu, zanesljivejša od v jugularni veni.

Za lokalno diagnozo ektopičnega tumorja se uporablja retrogradna kateterizacija spodnje in superiorne vene cave, krv pa ločeno od desne in leve nadledvične žleze. Študije o vsebnosti ACTH v teh vzorcih omogočajo odkrivanje ektopičnega tumorja.

Lokalna diagnoza ektopičnih tumorjev je težavna. Poleg selektivne določitve ACTH se za ta namen uporabljajo različne radiološke metode in računalniška tomografija. Iskanje naj začne s preučevanjem prsnega koša kot območja najpogostejše lokalizacije ektopičnih tumorjev. Za določitev glavne skupine tumorjev v prsih (pljučih in bronhih) je bila uporabljena tomografska preiskava pljuč. Pogosto so žari ovseno-celičnega karcinoma tega organa zelo majhni, slabo in v zadnjem času diagnosticirani, pogosto po odstranitvi nadledvičnih žlez, 3-4 leta po pojavu sindroma.

Zdravljenje. Cilj zdravljenja je odstraniti tumor kot vir ACTH in normalizirati delovanje nadledvične skorje. Izbira zdravljenja za sindrom ektopične produkcije ACTH je odvisna od lokacije tumorja, prostranosti tumorskega procesa in splošnega stanja pacienta. V primerih tumorske neučinkovitosti se uporabljajo sevalna terapija in kemoterapevtsko zdravljenje.

Vse navedeno kaže na velik pomen in pomembnost kopičenja kliničnih izkušenj pri uspešnem zdravljenju vsakega posameznega bolnika, ki trpi zaradi ACTH-ES.

Klinični primer.

Novembra 2014 je bil 53-letni bolnik hospitaliziran s pritožbami glede mišične oslabelosti, zvišanja krvnega tlaka na 160 / 90mm. Hg, znojenje, nespečnost, rdečica obraza, zvonjenje, tinitus., izguba apetita, suhost in grenkobe v ustih.

Iz anamneze: meni, da se boli eno leto, ko je najprej opazil povišanje krvnega tlaka na 160/100, glukozo v krvi do 6, 5. Bil je na stalni antihipertenzivni terapiji, dietni terapiji z omejitvijo lahko prebavljivih ogljikovih hidratov. Junija 2014 je med pregledom prišlo do zlomov kompresije osmega prsnega prsnega koša. Glede rentgenske denzitometrije hrbtenice so opazili zmanjšanje BMD na osteoporozo. Osteoporozo so zdravili z 5 mg zendronske kisline (Aklasta 100 ml) v / pri kapljicah. Od septembra 2014 je opazil pojav naraščajoče mišične oslabelosti nog, povečanje krvnega tlaka na 160 / 90mm. Hg Art., Zvišanje koncentracije glukoze v krvi na 9, 0. Novembra 2014 se je obrnil na endokrinologa in je bil v povezavi z zgornjimi pritožbami hospitaliziran v klinični bolnici št. 1 v DFC RF, kjer je preiskava pokazala zmanjšanje K + na 1, 6 mmol / l., zmanjšanje natrija na 130 mmol / l, hiperglikemija na 11, 2 mmol / l.

Pri pregledu: Koža je čista, suha. Hiperemija obraza, vratu. Roza roza z belim cvetjem. Subkutano maščobno tkivo se prekomerno razvije, večinoma vzdolž trebušnega tipa, porazdelitev je displastična, z odlaganjem v ramenskem pasu, nadklavnih vratih, nad vratnimi vretenci. Če opazimo, ščitnična žleza ni razširjena, palpacija je heterogena, predvsem na levi, gosta, neboleča. Tremor ni. Strii no. HELL 137/100. mm Hg St, impulz 78 utripov / min. Stool 1-2 krat na dan, uriniranje je normalno.

Podatki labular krvne preiskave za sprejem:

Kalij 1.60 (3.60-5.30) mmol / l Natrij 130 (135-152) mmol / l.

CBC: levkociti (WBC) 24. (12 4-9 10) e9 / l, trombociti (PLT) 142 (180-320) x10e9 / l, hemoglobin (HGB) 157 (130-160) g / l eritrociti RBC) 5. 23 4-5 10e12 / l, ESR 4-6-20 mm / uro.

Preskus hormonske krvi:

TSH 0.05 (0. 35-4.94) μMU / ml, brez T3 3. 2 (2.63-5.7) pmol / 1 brez T4-tiroksina 12. 3 (9-19.5) pmol / L, AT-TPO 0 (do 5. 61) ie / ml, AT-TG 0,6 (do 4,11) ie / ml, C-peptid 3. 18 (0,78-5,19) pmol / l STG manj kot 0, 2mu / l.

8.00: Adrenokortikotropni hormon 47. 2 pmol / l (1. 6-13.9)

8.00: kortizol (kortizol) 3390 (138-635) nmol / l

23h: Adrenokortikotropni hormon 35. 8 pmol / l

23h: kortizol (kortizol) 3090 nmol / l

Analiza dnevnega urina kortizola: Cortisol 25113 (262. 10 - 4083. 30) nmol / dan.

MRI možganov: žariščna patologija ni bila odkrita.

CT skeniranje prsnega koša: majhna periferna tvorba srednjega dela desnega pljuča. (V S4 srednjega dna pravega pljuča je oblikovanje ovalne oblike definirano kot mehko tkivo tvorbe homogene strukture z jasnimi enakimi konturji, p do 7x9x7mm). Znaki hemodinamičnih motenj v ICC. Dvostranska majhna hidroteroks. Difuzna hiperplazija nadledvičnih žlez.

MSCT trebušne votline s kontrastom: V S4 desnega dela jeter se razkrije hiperobsegajoče izobraževanje s še jasnimi konturi, p 16x19mm, ki ne nabira kontrastne priprave. Desna in leva ledvica običajne oblike. V srednjem segmentu leve ledvice-kista r 16x21mm. Obstaja neenakomerno zgostitev leve nadledvične žleze do 25 mm, telo in medialna noga desne nadledvične žleze do 10 mm. Minimalna levo stranska hidrotoraksa. Eno žariščno tkivo pljučnega tkiva na desni pljuči.

Predhodna diagnoza: ACTH-ektopični sindrom s hudim hiperkortikizmom. Bolezni vode in elektrolitov: hipokalemija. Hiperplazija obeh nadledvičnih žlez. Izobraževanje srednji del praga pljuč. Steroidni diabetes mellitus na terapiji z insulinom. Sistemska steroidna osteoporoza. Kompresijski zlom 8. prsnega vretenca od 06. 14g. Anksiozna in depresivna motnja. Hipertenzija II., Stopnja 3, tveganje4. NC IIFC (HYHA). Površinski gastroduodenitis. Površni kolitis. Kronični pielonefritis, remisija. Cista leve ledvice.

Zdravljenje: 1. Ketokonazol 200 mg 4-krat na dan. 2. Veroshpiron 300 mg na dan. 3. Kaliya Normin 1tab 3-krat na dan. (1200 mg na dan) s pozitivno dinamiko.

Potem je bil bolnik hospitaliziran v FSI ENC za selektivno vzorčenje krvi iz spodnjih kamnitih sinusov, da bi pojasnil izvor hudega endogenega hiperkortikizma z razvojem steroidnega diabetesa, steroidne osteoporoze, arterijske hipertenzije, hipokalemije, močno povišane vsebnosti kortizola v dnevnem urinu 14496 n. visok nivo ACTH krvi 47, 2/35, 8 nmol / l (do 13, 9). Ob upoštevanju podatkov o selektivnem vzorčenju krvi in ​​podatkov o MRI možganov je izključena prisotnost centralne geneze hiperkortike, prisotnost v IV segmentu pravega pljuča pa v obliki p 7, 0x9, 0x7, 0mm kaže kirurško zdravljenje te tvorbe.

18. 12. 14g pacient je imel mediano lobektomijo na desni strani z razsekanjem medialstinalnega limfnega vozla.

V zgodnjem postoperativnem obdobju se je raven kortizola znižala iz 1573, 4 nmol / l na 364 nmol / l, raven ACTH pa se je znižala na 2, 8 mg / ml. Za insuficienco nadledvične žleze se zdravilo Solu-Cortef zdravi v skladu z naslednjo shemo: 300 mg IV (18. 12. 2014) in 100 mg dvakrat na dan. Tako je bolnik 8 dni po operaciji ACTH-ektopičnega sindroma imel klinične in laboratorijske podatke o razvoju sekundarne insuficience nadledvične žleze. Korekcijo hormonskega nadomestnega zdravljenja nadledvične insuficience smo izvedli s povečanjem odmerka Cortefa na 40 mg na dan, v ozadju katerega je opazil izboljšanje splošnega stanja.

V skladu s histološkimi in imunohistokemičnimi študijami: znotraj materiala, dostavljenega študiji, morfološka slika zelo diferenciranega nevroendokrinega tumorja pljuč (tipični karcinoid).

SD 56 (Cell Margue, klon 123C3), indeks oznake proliferacije Ki67 je enak 3, 5%. pT1pN0, cM0.

Klinična diagnoza: ACTH-ektopični sindrom s hudim hiperkortikizmom, remisija po srednji lobektomiji na desno z mediastinalnimi limfadenektomijami od 12. 12. 2014. Sekundarna insuficienca nadledvične žleze. Steroidni diabetes, nadomestilo. Steroidna osteoporoza. Kompresijski zlom 8. prsnega vretenca od 06. 14g. Anksiozna in depresivna motnja.

Nobenih kliničnih znakov nadledvične insuficience niso opazili na ozadju posledičnega nadomestnega zdravljenja s hormoni. Po 1, 5 mesecih postopno ukinitev hormonskega nadomestnega zdravljenja. Z dinamičnim opazovanjem po 3 in 6 mesecih so hormoni ACTH, kortizol v normalnih mejah. Opažamo tudi normoglikemijo in normalizacijo krvnega tlaka.

To poročilo o primerih ponazarja potencialne težave pri diagnosticiranju ACTH-ektopičnega sindroma. V povezavi z zgoraj navedenim je treba uporabljati različne laboratorijske teste in metode za raziskovanje slik ter vztrajno opravljati dinamično spremljanje bolnikov vsakih 6 mesecev, četudi vir ektopičnega ACTH proizvoda ostane neopažen že vrsto let.

Trenutno je pri večini bolnikov z neidentificiranim virom ekstraptičnih hormonov, najboljša možnost je bilateralna adrenalektomija, ki ji sledi hormonsko nadomestno zdravljenje. Operacije se ne sme preložiti, saj se tveganje med operacijo poveča vzporedno s težo in stopnjo hiperkortizma.

Članek dodan 11. maj 2016

Diagnoza sindroma ektopične produkcije ACTH

Motnje v proizvodnji, ki lahko nastanejo zaradi nastanka ACTH z benignimi ali malignimi novotvorbami zunaj hipofizne sluznice, se imenujejo sindrom ektopične produkcije ACTH. Diagnoza in zdravljenje se pojavita zelo težko, saj ima ta patologija veliko simptomatsko območje in hudo potek.

Znaki patološkega stanja

Sindrom ektopične produkcije ACTH je posledica izločanja kortikotropin-sproščujočega hormona (CRH) ali adrenokortikotropnega hormona (ACTH) z ektopičnega tumorja. Hkrati se povečuje proizvodnja hormonov, še posebej kortizola, v skorje nadledvične žleze in razvoj simptomatske slike hiperkortizma.

Pojav patologije je najpogostejši pri moških in ženskah, starih od 50 do 60 let. Pojav ACTH ektopičnega sindroma zaradi ocesnih celičnih karcinoma opazimo pri mladih kadilcih.

Naslednji simptomi bodo pripomogli k sumu na pojav bolezni:

  • povečana mišična šibkost s hitrim povečanjem;
  • hiperpigmentacija kože in sluznic;
  • debelost, s kopičenjem maščob v koži, obrazu in vratu;
  • koža obraza pridobi vijolično-cianični odtenek;
  • zvišan krvni tlak in s podaljšano hipertenzijo - nefroklerozo, z možnim zapletom v obliki odpovedi ledvic;
  • tahikardija;
  • koronarna insuficienca;
  • atipični pojav bronhitisa in pljučnice;
  • zgaga;
  • steroidni ulkusi;
  • nenormalno delovanje jeter;
  • bolečine v epigastični regiji;
  • hiperkalciurija;
  • urolitiaza;
  • znaki osteoporoze;
  • izrazita težnja k vnetnim procesom.

Značilno za žensko je pojava hirsutizma (rast las na androgeni tip človeka), amenoreja in hipertrihoza. Pri moških obstajajo atipični simptomi, ki se kažejo kot oslabljena jakost, ginekomastija, pojav diabetes mellitusa in spremembe v tonu glasu.

Tudi bolniki imajo odstopanja od živčnega sistema. Bolniki se pritožujejo zaradi večje razdražljivosti in agresivnosti, glavobola, izgube spomina, nagnjenosti k depresiji in pogostih psiho-čustvenih motenj.

Z ektopičnim ACTH sindromom se vsi simptomi ne pojavijo takoj. Njihova manifestacija je odvisna od lokacije nastanka tumorja.

V primeru določitve ACTH ektopičnega sindroma s klasičnimi znaki hiperkortike, se patologija oblikuje v 2-3 mesecih in je huda. Pri nekaterih bolnikih se lahko bolezen pojavi počasi, kot pri hipofizni etiologiji. Te klinične možnosti so povezane z vrsto izločanja patoloških neoplazem, saj lahko ektopične formacije tumorjev tvorijo oblike ACTH z bolj ali manj aktivnostjo kot polnopravni ACTH.

Vzroki za sindrom

Razvoj ektopičnega adrenokortikotropnega hormonskega sindroma sproži prisotnost zunanjih tumorjev, najpogosteje malignih.

Ti tumorji vključujejo:

  • sindrom bronhialne obstrukcije;
  • tiimski rak;
  • tiroidni adenom;
  • maligni karcinomi prebavnega sistema;
  • glukoeterom;
  • adenokarcinom ali cistodenokarcinom;
  • ženski genitalni mikrokarcinom;
  • maligne neoplazme organov medijev.

Ti tumorji proizvajajo biološko aktivne snovi, podobne ACTH, ki povečujejo raven naravnega adrenokortikotropnega hormona in spodbujajo povečano proizvodnjo drugih hormonov. Povečana proizvodnja ACTH povečuje funkcijo območja žarka in notranje plasti nadledvične skorje. In presežek kortikosteroidov spodbuja pojav glavnih simptomov patologije.

Načela diagnoze

Diagnosticiranje adrenokortikotropnega ektopičnega sindroma je sestavljeno iz več vrst študij:

  • test krvi in ​​urina za določitev ravni ACTH in kortizola ter drugih patoloških komponent;
  • lokalna diagnoza za odkrivanje lokacije tumorja;
  • diferencialno diagnozo hiperkortizolizma in dodatne načine pregledov za določitev resnosti patološkega sindroma.

Krvni test

Povišana raven adrenokortikotropnega hormona v krvni plazmi je ključna študija pri določanju patološkega stanja. Količina ACTH se lahko poveča s 100 na 1000 pg / ml in več. Poleg kazalcev za doseganje kortikotropinskih trakov 200 pg / ml in več.

Analiza urina

Pri analizi urina pri diagnozi ektopične produkcije ACTH sindroma najdemo beljakovine, eritrocite, proteine ​​in celične odtoke ledvičnih tubulov. Študija potrjuje povečano raven kortizola, izločenega z urinom, in 17-ACS, 17-KS. Dnevni ritem adrenokortikotropina in kortikosteroidov je izkrivljen.

Topična diagnoza

Lokalno diagnozo se izvaja z metodo tomografskih študij, vzamejo se fotografije pljuč in opravi ultrazvočni pregled. Te študije pomagajo določiti lokacijo tumorja v telesu.

Iskanje ektopičnih tumorskih formacij se mora začeti s pregledom prsnega koša, saj je to področje najpogostejše področje pojavljanja patoloških neoplazm. Če bi našli tumorje v prsih (tumorji pljuč in bronhijev), so uporabili tomografijo pljuč.

Žari iz ovsenih celic so majhni, zato so trdi in dolgotrajno diagnosticirani, najpogosteje po eliminaciji nadledvične žleze, ki doseže 3-4 leta po začetku patološkega stanja.

Tumorji organov v medijih so jasno vidni na bočnem rentgenskem slikanju ali v študijah s tomografskimi metodami.

Adenomi in karcinomi ščitnice se zaznajo s skeniranjem iz leta 1311 ali z radioizotopom skeniranja "hladnih" vozlišč. V 50% primerih patoloških tumorjev, ki se nahajajo v prsnici, se pojavlja karcinom majhnih celic. Na drugem mestu glede razširjenosti so tumorji timusa in nato karcinoidni tumorji bronhopulmonalne lokalizacije.

Diferencialna diagnostika

Diferencialna diagnoza se izvede, ko sumimo na Itsenko-Cushingovo bolezen. Za to naredimo diagnostične preiskave s sintetičnim glukokortikosteroidom (test Thorn) in zaviralcem encima llp-hidroksilaze.

Napoved zdravljenja in potek patološkega stanja sta odvisna od lokacije tumorja, resnosti, prisotnosti patoloških zapletov in sekundarnih žarišč bolezni.

Zdravljenje ACTH ektopičnega sindroma

Zdravljenje ACTH ektopičnega sindroma je odstranitev malignega tumorja brez hipofize, ki proizvaja adrenokortikotropni hormon in normalizira delovanje nadledvične skorje. Terapija se izvaja glede na lokacijo nastanek tumorja, razširjenost adenoma in resnost izrazitega hiperkortizma.

Toda v nekaterih primerih je tumor neučinkovit. V tem primeru se kot zdravljenje uporabljajo radioterapija in kemoterapevtsko zdravljenje.

Za optimizacijo bolnikovega stanja in odstranjevanje znakov hiperkortizolizma so predpisani zaviralci steroidogeneze. Morda so taka zdravila:

  • Zdravilo Methyrapon se daje 500 mg oralno trikrat na dan in postopoma zvišuje odmerek do 6 g dnevno.
  • Zdravilo Mitotan se jemlje enkrat na dan pri 0,5 g, s periodičnim povečanjem odmerka do največ 3-4 g na dan.
  • Ketokonazol se uporablja 400-1200 mg peroralno enkrat na dan. Točno odmerjanje določi zdravnik, ki se zdravi, odvisno od resnosti bolezni.

Alternativa blokiranju kortikosteroidnih receptorjev sta blokatorji receptorjev za glukokortikosteroide in progesterone. Ta skupina zdravil vključuje Mifepristone.

Za resnost hiperkortizolizma in napredovanje patologije je potrebno simptomatsko zdravljenje. Za to so uporabljene naslednje skupine zdravil:

  • Antihipertenzivna zdravila se uporabljajo za zniževanje krvnega tlaka in lajšanje kasnejše obremenitve miokarda.
  • Spironolakton je skupina zdravil z antagonisti aldosterona. Z ektopičnim sindromom ACTH obnovi funkcijo ledvic in zavira odpoved ledvic.
  • Kalijevi preparati dopolnjujejo zaloge kalija v telesu, ki se zmanjšujejo s hiperkortizmom.
  • Hipoglikemična zdravila zmanjšujejo preobčutljivost za vnetne procese.
  • Anti-osteoporotiki zavirajo razvoj osteoporoze, krepijo kostno tkivo.

Pozitiven rezultat bolezni je odvisen od časa odkrivanja patološkega stanja, pravilne ugotovitve etioloških dejavnikov in primernosti zdravljenja. Z pravočasnim odkrivanjem bolezni je zdravniška prognoza ugodna.

Negativno napoved je odvisna od resnosti hiperkortizolizma. Glavno tveganje za telo je patologija kardiovaskularnega sistema: miokardni infarkt, okvara krvnega obtoka z morebitnim stresanjem miokarda v kisiku. Kršitve nastanka kosti določajo tudi negativno prognozo patologije, še posebej osteoporozo, atipične zlome in motnje motorične aktivnosti.

Sindromska ektopična produkcija adrenokortikotropnega hormona je resna bolezen, ki zahteva kompleksno in dolgotrajno diagnozo ter manj kompleksno zdravljenje. Pojav zunanjih tumorjev je mogoče odkriti po 3-5 letih, ko je patologija pridobila visoko stopnjo resnosti, kar otežuje terapevtski mehanizem.

Diagnoza akthiotskega sindroma ACTH

Obstoj ektopične produkcije ACTH sindroma je mogoče sumiti s hitrim povečanjem pri bolnikih z mišično šibkostjo in neke vrste hiperpigmentacijo. Sindrom se pogosto razvije med 50 in 60 let življenja z enako pogostnostjo pri moških in ženskah, medtem ko se Itsenko-Cushingova bolezen začne med 20 in 40 leti, pri ženskah pa 3-krat pogosteje kot pri moških. V večini primerov ženske dobijo po porodu. Sindrom ektopične produkcije ACTH, ki ga povzroča karcinoma oscele celice, je navsezadnje pogostejši pri mladih kadilcih moških. Redko je pri otrocih in starejših opaziti ektopični sindrom produkcije ACTH.

Redki primer sindroma ektopične produkcije adrenokortikotropnega hormona, ki ga povzroča nebroblastom, je opisan v petletni japonski deklici. V dveh mesecih je otrok razvil debelost kušingoida, okroglost obraza, po temnejši koži, spolni razvoj je bil skladen s starostjo. Krvni tlak se je povečal na 190/130 mm Hg. Vsebnost kalija v plazmi je bila 3,9 mmol / l. Ugotovljeno je bilo znatno povečanje 17-ACS in 17-COP v dnevnem urinu. Intravenska pielografija je pokazala motnjo v konfiguraciji leve ledvice in pri selektivni renalni arteriografiji je bila ugotovljena krvavitev krvnega obtoka v spodnjem delu. Pri operaciji je bil tumor odstranjen - nefroblastoma, metastaz ni bilo zaznano. Tumor je sintetiziral "velik" ACTH, beta-lipotropin, endorfin beta in aktivnost, podobno kortikotropin-sproščanju. Po odstranitvi ledvičnega tumorja so se simptomi hiperkortizolizma zmanjšali in nadbubrežna funkcija vrnila v normalno stanje.

Diagnoza ektopične produkcije ACTH sindroma je sestavljena iz kliničnih manifestacij bolezni, določanja funkcije hipotalamsko-nadledvičnega sistema in aktualne diagnoze ekktopičnega tumorja.

Značilnosti klinične slike hiperkortizolizma, značilne za zunanji tumor, so odsotnost debelosti, izrazite mišične oslabelosti, hiperpigmentacije kože, otekanja obraza, okončin, simptomov zastrupitve z rakom. V primerih razvoja ektopičnega ACTH produkcijskega sindroma s tipičnimi manifestacijami hiperkortizolizma se bolezen razvije v nekaj mesecih in je huda. Pri nekaterih bolnikih se lahko bolezen razvije počasi, kot pri hipofiznem izvoru. Te variante kliničnega poteka ektopične sekrecije ACTH so povezane s tipom izločanja tumorjev, saj lahko zunanji tumorji izločajo oblike ACTH z bolj ali manj aktivnostjo kot ACTH.

Za nadledvično funkcijo v ekstremnem sindromu izločanja adrenokortikotropnih hormonov je značilno povečanje koncentracije urina 17-OX in 17-KS, zelo visok plazemski nivo kortizola in zvišanje koncentracije kortizola in kortikosterona v primerjavi z drugimi oblikami hiperkortikizma. Če se pri Cushingovi bolezni stopnja izločanja kortizola giblje okrog 100 mg na dan, potem je pri ekktopičnih tumorjih 200-300 mg / dan.

Vsebnost ACTH v plazmi je pomemben indikator za diagnozo ektopičnega sindroma. Njegova raven običajno naraste od 100 do 1000 pg / ml in več. Skoraj 1/3 bolnikov s sindromom ektopične sekrecije ACTH ima lahko enako povečanje ravni tega hormona kot pri boleznih Itsenko-Cushing's.

V diagnostičnem načrtu za sindrom ektopične produkcije ACTH je pomembno povečanje vsebnosti kortikotropina nad 200 pg / ml in rezultati selektivnega določanja vsebnosti adrenokortikotropnega hormona v različnih žilah. Pomembno vlogo pri diagnozi sindroma ektopične produkcije ACTH igra razmerje koncentracije ACTH, pridobljene s kateterizacijo spodnjega časovnega sinusa, na hkratno določenem nivoju hormona v periferni veni. Ta številka pri spolnih tumorjih je 1,5 in nižja, medtem ko se pri boleznih Itsenko-Cushing giblje od 2,2 do 16,7. Avtorji menijo, da je uporaba indeksa ACTH, pridobljenega v spodnjem časovnem sinu, zanesljivejša kot v jugularni veni.

Za lokalno diagnozo ektopičnega tumorja se uporablja retrogradna kateterizacija spodnje in superiorne vene cave, krv pa ločeno od desne in leve nadledvične žleze. Študije o vsebnosti ACTH v teh vzorcih omogočajo odkrivanje ektopičnega tumorja.

ACTH-ektopični sindrom, ki ga povzroča tumor nadledvične medulla, je bil ugotovljen z določitvijo vsebnosti ACTH v venski krvi, ki jo dobimo z retrogradno kateterizacijo spodnje vene cave. Dokazano je, da tumor izloča ACTH in MSH. Na Dunaju, ki izhajajo iz desne nadledvične žleze, je bila raven ACTH višja kot levo. Diagnoziran je bil s tumorjem desne nadledvične žleze. Histološki pregled je pokazal paragangliom iz nadledvične žleze in hiperplazijo nadledvične skorje. Lokalizacija sindroma ektopične izločanja ACTH v medijskem mestu, ščitnični žlezi, trebušni slinavki in drugih organih je možna pri določanju ACTH v krvi, pridobljeni z odvajanjem pljučnega in splenskega venskega sistema. Pri ektopičnih tumorjih, ki jih spremlja hiperkortizolizem, reakcija hipofizno-nadledvičnega sistema na dajanje deksametazona, metaprona in lizin-vazopresina običajno ni opazna. To je posledica dejstva, da tumor avtonomno izloča ACTH, kar pa stimulira izločanje hormonov zaradi nadledvične skorje in povzroči njeno hiperplazijo. Hiperkortizolemija zavira izločanje hipofize ACTH. Zato se po dajanju eksogenih kortikosteroidov (deksametazon) in ACTH stimulansov (metopiron in lizin-vazopresin) izločanje adrenokortikotropnega hormona pri večini bolnikov z ektopično produkcijo ACTH ne aktivira in se ne upočasni. Vendar pa je bilo poročanih več primerov, ko so pri bolnikih z ekktopiranim tumorjem ravni ACTH v krvi in ​​17-ACS v urinu zmanjšali intravensko in peroralno dajanje velikih odmerkov deksametazona. Nekateri bolniki se odzivajo na dajanje metopirona. Pozitivna reakcija na deksametazon in metopiron se opazi, ko ekotični tumor izloča kortikoliberin. To je posledica dveh razlogov: ohranjanja hipotalamsko-hipofiznega odnosa in možnosti primarnih tumorskih celic, ki se odzivajo na metopiron, t.j. na zmanjšanje ravni plazemske kortizola.

Pri bolnikih z rakom debelega črevesa so našli kortikoliberinove proizvode, kar je spodbudilo kortikotrofe hipofize, kar je privedlo do ohranitve sposobnosti hipofize, da se odzove na zmanjšanje ravni kortizola, ki ga povzroča dajanje metopirona. Avtorji prav tako predlagajo drugo razlago za pozitiven odziv bolnikov na to zdravilo. Kortikotropinacijski faktor, ki ga proizvaja ektopični tumor, stimulira izločanje ACTH v njem, kar povzroča hiperplazijo nadledvične žleze. Hiperkortizolemija popolnoma zavira funkcijo hipotalamus-hipofize. Zato se na ravni hipofize ne pojavi povečanje ACTH kot odziv na metopiron, temveč v tumorju (v tem primeru pri raku kolona). Podana je hipotetična shema možnih fizioloških razmerij v ekktopičnih tumorjih med hipotalamsko-hipofizno-nadledvičnim sistemom in tumorjem, ki proizvaja CRH-ACTH. Pod temi pogoji tumorski hormoni istočasno stimulirajo delovanje hipofize in nadledvičnih žlez v telesu pacienta. Tako na njihovo delovanje vpliva dvojna stimulacija - hipofiza ACTH in tumor. Načelo "povratnih informacij" ni izključeno med tumorjem in nadledvičnimi žlezami. Težavnost diagnoze sindroma ektopične produkcije ACTH je v tem, da v nekaterih tumorjih obstaja periodična izločanja kortikotropina in kortikosteroidov. Mehanizem tega pojava še ni v celoti razumljen, vendar je povezan z neenakomernim razvojem tumorja ali s krvavitvijo, ki se pojavi v zunajmaterničnih tumorjih. Obstaja več primerov periodičnega izločanja hormonov s karcinoidnimi celicami pljuč, timusa in feohromocitoma.

Možno je, da ciklična sekrecija, ugotovljena pri tumorjih z ektopično produkcijo ACTH, vpliva na rezultate testov z deksametazonom in metopironom. Zato je razlaga pridobljenih podatkov včasih težavna, na primer s paradoksičnim zvišanjem kortikosteroidov pri predpisovanju deksametazona.

Lokalna diagnoza ektopičnih tumorjev je težavna. Poleg selektivne določitve ACTH se za ta namen uporabljajo različne radiološke metode in računalniška tomografija. Iskanje naj začne s preučevanjem prsnega koša kot območja najpogostejše lokalizacije ektopičnih tumorjev. Za določitev glavne skupine tumorjev v prsih (pljučih in bronhih) je bila uporabljena tomografska preiskava pljuč. Pogosto so žari ovseno-celičnega karcinoma tega organa zelo majhni, slabo in v zadnjem času diagnosticirani, pogosto po odstranitvi nadledvičnih žlez, 3-4 leta po pojavu sindroma. Medstinalni tumorji (timomi, kemodektomija) so običajno vidni na bočnih radiografijah ali pa jih odkrijejo računalniška tomografija. Tirteče ščitnice se odkrijejo s skeniranjem s 131 1 ali s tehnecijem v obliki "hladnih" mest. V polovici primerov tumorjev, ki so lokalizirani v prsnem košu, se odkriva rak pljuč iz ovsenih celic, drugi po pogostnosti pa so tiusni tumorji, nato bronhialni karcinoid.

Težave pri diagnosticiranju in zdravljenju bolnikov, pri katerih je ektopični ACTH sindrom povzročil pankreasni tumor. Pogosto je tumor naključna najdba. Simptomi bolezni imajo več funkcij. Tako je bolnik s Itsenko-Cushingovim sindromom in karcinoidom trebušne slinavke z večkratnimi metastazami nekaj mesecev razvil značilne simptome hiperkortikizma, med katerimi je bila hipokalemična alkaloza, hiperpigmentacija kože, progresivna mišična oslabelost. Ostro zmanjšanje vsebnosti kalija v krvnem serumu je mogoče razložiti z visoko stopnjo izločanja kortizola (10-krat več kot pri zdravih) in kortikosteronom (4-krat višja od običajne).

Diferencialna diagnoza ektopične produkcije ACTH. Klinični znaki hiperkortizolizma so podobni pri različnih etiologiji bolezni - Itsenko-Cushingove bolezni, tumorja nadledvične žleze - glukosteroma in ektopičnega ACTH sindroma. Po 45 letih se lahko sumi na drug vir hiperkortizolizma, ne Itsenko-Cushingove bolezni. Intenzivna pigmentacija in huda hipokalemija skoraj vedno ustrezata sindromu ektopične produkcije ACTH, čeprav pri 10% bolnikov hiperpigmentacijo opazimo tudi pri Itsenko-Cushingjevi bolezni. Pri bolnikih s tumorjem nadledvične skorje se nikoli ne pojavi. Huda hipokalemija se lahko pojavi pri boleznih Itsenko-Cushing in v glukosteroma pri težkih bolnikih.

Diferencialna diagnostična merila hiperkortizolizem

Ektopični Cushingov sindrom

Predhodnik ACTH proopiomelanocortina (POMC) proizvaja veliko malignih tumorjev, vendar običajno nimajo encimov, ki pretvorijo POMC v biološko aktiven ACTH.

Količina ACTH, ki zadostuje za razvoj Cushingovega sindroma, izloča le majhen število takih tumorjev. Sprva je bil sindrom ektopičnega Cushinga ugotovljen pri tumorjih samo endokrinih tkiv (karcinom otočnih celic trebušne slinavke ali pehokromocitoma), kasneje pa je bilo ugotovljeno, da lahko ta sindrom spremlja različne tumorje.
Ektopični ACTH-ov sindrom so v zgodnjih šestdesetih letih prejšnjega stoletja opisali Grant Liddle et al. pri bolnikih z malignimi tumorji (ovsena celica ali majhni celični pljučni rak). Kasneje je bil ta sindrom ugotovljen tudi pri benignih tumorjih (zlasti karcinoidu). Takšni tumorji lahko ostanejo skriti več mesecev in celo let. Postopni razvoj znakov Cushingovega sindroma in relativno šibke biokemične spremembe povzročajo diferencialno diagnozo veliko težje. Tumorji lahko tudi proizvajajo kortikotropin-sproščujoči hormon (CRH) in v takih primerih je še težje ločiti paraneoplastični Cushingov sindrom iz hipofize Cushingove bolezni. Nekateri tumorji izločajo CRH skupaj z ACTH. Izdelki Ectopic CRH so bili odkriti pri bronhialnem karcinoidnem, medularnem raku ščitnice in metastatskem raku prostate.

Diferencialna diagnostika


Cushingov sindrom (znaki in simptomi, ki jih povzroča nenadzorovana proizvodnja glukokortikoidov) lahko povzroči različne vzroke, katerih razkritje je potrebno za uspešno zdravljenje. Njegovi vzroki vključujejo hipersekretijo ACTH s hipofizo (Cushingovo bolezen), tumorje nadledvične žleze (ali z ACTH neodvisnim Cushingovim sindromom) in ektopični ACTH sindrom. Pri 50-80% bolnikov je Cushingov sindrom posledica patološkega procesa v hipofizi, pri 5 do 30% adenomov (in zelo redko z rakom) nadledvičnih žlez in pri 10 do 20% z ektopično sekrecijo ACTH.
Ektopični ACTH sindrom lahko spremljajo številni tumorji. Maligni tumorji, zlasti majhni celični pljučni rak, so prevladovali v prvih klasičnih opisih tega sindroma. Vendar pa je večina primerov ekstatičnega ACTH sindroma povezana z benignimi tumorji, vključno s pljučnim mikkaracinoidom, ki jih je zelo težko zaznati.
Diagnoza Cushingovega sindroma je določena na podlagi kliničnih znakov in potrjena z biokemičnimi podatki: znatno povečanje ravni prostega kortizola v dnevnem urinu in odsotnost njegovega zmanjšanja plazme po nočnem supresivnem testu z 1 mg deksametazona. Po ugotovitvi povečane koncentracije kortizola je treba določiti raven ACTH v plazmi. V klasičnih oblikah ektopičnega ACTH sindroma (običajno pri bolnikih z malignimi tumorji pljuč) je raven ACTH znatno povečana. Vendar pa se rezultati njegovega določanja pri počasi pridelanih benignih tumorjih in pri hipofizi Cushingove bolezni prekrivajo, kar zahteva poglobljene diferencialne diagnostične biokemijske študije. V klinično očitnih tumorjih je raven ACTH, določena z metodo radioaktivnega preizkusa, ponavadi še posebej velika [390-2300 pg / ml (87-511 pmol / l)]. Pri bolnikih s skritimi tumorji se praktično ne razlikuje od tistih pri hipofizi Cushingove bolezni [42-428 pg / ml (9,3-95 pmol / l)]. Plazemske koncentracije ACTH nad 200 pg / ml (44,4 pmol / l) na splošno kažejo na zunanji ACTH sindrom. Vendar je v takih primerih potrebna vizualizacija tumorja.
Če zazna povišane vrednosti kortizola in ACTH testirali stopnja zatrta ACTH eksogenih glukokortikoidov. V klasični Cushingov deksametazon običajno zmanjša ACTH in kortizola. Vendar, tumorji, ki jih spremlja sindrom ektopičnim ACTH, običajno ne reagirajo na sorazmerno majhno dozo deksametazona. V takih primerih omejevalno vzorec z visokim odmerkom deksametazona. Deksametazon dajemo bodisi 2 mg vsakih 6 ur 2 dni (z merjenjem prostega kortizola v urinu ali plazmi raven kortizola v dnevu) ali v odmerku 8 mg čez noč (s določanje kortizola v plazmi 8h). V obeh primerih je treba zmanjšati za vsaj dvakrat s Cushingovim bolezni prostega kortizola v urinu in njegovo koncentracijo v plazmi. Vendar pa je enako opazili pri 15-33% bolnikov s sindromom zunajmaternične ACTH (lažno pozitivnih rezultatov). Poleg tega se 10-25% bolnikov s parametri Cushingov bolezni proučevali zmanjšana v manjšem obsegu (lažno negativen). Noč vzorec, očitno bolj specifični in natančni kot klasične dvodnevnem sojenju.

Hipofize Cushingov bolezen kortikotrofy ohranijo občutljivost na AWG, medtem zunajmaternične izločanje ACTH ali ACTH nadledvične ravni Cushingov nastanku, ko dajemo CRH praktično ne poveča. Vzorec je pozitiven, če je raven ACTH v plazmi poveča za najmanj 50%, in koncentracijo kortizola v periferni krvi - ne manj kot 20%. Povečanje ACTH in kortizola 100% več kot 50%, praktično izključuje diagnozo sindroma zunajmaternične ACTH. Vendar pa je v takih primerih, skoraj 10% bolnikov najdemo lažno pozitivnih in lažno negativne rezultate tega testa. Poleg tega so lažno pozitivni rezultati so opazili pri tumorji CRH izločanje, kar je privedlo do napačne diagnoze hipofize Cushingov bolezni.
Iz teh razlogov, veliko klinike raje opredeliti ACTH v krvi nižjih sinusov (ki dobi kri teče iz hipofize) pred in po uvedbi KRG, in da je tak poskus trenutno velja za zlati standard. Kri je sestavljen hkrati petrosal sinusov in s periferno veno in izračun vrednosti ACTH v plazmi teh virov. V Cushingov bolezni, bi bilo to razmerje na začetku vsaj 2,0, in po uvedbi AWG - ne manj kot 3,0. Ko je sindrom ektopična ACTH izhodiščno običajno manj kot 2,0 in ne po dajanju AWG povečuje. V redkih primerih ektopičnim CRH razmerje izhodnega sindrom je lahko 2.0. Stimulacija preskus z CRH omogoča razlikovanje med hipofize in zunajmaternične proizvodnja ACTH v skoraj 100% primerov. Praviloma pred sevanji pregledom poskušajo vzpostaviti biokemično diagnoze, ki združuje različne vzorce.
Več kot 70% bolnikov s sindromom ektopična ACTH izloča peptidom in tumorskih markerjev, kot karcinoembrionski antigen, somatostatin, kalcitonin, gastrin, glukagon, VIP, bombezin, pankreasa polipeptid, alfa-fetoproteina in mnogi drugi. Izločanje teh spojin kaže vnegipofizarny vir ACTH. Vendar pa glede na različne teh peptidov, in visoke stroške za njihovo opredelitev, se ustrezne študije za sumom na sindrom zunajmaternične ACTH komaj upravičena.
Ugotoviti lokalizacija tumorjev, ki so odgovorni za razvoj tega sindroma se običajno začnejo z rentgensko slikanje prsnega koša, ki pogosto omogoča odkrivanje drobnoceličnega pljučnega raka. Po drugi strani pa, bronhialna karcinoidni za tak študij težko odkriti. Včasih je tumor odkrijejo šele po 4-5 letih po pojavu simptomov Cushingovim sindromom. V vseh primerih je treba opraviti CT slikanja prsnega koša (s katerim je mogoče zaznati timusnega karcinoidni). Uporaba CT trebuha Potrdimo lahko dvostransko širitev nadledvične žleze (sinusni manifestacija ACTH hipersekrecija) in identifikacijo drugega tumorja (npr feokromocitoma in pankreasnih otočkov tumorji), ki so lahko vzrok sindroma zunajmaternične ACTH. Z uporabo tehnik sevanja je treba spomniti, da je hipofiza odkrivanje microadenomas MRI ne izključuje sindrom zunajmaternično ACTH, saj takšni microadenomas naključno identificirati in 10-20% zdravih posameznikov.
Skoraj 80% tumorjev, zunajmaternične proizvajajo ACTH, hitre somatostatinskih receptorjev in zato pomembno vlogo pri njihovem odkrivanju lahko igrajo oktreotid skeniranje. Optično branje s 123 i- ali 111-oktreotidom lahko zazna medularni rak ščitnice, drobnocelični pljučni rak, tumorje otočkov, feokromocitoma in drugih tumorjev.
Če ima sindrom ektopična ACTH (dokazano s kateterizacijo nižji petrosal sinusnim) tsozitronno emisijsko tomografijo z 18F-dezoksiglukoze (PET DBR) št prednost pred CT ali MRI. Vendar skeniranje somatostatinski analog [111 V-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)] v povezavi s CT ali MRI pri tem ima višjo občutljivost.

Klinične manifestacije


Cushingov sindrom se kaže debelih moškega tipa, nalaganje maščob na ploskvi (Luna obraza), vratu in ramenskega obroča (bivolja grba), vijolična strije, hipertenzija, utrujenost, motene tolerance za glukozo, osteopenija, šibkost mišic, motnje krvavitev, depresija, hirsutizem in edem. Če sindroma zunajmaternične ACTH, se lahko glede na vrsto tumorja pride do vseh teh znakov, in nekateri od njih so. Včasih so popolnoma odsotni. Dejansko je za prvi opis tega sindroma je poudaril njene manifestacije kot miopatija, hujšanje in presnove elektrolitov motenj, namesto klasične znake počasi razvija Cushingov bolezni. Hiperpigmentacija je tudi pogostejša pri sindromu zunajmaternične ACTH kot za Cushingov bolezni. Presežek kortizola pri starejših moških, pogosto določena s sindromom zunajmaternične ACTH, medtem ko je mladi in srednjih let je v večjem deležu primerov, povezanih s proizvodnjo ACTH adenoma hipofize. Tipični znaki sindroma ektopična ACTH so poslabšana glukozna toleranca (eksplicitno ali diabetes) in hypokalemic alkaloza. Pri teh bolnikih se raven kortizola ponavadi poveča v zelo veliki meri, in so zato predmet številnih oportunističnih okužb (pogosto glivična).
Počasi se razvijajo in skrivajo tumorji, ki proizvajajo ACTH, lahko imajo enake lastnosti kot klasična Cushingova bolezen, zaradi česar je diferencialna diagnoza teh stanj težavna.
V vedno več primerih obstajajo primeri, v katerih je vzrok povečane ravni kortizola (in klasičnih manifestov Cushingovega sindroma) ekktopično izražanje drugih hormonskih receptorjev na celicah nadledvične skorje. Ob istem času se Cushingov sindrom izkaže za neodvisen od ACTH, ker se izločanje glukokortikoidov spodbuja z drugimi hormoni. Takšni primeri temeljijo na genskih mutacijah s "dobitkom funkcije", ki določajo konstitutivno aktivacijo vezanih receptorjev G-proteinov. Opisana ektopična ekspresija receptorjev za GIP, vazopresin (V.2 in V3), serotonin (5-HT7) in β-adrenergični receptorji. Povečana aktivnost ali povečanje števila evtopskih serotoninskih receptorjev (5-HT) povzroča tudi povečano izločanje kortizola.4), LH in vazopresina (V) na celicah nadledvične skorje. Ko ektopična ekspresija receptorjev GIP, hipersekretija kortizola povzroči vnos hrane. Izražanje receptorjev LH v nadledvičnih žlezah spremlja hiperplazija makroeleza teh žlez. Med nosečnostjo imajo ti bolniki svetlobne značilnosti, ki so podobne kaščenju, in po menopavzi se postopoma razvija jasen Cushingov sindrom. Pomembno je poudariti, da imajo mnogi bolniki s Cushingovim sindromom, ki jih posredujejo ektopični ali eutopski receptorji drugih hormonov, makro-aselkovo adrenalno hiperplazijo.

Itsenko-Cushingov sindrom (predavanje)

O članku

Avtor: Dreval A.V. (GBUZ MO "MONIKI jih MF Vladimirsky", Moskva)

Za citat: Dreval A.V. Sindrom Itsenko - Cushing (predavanje) // BC. 2016. №1. Pp 2-5

Predavanje je namenjeno ne-hipofiznim boleznim, ki povzročajo hipersekretijo glukokortikoidov nadledvične žleze.

Za citiranje. Dreval A.V. Sindrom Itsenko - Cushing (predavanje) // BC. 2016. Ne 1. str. 2-5.

Klinični sindrom, ki se razvije kot posledica zvišane vsebnosti glukokortikoidov v krvi, se imenuje Itsenko-Cushingov sindrom.

Endogeni Itsenko - Cushingov razvije pri adenom ali karcinom nadledvične skorje, temveč tudi na ozadju prekomernim adrenokortikotropni hormon (ACTH) ali tumor hipofize ACTH izločajo tumor lokaliziran hipofiza (sindrom ektopična ACTH), in zelo redko ektopičnim izločanja tumorja kortikotropin- sproščujoči hormon (CRG).

Jetrogeni (eksogeni) sindrom Itsenko-Cushing je pogost komplikacija glukokortikoidne terapije, kadar se uporabljajo kot protivnetna ali imunosupresijska sredstva.

Določanje števila bolezenskih stanj, pri katerih je glukokortikoide izboljšane proizvode prikazana v tabeli 1. Treba je poudariti, da razen kot je nakazano v tabeli bolezni opisanih in številne zelo redko genetsko določene bolezni, pri katerih se razvije Itsenko - Cushingov.

V tem predavanju bomo upoštevali ne-hipofizijske bolezni, ki jih nadledvične žleze povzročajo hipokorekcijo glukokortikoida.

Benigni adrenokortikalni adenom

Benigni adrenokortikalni adenom je navadno kapsuliran, njegova velikost pa je manjša od 4 cm v premeru. Najpogosteje izloča le glukokortikoide.

Kirurško zdravljenje je enostranska nadledvična ektomija, ki se običajno izvaja laparoskopsko. V pooperativnem obdobju se lahko razvije nadledvična insuficienca. To je posledica atrofije neobjavljene nadledvične žleze zaradi zatrganega izločanja ACTH v ozadju hiperprodukcije adenoma kortizola. Trajanje nadomestnega zdravljenja z glukokortikoidi je lahko 2 leti.

Napoved po operaciji je ugodna, verjetnost ponovitve je nizka.

Adrenokortični karcinom je običajno več kot 6 cm v premeru, čeprav obstajajo tumorji in manjši. Pogosto se v času odkrivanja odkrije lokalna invazija tumorja, možne so metastaze. Najpogosteje maligni tumor proizvaja več hormonov. Najbolj značilna kombinacija je kortizol in androgeni (predhodniki), manj pogosto mineralokortikoidi ali estrogeni.

Zdravljenje nadledvičnih karcinomov je treba opraviti v specializiranih centrih, kjer so kirurgi, onkologi in endokrinologi, ki imajo dovolj izkušenj pri zdravljenju teh bolnikov.

Glavna metoda zdravljenja je kirurško odstranjevanje tumorja. Po operaciji je morda potrebna nadomestna terapija. V primeru nepopolne odstranitve tumorja in / ali metastaz predpisana zdravila, ki zavirajo izločanje glukokortikoidov (metipiran, ketokonazol itd.).

Napoved je neugodna. Kljub operativnemu zdravljenju je petletna preživetje 22%, mediano preživetje pa 14 mesecev. Če bolnik prejme zdravljenje v specializiranih centrih, je stopnja preživetja boljša zaradi kompleksnega zdravljenja, ki ga predpisujejo onkologi in endokrinologi.

Itsenko-Cushingov sindrom, ki ga povzroča ektopična sinteza ACTH (ektopični ACTH sindrom)

Ektopični ACTH sindrom je povzročen v 50% primerov malignih tumorjev malih celic pljuč. Ta sindrom je lahko manifestacija nevroendokrinih tumorjev, ki so lokalizirani v timusu (15%), trebušni slinavki (10%) ali bronhusu (10%). Ektopična proizvodnja KRG je izredno redka.

Razlikovalne značilnosti ektopičnega ACTH sindroma:

• Zelo visoke ravni kortizola.

• Prevladujejo klinične manifestacije arterijske hipertenzije, hipokalemije in metabolične alkaloze, zaradi stimulacije mineralokortikoidnih receptorjev z visokimi koncentracijami kortizola.

• Če se maligni tumor hitro napreduje in povzroča kaheksijo, ni debelosti v trebuhu.

• Opaženi so drugi simptomi hiperkortizolizma, zlasti zmanjšana toleranca glukoze, občutljivost za okužbe, tanka koža, slabo zdravljenje ran, duševne motnje itd.

• Hiperpigmentacija je možna zaradi hiperprodukcije proopiomelanokortina, ki ima biološko aktivnost melanocit-stimulirajočega hormona, povezanega z ACTH.

• ravni ACTH so lahko zelo visoke (običajno več kot 100 pg / ml).

• V 90% primerov pri velikem testu deksametazona (2 mg 4 p / dan) se vsebnost kortizola ne zmanjša za več kot 50% od bazalne ravni, ker je tumor prekinil mehanizem samoregulacije izločanja ACTH.

• V primeru nevroendokrinih tumorjev kliničnimi diagnostične teste, rezultati pa ne razlikuje od tistih iz hipofize - Cushingov sindrom (hipofize prekomerna proizvodnja ACTH), ki zahteva za razločevanje selektivne odvzemom krvi za ACTH, ki izhaja iz hipofize.

• Pri nekaterih bolnikih je kljub izraziti klinični sliki hiperkortizolizma tumor lahko zelo majhen (premer nekaj milimetrov), zaradi česar je njegova lokacija nemogoča. V tem primeru je predpisano konzervativno zdravljenje hiperkortizolizma, pri zelo izraziti klinični sliki pa se opravi dvostranska nadledvična ektomija. Po odpravi simptomov hiperkortizolizma pri pacientu se potencialno najbolj verjetna področja lokalizacije tumorja redno pregledujejo, dokler ne postane očitna - nato se odstrani.

Zdravljenje je, če je mogoče, odstraniti tumor, ki proizvaja ACTH. V nasprotnem primeru se predpisujejo zdravila, ki blokirajo proizvodnjo glukokortikoidov (npr. Ketokonazol). Če odstranite tumor zaradi enega ali drugega razloga, je nemogoče in splošno resno stanje pacienta določi le hiperkortizolizem, ki ga je težko nadzorovati, nadledvične žleze se odstranijo.

Dvostranska makronodularna hiperplazija nadledvične žleze, neodvisna od ACTH

To je redek ektopični sindrom Itsenko - Cushing, ki je pogostejši sporadičen, manj pogosto - družinski. Najpogostejši vzrok je ektopična sinteza gastrointestinalnih polipeptidnih receptorjev v nadledvičnih žlezah. Izločanje polipeptida po trakta celic prebavilih poveča po obroku, da stimulira izločanje glukokortikoidov iz nadledvične žleze, t. E. Razviti hiperkortizolizma povezan z prejemajo hrano. Druge receptorje je lahko ektopično sintetiziran v nadledvičnih žlezah in drugih receptorjih - do luteinizirajočega hormona ali β-adrenergičnega.

Diagnoza "kompleksa Carney" (genetsko določena bolezen, avtosomno prevladujoče) se ugotovi, ko se odkrijejo vsaj dva od naslednjih kliničnih znakov:

- področja pigmentacije kože;

- miksom srca, kože ali sluznice;

- najpogosteje primarna pigmentirana nodularna hiperplazija nadledvičnih žlez (lahko je mikro in makro vozlišče), čemur sledi hiperprodukcija glukokortikoidov (sindrom Itsenko-Cushing);

- GH / tumor hipofize, ki izloča prolaktin, ter hiperplazija somatotrofov / prolaktotrofov;

- tiroidni adenom;

- psammomatosis melanotic schwannoma.

Mac Quyne - Albrightov sindrom

Redka bolezen (pogostnost od 1: 100.000 do 1: 1.000.000), genetsko določena, vendar ne dedna, ker se pojavi kot posledica postizigotne somatske mutacije, ki se kaže v mozaičnem pogledu. Genetska diagnoza mutacije, ugotovljene v prizadetih tkivih ali krvnih celicah, je možna.

Diagnoza se ugotovi, če je prisotnih 2 od treh simptomov.

- pojav cist v kosti zgornjih in spodnjih okončin, medenico, prsni koš, s pripadajočimi spontane zlome, ki vključujejo živčne korenine in nastop na mestu zloma žarišč kosti hipertrofije;

- najpogosteje trpijo stegnenice in medenice; ta funkcija se lahko uporabi za pregled diagnoze bolezni;

- osteosarkoma se pojavi redko;

- Poškodbe kosti navadno kažejo do 10 let.

• Pigmentacija posameznih površin kože:

- na hrbtu vratu se pojavijo rjave pike, v ledvenem predelu in stegnih, velikosti od majhnega krta do velikih pik;

- konture pigmentacije neenakomerno, ne prečkajte sredine telesa;

- ponavadi so lokalizirani na strani kostne lezije;

- stopnja pigmentacije pogosto ustreza velikosti lezije okostja.

- Itsenko-Cushingov sindrom (hiperplazija nadledvične žleze ali adenom);

- prezgodnja puberteta;

- vozlišča v ščitnici;

- tumor hipofize, ki izloča GH, in prolaktinoma;

Poleg zgoraj navedenih diagnostično pomembnih lezij je možno tudi:

- kardiomegalija, tahiaritmija, nenadna srčna smrt;

- poraz hepatobiliarnega sistema;

- mikrocefalija, duševna zaostalost.

Subklinični sindrom Itsenko - Cushing

Definicija sindroma subklinične Cushingov - enostaven Cushingov: patološko stanje, v katerem, kljub povečanim izločanjem kortizola ni značilna (specifična) simptom (strije, tsentripetalnoe debelost, mesec lice, množico, itd). Vendar pa ta opredelitev ni primerna za dejansko praktično delo klinično-endokrinologa, ker je nekonstruktivna, tj. Ni eksplicitnih indikacij, v katerih kliničnih situacijah je ta koncept treba uporabiti kot diagnozo. V zvezi s tem pojasnjujemo opredelitev. Prvič, odgovorimo na prvo vprašanje: katere diagnostične teste in algoritme je treba uporabiti za diagnosticiranje subklinične hiperkortike? Odgovor: enako kot za diagnozo očitnega hiperkortizolizma! Istočasno se ti testi običajno razdelijo v dve skupini: presejanje (predhodno) in preverjanje (kar omogoča bolj zanesljivo diagnozo hiperkortizolizma kot presejanje).

Preskuševalni (začetni) diagnostični testi najpogosteje vključujejo naslednje:

- preučevanje kortizola v dnevnem urinu (izvedeno dvakrat za potrditev hiperkortizolizma, če ni kombinirano z drugim testom);

- majhen večer (1 mg) test deksametazona (izveden enkrat);

- pljuča kortizola ob polnoči (izvede se dvakrat, če ni kombinirana z drugim testom);

- majhen podaljšan 48-urni test z deksametazonom (0,5 mg / 6 h za 2 dni, izveden enkrat).

Ključna točka pri diagnozi subkliničnega hiperkortizolizma je precejšnja omejitev skupine pregledov samo pri bolnikih, ki imajo incidenco nadledvične žleze. To pomeni, da je lahko le bolnik nadledvične žleze pri pacientu razlog za pregled, da bi odkrili subklinični hiperkortizolizem in je popolnoma naključen in ne v povezavi s simptomi hiperkortizolizma. Zato je v klinični praksi diagnoza "subkliničnega hiperkortizolizma" mogoče ugotoviti samo pri pacientu z naključnim bolnikom. Posledično se spekter bolnikov s subkliničnim sindromom Itsenko-Cushing zoži do primerov, neodvisnih od ACTH, in je dejansko omejen le na nadledvični adenom. Ta pristop lahko znatno poveča zaznavnost subklinične hiperkortike, kar prihrani finančne vire zdravstvenega varstva ali pacienta. Vendar pa hkrati bolniki s subkliničnim potekom Itsenko-Cushingove bolezni, na primer, ne vidijo zdravnikov.

Če bolnik z incidentalomas v presejalne teste imajo znake endogenega hiperkortizolizma (npr raven urina kortizola poveča, in pri preskusu noč (1 mg) zaviranje deksametazon št zaviranja izločanja kortizola), je verjetnost, da ima hormonsko aktivnih nadledvične tumorjev je zelo visoka. V zvezi s tem številni raziskovalci menijo, da je kombinacija naključnih primerov s presejalnimi testi, ki potrjujejo endogeni hiperkortizolizem, zadostna za diagnosticiranje bolnika s "subkliničnim sindromom Itsenko-Cushinga". Poleg tega lahko menijo, da takšen pregled zadostuje za usmerjanje bolnika k kirurški odstranitvi nadledvičnega tumorja. V drugih primerih se bolnik lahko opazi, dokler se ne pojavi manifesten hiperkortizolizem, da bi predpisal kirurško odstranitev nadledvičnega tumorja.

Drugi raziskovalci dejal Rezultati kompleks raziskave (incidentalomas + presejalni testi), nezadostni, da bi popolnoma prepričani diagnozo "subkliničnega Cushingov sindrom - Cushingov," in potem lahko bolnik bolj zanesljivi v smislu Clinician- raziskovalec preveri diagnostični testi hiperkortizolizma.

V tem primeru se vzdržuje diagnoza subkliničnega hiperkortizolizma, dokler se ne pridobijo rezultati preverjanja. Če se z njihovo pomočjo potrdi diagnoza endogenega hiperkortizolizma, se diagnoza subkliničnega sindroma Itsenko-Cushing šteje za dokazano.

Zaradi dodatne preiskave pri nekaterih bolnikih v teh preskusih diagnoza hiperkortizolizma ni mogoče potrditi, nato pa se pregleda diagnosticiranje subkliničnega hiperkortizolizma in preizkušanje (začetni) testi razlagajo v smislu neendokrinske patologije. Na primer, laboratorijska napaka, povezana z pomanjkanjem zanesljivosti presejalnih testov ali pacientovo depresijo, pri kateri se izločanje kortizola v testu deksametazona pogosto ne omejuje, itd. Očitno je v teh primerih predhodno ugotovljena domnevna diagnoza subkliničnega hiperkortizolizma odpravljena.

Zgoraj je bil predstavljen algoritem za preučevanje bolnika za subklinični hiperkortizolizem v klinični praksi, kjer je bila ugotovljena ali incidentna nadledvična žleza ključ ali izhodišče za pregled.

Hkrati znanstvene raziskave lahko postavijo nalogo identifikacije subkliničnega hiperkortizma v drugih, razen pri bolnikih z naključnimi, tveganimi skupinami, na primer pri bolnikih z diabetesom mellitusom, ki spremljajo hiperkortizolizem z visoko frekvenco. V tem primeru je diabetes mellitus, ki postane razlog za začetek testiranja na hiperkortizolizem, in tako kot v primeru incidenta, začetni niz preizkusov, pri katerih se pravi hiperkortizolizem razlikuje od funkcionalnosti, ostane nespremenjen. Opozoriti je treba, da s tem pristopom postane mogoče prepoznati ne samo različico ACTH neodvisne subklinične Itsenko-Cushingovega sindroma, temveč tudi varianto, odvisno od ACTH, to pomeni, da se razširi spekter subkliničnih Itsenko-Cushingovih sindromov. Posledično je za razliko od naključnega primera, po potrditvi resničnega hiperkortizolizma, treba lokalizacijo procesa še dodatno pojasniti z vizualizacijo nadledvične žleze (Itsenko-Cushingov sindrom) in ACTH krvnim testom (diferencialna diagnoza ACTH-odvisnega in ACTH-neodvisnega Cushingovega sindroma).

Diferencialna diagnoza sindroma Itsenko - Cushing

Prva stopnja diagnostičnega iskanja

Sestavljen je v diagnosticiranju endogenega hiperkortizolizma. Vendar pa je treba opozoriti, da še vedno ni splošno sprejetih testov za diagnozo hipokortizolizma in se lahko bistveno razlikuje v različnih kliničnih centrih. Tabela 2 prikazuje seznam testov, ki se uporabljajo za pregledovanje sumljivih simptomov Itsenko - Cushing in njihovega diagnostičnega pomena.

Druga stopnja diagnostičnega iskanja

Začne se po diagnosticiranju endogenega hiperkortizolizma (sindrom Itsenko-Cushing). Ta faza se nanaša na ugotavljanje vzroka hiperprodukcije kortizola za nadledvične žleze in dejansko pri določanju lokalizacije patološkega procesa, ki je povezan s hipersekretijo kortizola. Po eni strani je očitno, da lahko samo nadledvična žlezda proizvaja kortizol. Po drugi strani pa sintezo kortizola za nadledvične žleze nadzira ACTH, ki se lahko proizvede v hipofizi in zunaj nje (ektopično). Posledično dobimo tri točke možne lokalizacije: nadledvično žlezo (tumor in / ali hiperplazijo), hipofizo (adenom) ali ektopično izločanje s tumorjem (ponavadi pljuči), ki je predmet diferencialne diagnoze druge faze. Testi za določitev ACTH-odvisnega hiperkortizolizma so predstavljeni v tabeli 3.

• Pri bolnikih s potrjenim sindromom Itsenko-Cushing na prvi stopnji diagnoze je določena bazalna raven ACTH v serumu, da bi lahko ta študija uporabila za diferenciacijo ACTH-odvisnega sindroma Itsenko-Cushing (raven ACTH-ja se poveča) iz ACTH-neodvisne (vsebnost ACTH je zmanjšana). Stopnja ACTH> 4 pmol / l je indikator sindroma Itsenko-Cushing, odvisnega od ACTH.

• Glede na ACTH je skoraj nemogoče razlikovati ACTH hipofize z ektopične hipersekrecije, čeprav je vsebnost ACTH nekoliko višja z ektopično sekrecijo.

Članek predstavlja sodoben pogled na problem subkliničnega hipotiroidizma.

Dodatne Člankov O Ščitnice

Ali sanjate, da izgubite težo, vendar preprečite povečan apetit? Tukaj je nekaj trikov, ki mu bodo pomagali, da se umirijo ali vsaj zavajajo.

Kortizol je hormon, ki ga povzroča nadledvična skorja. Uravnava presnovo ogljikovih hidratov v telesu. To je stresni hormon.

V telesu vsake osebe proizvajajo moške in ženske hormone.Njihovo ravnovesje je odvisno od spola, nihanja v smeri pomanjkanja in prevelikega od katerih koli od njih škodljivo vplivajo ne le na stanje reproduktivnega sistema, temveč tudi na zdravstveno stanje na splošno.