Glavni / Hipofiza

Ektopični ACTH sindrom

Ektopični ACTH sindrom je posledica povečanega izločanja adrenokortikotropnega hormona (ACTH) in / ali hortona, ki sprošča kortikotropin (CRH). Ko pride do pretiranega izločanja teh hormonov, pride do povečane stimulacije nadledvične skorje, kar vodi k povečanju proizvodnje hormonov nadledvične skorje (glukokortikoidov in androgenov).

Glede na mehanizem delovanja ekopatični ACTH-sindrom spominja na Itsenko-Cushingovo bolezen, o kateri sem pisal v članku "Itsenko-Cushing's Disease", vendar je glavna razlika vir sinteze ACTH in / ali CRH.

V Itsenko-Cushingjevi bolezni je vir prekomernega izločanja ACTH adenoma hipofize in v zunajmaternem ACTH sindromu, organih in tkivih, ki niso povezani z hipofizo. To so lahko drugi endokrine ali ne-endokrine celice.

Epidemiologija ektopičnega ACTH sindroma

Bolezen je bila prvič opisana leta 1928 pri bolniku s pljučnim rakom, ki je imel simptome hiperkortike. Na obdukciji je bila ugotovljena povečana nadledvična žleza.

Opisani so tudi tumorji, ki sintetizirajo ne le ACTH, temveč tudi druge hormone. Na primer, visoke ravni prolaktina, paratiroidnega hormona, kalcitonina. Ampak najpogostejši ektopični ACTH sindrom.

Najpogostejši ectopski ACTH izdelki se nahajajo v pljučnem raku (50% vseh primerov), pljučni karcinoid (10%), tumorji trebušne slinavke (10%).

Tudi ta sindrom se pojavi pri medularnem raku ščitnice, feohromocitoma, raka jajčnikov, testisov, prostate, požiralnika, želodca in debelega črevesa. Ektopični ACTH sindrom predstavlja 15% vseh primerov hiperkortike. Najpogostejši pri moških, še posebej kadilci.

Kaj pomeni nerazumljiv izraz "feohromocitom" v članku "Vse, kar morate vedeti o feohromocitomu".

Simptomi ektopičnega ACTH sindroma

Manifestacije ektopičnega ACTH sindroma imajo različne stopnje hiperkortizma. Če se primarni tumor hitro razvije, se razvije značilni sindrom Itching-Cushing.

Značilen simptom ektopičnega ACTH sindroma je hiperpigmentacija kože in sluznic, kar je povezano z večjo vsebnostjo ACTH.

Za večino bolnikov simptomi hiperkortike niso značilni. Nimajo značilne debelosti, ampak ravno nasprotno, se razvije kaheksija. V tem primeru so prevladujoči simptomi mišična šibkost, hiperpigmentacija kože in sluznice, hipokalemija, arterijska hipertenzija, steroidni diabetes.

Simptomi ektopičnih izdelkov ACTH se lahko hitro razvijejo (več mesecev) ali počasi (več let). Ob pojavu hiperkortizolizma pri bolnikih so znaki, značilni za tumorski proces.

Diagnoza ektopičnega ACTH sindroma

Če se sumi na ektopični ACTH sindrom, je določitev dnevnega izločanja prostega kortizola v urinu predpisana na podlagi pritožb in pregledov. Ko se pridobi visoka vsebnost kortizola v urinu, se opravi majhen test deksametazona. V članku "Kdo in kako je opravljen test deksametazona" sem o tem pisal.

Za ektopični ACTH sindrom je značilen negativen majhen test deksametazona, kar je znak za velik test deksametazona.

Z ektopičnim ACTH sindromom bo test negativen. Nato se določi definicija ACTH v krvi. Izločanje ACTH pri tej bolezni poteka z okvarjenim ritmom. ACTH presega normo za 2-3 krat.

Tudi za diagnozo ektopičnega ACTH sindroma bo določitev prehoda ACTH (proopiomelanocortin, pro-ACTH) pomembna. S to boleznijo je ta nivo znatno povišan. Če je bolezen Itsenko-Cushing, razmerje pro-ACTH / ACTH = 5: 1, potem za ektopični ACTH sindrom - 58: 1

Za identifikacijo primarnega ostanka v ekstatičnem sindromu ACTH se uporablja scintigrafija s somatostatinom, označenim s indijem, (oktreoscan).

Zdravljenje ACTH ektopičnega sindroma

Pri ekstatičnem ACTH sindromu je zdravljenje odvisno od lokacije in obsega tumorskega procesa. V večini primerov radikalno zdravljenje zaradi razširjenih metastaz ni možno. V nekaterih primerih je indicirano simptomatsko odstranjevanje obeh nadledvičnih žlez.

Izvaja se tudi simptomatsko zdravljenje zapletov: hipertenzija, diabetes mellitus, osteoporoza, hipokalemija.

S toplino in nego, endokrinolog Dilyara Lebedeva

Ektopični Cushingov sindrom

Predhodnik ACTH proopiomelanocortina (POMC) proizvaja veliko malignih tumorjev, vendar običajno nimajo encimov, ki pretvorijo POMC v biološko aktiven ACTH.

Količina ACTH, ki zadostuje za razvoj Cushingovega sindroma, izloča le majhen število takih tumorjev. Sprva je bil sindrom ektopičnega Cushinga ugotovljen pri tumorjih samo endokrinih tkiv (karcinom otočnih celic trebušne slinavke ali pehokromocitoma), kasneje pa je bilo ugotovljeno, da lahko ta sindrom spremlja različne tumorje.
Ektopični ACTH-ov sindrom so v zgodnjih šestdesetih letih prejšnjega stoletja opisali Grant Liddle et al. pri bolnikih z malignimi tumorji (ovsena celica ali majhni celični pljučni rak). Kasneje je bil ta sindrom ugotovljen tudi pri benignih tumorjih (zlasti karcinoidu). Takšni tumorji lahko ostanejo skriti več mesecev in celo let. Postopni razvoj znakov Cushingovega sindroma in relativno šibke biokemične spremembe povzročajo diferencialno diagnozo veliko težje. Tumorji lahko tudi proizvajajo kortikotropin-sproščujoči hormon (CRH) in v takih primerih je še težje ločiti paraneoplastični Cushingov sindrom iz hipofize Cushingove bolezni. Nekateri tumorji izločajo CRH skupaj z ACTH. Izdelki Ectopic CRH so bili odkriti pri bronhialnem karcinoidnem, medularnem raku ščitnice in metastatskem raku prostate.

Diferencialna diagnostika


Cushingov sindrom (znaki in simptomi, ki jih povzroča nenadzorovana proizvodnja glukokortikoidov) lahko povzroči različne vzroke, katerih razkritje je potrebno za uspešno zdravljenje. Njegovi vzroki vključujejo hipersekretijo ACTH s hipofizo (Cushingovo bolezen), tumorje nadledvične žleze (ali z ACTH neodvisnim Cushingovim sindromom) in ektopični ACTH sindrom. Pri 50-80% bolnikov je Cushingov sindrom posledica patološkega procesa v hipofizi, pri 5 do 30% adenomov (in zelo redko z rakom) nadledvičnih žlez in pri 10 do 20% z ektopično sekrecijo ACTH.
Ektopični ACTH sindrom lahko spremljajo številni tumorji. Maligni tumorji, zlasti majhni celični pljučni rak, so prevladovali v prvih klasičnih opisih tega sindroma. Vendar pa je večina primerov ekstatičnega ACTH sindroma povezana z benignimi tumorji, vključno s pljučnim mikkaracinoidom, ki jih je zelo težko zaznati.
Diagnoza Cushingovega sindroma je določena na podlagi kliničnih znakov in potrjena z biokemičnimi podatki: znatno povečanje ravni prostega kortizola v dnevnem urinu in odsotnost njegovega zmanjšanja plazme po nočnem supresivnem testu z 1 mg deksametazona. Po ugotovitvi povečane koncentracije kortizola je treba določiti raven ACTH v plazmi. V klasičnih oblikah ektopičnega ACTH sindroma (običajno pri bolnikih z malignimi tumorji pljuč) je raven ACTH znatno povečana. Vendar pa se rezultati njegovega določanja pri počasi pridelanih benignih tumorjih in pri hipofizi Cushingove bolezni prekrivajo, kar zahteva poglobljene diferencialne diagnostične biokemijske študije. V klinično očitnih tumorjih je raven ACTH, določena z metodo radioaktivnega preizkusa, ponavadi še posebej velika [390-2300 pg / ml (87-511 pmol / l)]. Pri bolnikih s skritimi tumorji se praktično ne razlikuje od tistih pri hipofizi Cushingove bolezni [42-428 pg / ml (9,3-95 pmol / l)]. Plazemske koncentracije ACTH nad 200 pg / ml (44,4 pmol / l) na splošno kažejo na zunanji ACTH sindrom. Vendar je v takih primerih potrebna vizualizacija tumorja.
Če zazna povišane vrednosti kortizola in ACTH testirali stopnja zatrta ACTH eksogenih glukokortikoidov. V klasični Cushingov deksametazon običajno zmanjša ACTH in kortizola. Vendar, tumorji, ki jih spremlja sindrom ektopičnim ACTH, običajno ne reagirajo na sorazmerno majhno dozo deksametazona. V takih primerih omejevalno vzorec z visokim odmerkom deksametazona. Deksametazon dajemo bodisi 2 mg vsakih 6 ur 2 dni (z merjenjem prostega kortizola v urinu ali plazmi raven kortizola v dnevu) ali v odmerku 8 mg čez noč (s določanje kortizola v plazmi 8h). V obeh primerih je treba zmanjšati za vsaj dvakrat s Cushingovim bolezni prostega kortizola v urinu in njegovo koncentracijo v plazmi. Vendar pa je enako opazili pri 15-33% bolnikov s sindromom zunajmaternične ACTH (lažno pozitivnih rezultatov). Poleg tega se 10-25% bolnikov s parametri Cushingov bolezni proučevali zmanjšana v manjšem obsegu (lažno negativen). Noč vzorec, očitno bolj specifični in natančni kot klasične dvodnevnem sojenju.

Hipofize Cushingov bolezen kortikotrofy ohranijo občutljivost na AWG, medtem zunajmaternične izločanje ACTH ali ACTH nadledvične ravni Cushingov nastanku, ko dajemo CRH praktično ne poveča. Vzorec je pozitiven, če je raven ACTH v plazmi poveča za najmanj 50%, in koncentracijo kortizola v periferni krvi - ne manj kot 20%. Povečanje ACTH in kortizola 100% več kot 50%, praktično izključuje diagnozo sindroma zunajmaternične ACTH. Vendar pa je v takih primerih, skoraj 10% bolnikov najdemo lažno pozitivnih in lažno negativne rezultate tega testa. Poleg tega so lažno pozitivni rezultati so opazili pri tumorji CRH izločanje, kar je privedlo do napačne diagnoze hipofize Cushingov bolezni.
Iz teh razlogov, veliko klinike raje opredeliti ACTH v krvi nižjih sinusov (ki dobi kri teče iz hipofize) pred in po uvedbi KRG, in da je tak poskus trenutno velja za zlati standard. Kri je sestavljen hkrati petrosal sinusov in s periferno veno in izračun vrednosti ACTH v plazmi teh virov. V Cushingov bolezni, bi bilo to razmerje na začetku vsaj 2,0, in po uvedbi AWG - ne manj kot 3,0. Ko je sindrom ektopična ACTH izhodiščno običajno manj kot 2,0 in ne po dajanju AWG povečuje. V redkih primerih ektopičnim CRH razmerje izhodnega sindrom je lahko 2.0. Stimulacija preskus z CRH omogoča razlikovanje med hipofize in zunajmaternične proizvodnja ACTH v skoraj 100% primerov. Praviloma pred sevanji pregledom poskušajo vzpostaviti biokemično diagnoze, ki združuje različne vzorce.
Več kot 70% bolnikov s sindromom ektopična ACTH izloča peptidom in tumorskih markerjev, kot karcinoembrionski antigen, somatostatin, kalcitonin, gastrin, glukagon, VIP, bombezin, pankreasa polipeptid, alfa-fetoproteina in mnogi drugi. Izločanje teh spojin kaže vnegipofizarny vir ACTH. Vendar pa glede na različne teh peptidov, in visoke stroške za njihovo opredelitev, se ustrezne študije za sumom na sindrom zunajmaternične ACTH komaj upravičena.
Ugotoviti lokalizacija tumorjev, ki so odgovorni za razvoj tega sindroma se običajno začnejo z rentgensko slikanje prsnega koša, ki pogosto omogoča odkrivanje drobnoceličnega pljučnega raka. Po drugi strani pa, bronhialna karcinoidni za tak študij težko odkriti. Včasih je tumor odkrijejo šele po 4-5 letih po pojavu simptomov Cushingovim sindromom. V vseh primerih je treba opraviti CT slikanja prsnega koša (s katerim je mogoče zaznati timusnega karcinoidni). Uporaba CT trebuha Potrdimo lahko dvostransko širitev nadledvične žleze (sinusni manifestacija ACTH hipersekrecija) in identifikacijo drugega tumorja (npr feokromocitoma in pankreasnih otočkov tumorji), ki so lahko vzrok sindroma zunajmaternične ACTH. Z uporabo tehnik sevanja je treba spomniti, da je hipofiza odkrivanje microadenomas MRI ne izključuje sindrom zunajmaternično ACTH, saj takšni microadenomas naključno identificirati in 10-20% zdravih posameznikov.
Skoraj 80% tumorjev, zunajmaternične proizvajajo ACTH, hitre somatostatinskih receptorjev in zato pomembno vlogo pri njihovem odkrivanju lahko igrajo oktreotid skeniranje. Optično branje s 123 i- ali 111-oktreotidom lahko zazna medularni rak ščitnice, drobnocelični pljučni rak, tumorje otočkov, feokromocitoma in drugih tumorjev.
Če ima sindrom ektopična ACTH (dokazano s kateterizacijo nižji petrosal sinusnim) tsozitronno emisijsko tomografijo z 18F-dezoksiglukoze (PET DBR) št prednost pred CT ali MRI. Vendar skeniranje somatostatinski analog [111 V-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)] v povezavi s CT ali MRI pri tem ima višjo občutljivost.

Klinične manifestacije


Cushingov sindrom se kaže debelih moškega tipa, nalaganje maščob na ploskvi (Luna obraza), vratu in ramenskega obroča (bivolja grba), vijolična strije, hipertenzija, utrujenost, motene tolerance za glukozo, osteopenija, šibkost mišic, motnje krvavitev, depresija, hirsutizem in edem. Če sindroma zunajmaternične ACTH, se lahko glede na vrsto tumorja pride do vseh teh znakov, in nekateri od njih so. Včasih so popolnoma odsotni. Dejansko je za prvi opis tega sindroma je poudaril njene manifestacije kot miopatija, hujšanje in presnove elektrolitov motenj, namesto klasične znake počasi razvija Cushingov bolezni. Hiperpigmentacija je tudi pogostejša pri sindromu zunajmaternične ACTH kot za Cushingov bolezni. Presežek kortizola pri starejših moških, pogosto določena s sindromom zunajmaternične ACTH, medtem ko je mladi in srednjih let je v večjem deležu primerov, povezanih s proizvodnjo ACTH adenoma hipofize. Tipični znaki sindroma ektopična ACTH so poslabšana glukozna toleranca (eksplicitno ali diabetes) in hypokalemic alkaloza. Pri teh bolnikih se raven kortizola ponavadi poveča v zelo veliki meri, in so zato predmet številnih oportunističnih okužb (pogosto glivična).
Počasi se razvijajo in skrivajo tumorji, ki proizvajajo ACTH, lahko imajo enake lastnosti kot klasična Cushingova bolezen, zaradi česar je diferencialna diagnoza teh stanj težavna.
V vedno več primerih obstajajo primeri, v katerih je vzrok povečane ravni kortizola (in klasičnih manifestov Cushingovega sindroma) ekktopično izražanje drugih hormonskih receptorjev na celicah nadledvične skorje. Ob istem času se Cushingov sindrom izkaže za neodvisen od ACTH, ker se izločanje glukokortikoidov spodbuja z drugimi hormoni. Takšni primeri temeljijo na genskih mutacijah s "dobitkom funkcije", ki določajo konstitutivno aktivacijo vezanih receptorjev G-proteinov. Opisana ektopična ekspresija receptorjev za GIP, vazopresin (V.2 in V3), serotonin (5-HT7) in β-adrenergični receptorji. Povečana aktivnost ali povečanje števila evtopskih serotoninskih receptorjev (5-HT) povzroča tudi povečano izločanje kortizola.4), LH in vazopresina (V) na celicah nadledvične skorje. Ko ektopična ekspresija receptorjev GIP, hipersekretija kortizola povzroči vnos hrane. Izražanje receptorjev LH v nadledvičnih žlezah spremlja hiperplazija makroeleza teh žlez. Med nosečnostjo imajo ti bolniki svetlobne značilnosti, ki so podobne kaščenju, in po menopavzi se postopoma razvija jasen Cushingov sindrom. Pomembno je poudariti, da imajo mnogi bolniki s Cushingovim sindromom, ki jih posredujejo ektopični ali eutopski receptorji drugih hormonov, makro-aselkovo adrenalno hiperplazijo.

ACTH-ektopični sindrom

ACTH-ektopični sindrom je polisimptomatska nevroendokrinska patologija, v kateri zunanji tumor proizvaja adrenokortikotropni hormon in / ali kortikotropin-sproščujoči hormon, ki ga spremlja povečana proizvodnja kortikosteroidov z nadledvično skorjo. Značilne so hiperpigmentacija kože in sluznice, progresivna hipotenzija, debelost, arterijska hipertenzija, bolečine v sklepih. Diagnoza vključuje krvni test za ACTH in kortizol, rentgenske žarke in druge metode za preslikovanje, ki vam omogočajo, da določite lokacijo neoplazije. Zdravljenje je namenjeno odpravljanju tumorjev (radioterapija, kemoterapija, kirurgija).

ACTH-ektopični sindrom

Leta 1928 so simptomi hiperkortizolizma najprej opisali pri bolniku s pljučnim rakom. Le nekaj desetletij pozneje, leta 1960, so raziskovalci lahko dokazali, da lahko tumorji zunaj hipofizne žleze izločajo ACTH podobne spojine. To nam je omogočilo, da smo identificirali neodvisno nosološko enoto - sindrom ektopične produkcije ACTH ali ACTH-ektopičnega sindroma (ACTH-ES). Prevalenca te bolezni je nizka - 4-12 primerov na 10 milijonov ljudi iz splošne populacije. Med diagnosticiranimi primeri endogenega hiperkortizolizma je njegov delež 12-20%. Epidemiološki kazalci so znatno višji pri osebah, starih od 50 do 60 let, spolna porazdelitev pa je enaka.

Vzroki za ACTH-ektopični sindrom

Osnova za nastanek sindroma je ektopična izločanje adrenokortikotropnega hormona (manj pogosto, kortikorelin) z ekstrahifofiznimi tumorji različnih lokacij in izvora. Vsi tumorji so maligni, za večino jih je značilen agresiven razvoj s težnjo k širjenju metastaz in razvoju recidivov:

  • Tumorji prsnega koša. V 36-46% primerov je vzrok karcinoidna neoplazma bronhijev. Rak pljuč iz majhnih celic se določi pri 18-28% bolnikov, medularni rak ščitnice - v 3-7%, nevroendokrinski tumor timusa - v 5-16%.
  • Tumori drugih mest. Manj pogosto gastrointestinalni organi (1-6%), trebušna slinavka (5-13%), mehur, ledvice, jajčniki, prostata, mlečne žleze, parotidne in slinaste žleze in koža postanejo mesta lokalizacije za ACTH-sekvence, ki se izločajo. Feohromocitom se nahaja pri 9-23% bolnikov.
  • Neznan izvor ACTH. Kljub zapletenosti in informativnosti diagnostičnih postopkov pri 12-25% bolnikov ni mogoče ugotoviti lokalizacije tumorskih hormonov. V takih primerih ostaja odprto vprašanje narave ektopične tvorbe ACTH.

Patogeneza

Corticorelin - hormon hipotalamusa, ki vpliva na anteriorno hipofizno žlezo in spodbuja izločanje adrenokortikotropina v njej. ACTH vpliva na aktivnost nadledvične skorje, ki posredno aktivira proizvodnjo glukokortikoidov. V ACTH-ES je adrenokortikotropin izoliran iz tumorskih celic, ki so zunaj hipofize. Poleg tega sintetizirajo majhne količine kortikorelina, prolaktina, serotonina, gastrina, luteinizirajočega in folikle stimulirajočega hormona. Prevladujoča motnja je hiperkortizolemija, ki zavira delovanje hipotalamsko-hipofiznega sistema v skladu z načelom "povratne informacije". Hkrati hiperfunkcija ACTH hkrati poveča aktivnost snopa in retikularnih con kortikalne plasti nadledvičnih žlez. Prekomerni kortikosteroidi razlagajo izvor simptomov bolezni - pigmentacija kože, displastična debelost, arterijska hipertenzija, osteoporoza, motnje presnove ogljikovih hidratov. Na ravni patanatomije se ugotovi znatno povečanje nadledvične žleze zaradi hiperplazije in hipertrofije območja žarka.

Simptomi ACTH-ektopičnega sindroma

Klinično sliko predstavljajo značilne manifestacije hiperkortizolizma. Arterijska hipertenzija, progresivna mišična oslabelost v proksimalnih spodnjih okončinah in hiperpigmentacija sta v ospredju. Obdobja zvišanja krvnega tlaka so odvisna od aktivnosti tumorja, ki proizvaja hormon, lahko pa je valovit, traja od nekaj ur do nekaj dni ali tednov. Mišična šibkost se kaže v utrujenosti, stalnem občutku telesne utrujenosti. Večina bolnikov poroča o hipotoniji nog mišic nog - nezmožnost vzpenjanja po stopnicah, vstati s stola, hoditi po običajni razdalji. Koža postane suha, luskasta, vijolična. Pigmentacija je povečana na mestih trenja. Koža postane tanjša, vidna mreža krvnih žil. Njegova elastičnost je izgubljena, zato se na območju zadnjice, stegen, trebuha in aksilarnih votlin narejajo strije - modro-vijolične in temno rdeče črte.

Nekateri bolniki razvijejo displastično debelost - neenakomerno porazdelitev prekomernega maščobnega tkiva. Glavna mesta depozicije maščobe so trup, obraz in vrat. Stomak je povečan, okončine ostanejo tanke, izpraznjene. Oseba pridobi okrogelost, izgleda kot polna luna - »luna lice«. Motnje skeletnega sistema so osteoporoza. Velikost in oblika kosti obraza, lobanje, hrbtenice, nog in rok se spreminja. Bolniki se pritožujejo nad občutkom skupne togosti in bolečine. Pogosti zlomi in deformacije kosti.

Zaradi neravnovesja spolnih hormonov pri ženskah se moti menstruacijski ciklus in se razvije hirsutizem - rast moškega tipa las. Pri moških se jakost zmanjša, nastane ginekomastija, se spremeni barvo glasu. Dolgotrajno povečanje kortikosteroidov povzroča motnje v trebušni slinavki, pojavijo se steroidne diabetes mellitus z ustreznimi simptomi - poliurija, povečana žeja, šibkost, utrujenost in splošno slabo zdravje.

Zapleti

Dolgoročno je ACTH-ES zapleten zaradi motenj dihalnih, kardiovaskularnih, kostnih, prebavnih in urinarnih sistemov. Fizična šibkost vodi v razvoj asteničnega sindroma - pacienti postanejo čustveno nestabilni, sramni, razdražljivi, razpršeni. Pod delovanjem glukokortikoidov se imunski odziv zmanjša, nevarnost bronhitisa, pljučnice, tuberkuloze, pielonefritisa se poveča, moti celovitost sluznice želodca in črevesja ("steroidna razjeda"). Visok krvni tlak povzroča angino pektoris, miokardni infarkt, kap.

Diagnostika

Pregled bolnikov izvaja endokrinolog, manj pa onkolog. Diagnostika je osredotočena na reševanje več problemov: specialist mora identificirati zvišano raven ACTH, določiti vir hormonske sekrecije in razlikovati ACTH-ektopični sindrom z Itsenko-Cushingovo boleznijo. Obvezne raziskovalne metode so:

  • Klinična raziskava in pregled. Pri zbiranju zdravstvene anamneze zdravnik ugotovi prisotnost raka ali dejavnikov tveganja za raka (dedno, kajenje, ionizirajoče sevanje, pljučno bolezen). Karakterizirajo ga pritožbe zaradi mišične oslabelosti, visokega krvnega tlaka, pigmentacije, povečanja telesne mase, neugodja in bolečin v sklepih. Pri pregledu lahko opažamo dislabličnost zgradbe, "lunin obraz", suhost, luščenje in lokalno pordelost kože.
  • Preskusi krvi in ​​urina. V krvni plazmi se določi povišana vsebnost ACTH, s povprečjem od 100 do 1000 pg / ml. Raven kortikotropina se je povečal na 200 pg / ml in več. V urinskih beljakovinah, eritrocitih, valjih, zvišanih koncentracijah kortizola, glukokortikoidov in njihovih metabolitov (17-OKS, 17-KS). Zaradi diferencialne diagnoze se ACTH preiskuje v različnih žilah, izvajajo se preskusi z deksametazonom.
  • Topična diagnoza. Uporabljene tomografske tehnike. Iskanje se začne s prsnim košem, saj je to najpogostejše področje ektopičnega tumorja. Uporabljena računalniška tomografija, ultrazvok in radiografski pregled pljuč. Lokalne študije so pomemben del diagnostike, včasih se izvajajo v obdobju 3-5 let, vendar ne omogočajo vedno pridobivanja informacij o lokaciji volumetričnih formacij.

Zdravljenje ACTH-ektopičnega sindroma

Etiotropna terapija vključuje odpravo neoplazem, ki proizvajajo ACTH. Hkrati se izvajajo ukrepi za normalizacijo funkcije nadledvične skorje in obnovitev normalnih ravni glukokortikoida. Izbira terapevtskih metod je določena z lokalizacijo neoplazije, naravo onkološkega procesa in zdravstvenim stanjem bolnika. Trenutno se v endokrinologiji in onkologiji uporabljajo naslednje metode:

  • Kirurško odstranjevanje tumorja. Surgery je najučinkovitejša oblika zdravljenja sindroma. Pred posegom je treba bolnikovo stanje optimirati, zato se z uporabo inhibitorjev steroidogeneze izvaja korekcija zdravila za hiperkortiko. Po operaciji je sevalna terapija predpisana za zmanjšanje tveganja ponovitve.
  • Kemoterapija, radioterapija. Konzervativne metode se uporabljajo v primerih, ko operacije odstranjevanja tumorja ni mogoče izvesti zaradi obsežnega širjenja raka, metastaz ali drugih kontraindikacij. Zdravnik izbere individualno zdravljenje, ki ga določi vrsta patologije raka.
  • Bilateralna adrenalektomija. Če ne moremo ugotoviti izvora izločanja ektopičnih hormonov, se bolnikom prikaže dvostransko odstranjevanje nadledvičnih žlez. Po adrenalektomiji je predpisana življenjska hormonska nadomestna terapija.
  • Simptomatsko zdravljenje. Terapija z zdravili se uporablja za kompenzacijo metabolnih motenj ogljikovih hidratov, odpravo beljakovinske pomanjkljivosti in neravnovesje elektrolitov. Uporabljamo antihipertenzive, antagoniste aldosterona, kalijeve preparate, hipoglikemične in anti-osteoporotične učinkovine.

Prognoza in preprečevanje

Izid ACTH-ES je odvisen od resnosti hiperkortizolizma, malignosti tumorja, njegove velikosti in agresivnosti. Ugodna napoved je možna z zgodnjo diagnozo bolezni in pravočasno odkrivanjem neoplazem, ki izloča ACTH. Preprečevanje temelji na ukrepih, ki zmanjšujejo tveganje za razvoj patologije raka. Zaradi lokalnega tumorja v prsnem košu postane pogost vzrok za sindrom, je priporočljivo prenehati s kajenjem, da se ob prisotnosti dednega bremena pozorno posvetimo zgodnjemu odkrivanju in zdravljenju pljučnih bolezni, da bi opravili redne presejalne preglede.

ACTH je ektopični sindrom s hiperkortizmom. Klinični primer.

Zunajmaternična ACTH sindrom - mnogosimptomnoe hudo bolezen z izločanjem kortikoliberin (CRH) in / ali adrenokortikotropni hormon (ACTH) ektopičnim tumorja (apudoma) povečano produkcijo nadledvične skorje hormonov in klinični razvoj Cushingovega povzroča.

Tkalci, ki proizvajajo ACTH, različnih lokacij, izvirajo iz skupine celic difuznega nevroendokrinskega sistema (DNES) ali APUD-sistema (iz angleške besede APUD: prevzem predhodnika amina in dekarboksilacije). Apudociti izhajajo iz nevroektoderm. Prvič je sindrom izločanja ekstatičnega hormona določil G. Liddle et al. Leta 1968 je R. Gillemanu podelil Nobelovo nagrado za razvoj teorije APUD. Sorte ACTH-ektopičnih tumorjev DNES so karcinoidi različnih lokacij in stopnje malignosti. Ektopična produkcija ACTH se pojavi v 10% vseh primerov Cushingovega sindroma in 25% odvisnosti od ACTH odvisne od Cushingovega sindroma. 60% CRF zasedajo ektopična tumorje tumorjev prsnega koša, ki vključujejo naslednje: 1) bronhopulmonalne karcinoidni, označen s počasno rast tumorja in podaljšuje življenjsko dobo - 36-46% vseh tumorjev ektopična ACTH-2), drobnocelični pljučni rakom značilna hitra rast in zgodnja posplošitev procesa - 8-20%, 3) timusni karcinoid, ki je v večini primerov povezan s paraneoplastičnimi sindromi - 8-10%. Prevalenca pljučnih karcinoidov je 0,7-4,8 na 100 000 prebivalcev (2% vseh primarnih pljučnih tumorjev). Prevalenca tipičnih karcinoidnih pljuč je 7-25% vseh karcinoidov. Različica pljučnega karcinoida, ki proizvaja ACTH, je 1-2% vseh pljučnih karcinoidov. V starosti, mlajših od 50 let, ženske s TK in AK pljuča prevladujejo med bolniki, po 50 letih pa so ti karcinoidi enako pogosti pri moških in ženskah.

Klinična slika je značilna izrazito hiperpigmentacijo kože in sluznice, progresivna mišična oslabelost, še posebej izrazita v spodnjih okončinah (pogosto nemogoče vstati s stola), označen z debelostjo, z odlaganjem maščob v telesu, obrazu in vratu, na videz strij na koži vijolično-cianotični barve, povečanje krvni tlak, klinični znaki osteoporoze. Obstaja nagnjenost k vnetnim procesom. Ženske imajo amenorejo, hirsutizem, hipertrihozo. Pri moških je motnja motena, ginekomastija se razvija, glas se spremeni. Obstajajo znaki diabetesa.

Diagnoza bolnikov s sindromom ektopičnim ACTH je ugotavljanje povečane proizvodnje ACTH, kortizola in oceno cirkadianega ritma izločanja kortizola, topično diagnozo tumorske lokalizacije za odkrivanje, diferencialno diagnozo Cushingov in dodatnih metod za nadaljnjo preiskavo resnosti bolezni.

Vsebnost ACTH v plazmi je pomemben indikator za diagnozo ektopičnega sindroma. Njegova raven običajno naraste od 100 do 1000 pg / ml in več. Skoraj 1/3 bolnikov s sindromom ektopične sekrecije ACTH ima lahko enako povečanje ravni tega hormona kot pri boleznih Itsenko-Cushing's.

V diagnostičnem načrtu za sindrom ektopične produkcije ACTH je pomembno povečanje vsebnosti kortikotropina nad 200 pg / ml in rezultati selektivnega določanja vsebnosti adrenokortikotropnega hormona v različnih žilah. Pomembno vlogo pri diagnozi sindroma ektopične produkcije ACTH igra razmerje koncentracije ACTH, pridobljene s kateterizacijo spodnjega časovnega sinusa, na hkratno določenem nivoju hormona v periferni veni. Ta številka pri ektopičnih tumorjih je 1, 5 in nižja, medtem ko se pri Itsenko-Cushingovi bolezni giblje od 2, 2 do 16, 7. Avtorji verjamejo, da je uporaba indeksa ACTH, pridobljenega v spodnjem časovnem sinusu, zanesljivejša od v jugularni veni.

Za lokalno diagnozo ektopičnega tumorja se uporablja retrogradna kateterizacija spodnje in superiorne vene cave, krv pa ločeno od desne in leve nadledvične žleze. Študije o vsebnosti ACTH v teh vzorcih omogočajo odkrivanje ektopičnega tumorja.

Lokalna diagnoza ektopičnih tumorjev je težavna. Poleg selektivne določitve ACTH se za ta namen uporabljajo različne radiološke metode in računalniška tomografija. Iskanje naj začne s preučevanjem prsnega koša kot območja najpogostejše lokalizacije ektopičnih tumorjev. Za določitev glavne skupine tumorjev v prsih (pljučih in bronhih) je bila uporabljena tomografska preiskava pljuč. Pogosto so žari ovseno-celičnega karcinoma tega organa zelo majhni, slabo in v zadnjem času diagnosticirani, pogosto po odstranitvi nadledvičnih žlez, 3-4 leta po pojavu sindroma.

Zdravljenje. Cilj zdravljenja je odstraniti tumor kot vir ACTH in normalizirati delovanje nadledvične skorje. Izbira zdravljenja za sindrom ektopične produkcije ACTH je odvisna od lokacije tumorja, prostranosti tumorskega procesa in splošnega stanja pacienta. V primerih tumorske neučinkovitosti se uporabljajo sevalna terapija in kemoterapevtsko zdravljenje.

Vse navedeno kaže na velik pomen in pomembnost kopičenja kliničnih izkušenj pri uspešnem zdravljenju vsakega posameznega bolnika, ki trpi zaradi ACTH-ES.

Klinični primer.

Novembra 2014 je bil 53-letni bolnik hospitaliziran s pritožbami glede mišične oslabelosti, zvišanja krvnega tlaka na 160 / 90mm. Hg, znojenje, nespečnost, rdečica obraza, zvonjenje, tinitus., izguba apetita, suhost in grenkobe v ustih.

Iz anamneze: meni, da se boli eno leto, ko je najprej opazil povišanje krvnega tlaka na 160/100, glukozo v krvi do 6, 5. Bil je na stalni antihipertenzivni terapiji, dietni terapiji z omejitvijo lahko prebavljivih ogljikovih hidratov. Junija 2014 je med pregledom prišlo do zlomov kompresije osmega prsnega prsnega koša. Glede rentgenske denzitometrije hrbtenice so opazili zmanjšanje BMD na osteoporozo. Osteoporozo so zdravili z 5 mg zendronske kisline (Aklasta 100 ml) v / pri kapljicah. Od septembra 2014 je opazil pojav naraščajoče mišične oslabelosti nog, povečanje krvnega tlaka na 160 / 90mm. Hg Art., Zvišanje koncentracije glukoze v krvi na 9, 0. Novembra 2014 se je obrnil na endokrinologa in je bil v povezavi z zgornjimi pritožbami hospitaliziran v klinični bolnici št. 1 v DFC RF, kjer je preiskava pokazala zmanjšanje K + na 1, 6 mmol / l., zmanjšanje natrija na 130 mmol / l, hiperglikemija na 11, 2 mmol / l.

Pri pregledu: Koža je čista, suha. Hiperemija obraza, vratu. Roza roza z belim cvetjem. Subkutano maščobno tkivo se prekomerno razvije, večinoma vzdolž trebušnega tipa, porazdelitev je displastična, z odlaganjem v ramenskem pasu, nadklavnih vratih, nad vratnimi vretenci. Če opazimo, ščitnična žleza ni razširjena, palpacija je heterogena, predvsem na levi, gosta, neboleča. Tremor ni. Strii no. HELL 137/100. mm Hg St, impulz 78 utripov / min. Stool 1-2 krat na dan, uriniranje je normalno.

Podatki labular krvne preiskave za sprejem:

Kalij 1.60 (3.60-5.30) mmol / l Natrij 130 (135-152) mmol / l.

CBC: levkociti (WBC) 24. (12 4-9 10) e9 / l, trombociti (PLT) 142 (180-320) x10e9 / l, hemoglobin (HGB) 157 (130-160) g / l eritrociti RBC) 5. 23 4-5 10e12 / l, ESR 4-6-20 mm / uro.

Preskus hormonske krvi:

TSH 0.05 (0. 35-4.94) μMU / ml, brez T3 3. 2 (2.63-5.7) pmol / 1 brez T4-tiroksina 12. 3 (9-19.5) pmol / L, AT-TPO 0 (do 5. 61) ie / ml, AT-TG 0,6 (do 4,11) ie / ml, C-peptid 3. 18 (0,78-5,19) pmol / l STG manj kot 0, 2mu / l.

8.00: Adrenokortikotropni hormon 47. 2 pmol / l (1. 6-13.9)

8.00: kortizol (kortizol) 3390 (138-635) nmol / l

23h: Adrenokortikotropni hormon 35. 8 pmol / l

23h: kortizol (kortizol) 3090 nmol / l

Analiza dnevnega urina kortizola: Cortisol 25113 (262. 10 - 4083. 30) nmol / dan.

MRI možganov: žariščna patologija ni bila odkrita.

CT skeniranje prsnega koša: majhna periferna tvorba srednjega dela desnega pljuča. (V S4 srednjega dna pravega pljuča je oblikovanje ovalne oblike definirano kot mehko tkivo tvorbe homogene strukture z jasnimi enakimi konturji, p do 7x9x7mm). Znaki hemodinamičnih motenj v ICC. Dvostranska majhna hidroteroks. Difuzna hiperplazija nadledvičnih žlez.

MSCT trebušne votline s kontrastom: V S4 desnega dela jeter se razkrije hiperobsegajoče izobraževanje s še jasnimi konturi, p 16x19mm, ki ne nabira kontrastne priprave. Desna in leva ledvica običajne oblike. V srednjem segmentu leve ledvice-kista r 16x21mm. Obstaja neenakomerno zgostitev leve nadledvične žleze do 25 mm, telo in medialna noga desne nadledvične žleze do 10 mm. Minimalna levo stranska hidrotoraksa. Eno žariščno tkivo pljučnega tkiva na desni pljuči.

Predhodna diagnoza: ACTH-ektopični sindrom s hudim hiperkortikizmom. Bolezni vode in elektrolitov: hipokalemija. Hiperplazija obeh nadledvičnih žlez. Izobraževanje srednji del praga pljuč. Steroidni diabetes mellitus na terapiji z insulinom. Sistemska steroidna osteoporoza. Kompresijski zlom 8. prsnega vretenca od 06. 14g. Anksiozna in depresivna motnja. Hipertenzija II., Stopnja 3, tveganje4. NC IIFC (HYHA). Površinski gastroduodenitis. Površni kolitis. Kronični pielonefritis, remisija. Cista leve ledvice.

Zdravljenje: 1. Ketokonazol 200 mg 4-krat na dan. 2. Veroshpiron 300 mg na dan. 3. Kaliya Normin 1tab 3-krat na dan. (1200 mg na dan) s pozitivno dinamiko.

Potem je bil bolnik hospitaliziran v FSI ENC za selektivno vzorčenje krvi iz spodnjih kamnitih sinusov, da bi pojasnil izvor hudega endogenega hiperkortikizma z razvojem steroidnega diabetesa, steroidne osteoporoze, arterijske hipertenzije, hipokalemije, močno povišane vsebnosti kortizola v dnevnem urinu 14496 n. visok nivo ACTH krvi 47, 2/35, 8 nmol / l (do 13, 9). Ob upoštevanju podatkov o selektivnem vzorčenju krvi in ​​podatkov o MRI možganov je izključena prisotnost centralne geneze hiperkortike, prisotnost v IV segmentu pravega pljuča pa v obliki p 7, 0x9, 0x7, 0mm kaže kirurško zdravljenje te tvorbe.

18. 12. 14g pacient je imel mediano lobektomijo na desni strani z razsekanjem medialstinalnega limfnega vozla.

V zgodnjem postoperativnem obdobju se je raven kortizola znižala iz 1573, 4 nmol / l na 364 nmol / l, raven ACTH pa se je znižala na 2, 8 mg / ml. Za insuficienco nadledvične žleze se zdravilo Solu-Cortef zdravi v skladu z naslednjo shemo: 300 mg IV (18. 12. 2014) in 100 mg dvakrat na dan. Tako je bolnik 8 dni po operaciji ACTH-ektopičnega sindroma imel klinične in laboratorijske podatke o razvoju sekundarne insuficience nadledvične žleze. Korekcijo hormonskega nadomestnega zdravljenja nadledvične insuficience smo izvedli s povečanjem odmerka Cortefa na 40 mg na dan, v ozadju katerega je opazil izboljšanje splošnega stanja.

V skladu s histološkimi in imunohistokemičnimi študijami: znotraj materiala, dostavljenega študiji, morfološka slika zelo diferenciranega nevroendokrinega tumorja pljuč (tipični karcinoid).

SD 56 (Cell Margue, klon 123C3), indeks oznake proliferacije Ki67 je enak 3, 5%. pT1pN0, cM0.

Klinična diagnoza: ACTH-ektopični sindrom s hudim hiperkortikizmom, remisija po srednji lobektomiji na desno z mediastinalnimi limfadenektomijami od 12. 12. 2014. Sekundarna insuficienca nadledvične žleze. Steroidni diabetes, nadomestilo. Steroidna osteoporoza. Kompresijski zlom 8. prsnega vretenca od 06. 14g. Anksiozna in depresivna motnja.

Nobenih kliničnih znakov nadledvične insuficience niso opazili na ozadju posledičnega nadomestnega zdravljenja s hormoni. Po 1, 5 mesecih postopno ukinitev hormonskega nadomestnega zdravljenja. Z dinamičnim opazovanjem po 3 in 6 mesecih so hormoni ACTH, kortizol v normalnih mejah. Opažamo tudi normoglikemijo in normalizacijo krvnega tlaka.

To poročilo o primerih ponazarja potencialne težave pri diagnosticiranju ACTH-ektopičnega sindroma. V povezavi z zgoraj navedenim je treba uporabljati različne laboratorijske teste in metode za raziskovanje slik ter vztrajno opravljati dinamično spremljanje bolnikov vsakih 6 mesecev, četudi vir ektopičnega ACTH proizvoda ostane neopažen že vrsto let.

Trenutno je pri večini bolnikov z neidentificiranim virom ekstraptičnih hormonov, najboljša možnost je bilateralna adrenalektomija, ki ji sledi hormonsko nadomestno zdravljenje. Operacije se ne sme preložiti, saj se tveganje med operacijo poveča vzporedno s težo in stopnjo hiperkortizma.

Članek dodan 11. maj 2016

Diagnoza sindroma ektopične produkcije ACTH

Motnje v proizvodnji, ki lahko nastanejo zaradi nastanka ACTH z benignimi ali malignimi novotvorbami zunaj hipofizne sluznice, se imenujejo sindrom ektopične produkcije ACTH. Diagnoza in zdravljenje se pojavita zelo težko, saj ima ta patologija veliko simptomatsko območje in hudo potek.

Znaki patološkega stanja

Sindrom ektopične produkcije ACTH je posledica izločanja kortikotropin-sproščujočega hormona (CRH) ali adrenokortikotropnega hormona (ACTH) z ektopičnega tumorja. Hkrati se povečuje proizvodnja hormonov, še posebej kortizola, v skorje nadledvične žleze in razvoj simptomatske slike hiperkortizma.

Pojav patologije je najpogostejši pri moških in ženskah, starih od 50 do 60 let. Pojav ACTH ektopičnega sindroma zaradi ocesnih celičnih karcinoma opazimo pri mladih kadilcih.

Naslednji simptomi bodo pripomogli k sumu na pojav bolezni:

  • povečana mišična šibkost s hitrim povečanjem;
  • hiperpigmentacija kože in sluznic;
  • debelost, s kopičenjem maščob v koži, obrazu in vratu;
  • koža obraza pridobi vijolično-cianični odtenek;
  • zvišan krvni tlak in s podaljšano hipertenzijo - nefroklerozo, z možnim zapletom v obliki odpovedi ledvic;
  • tahikardija;
  • koronarna insuficienca;
  • atipični pojav bronhitisa in pljučnice;
  • zgaga;
  • steroidni ulkusi;
  • nenormalno delovanje jeter;
  • bolečine v epigastični regiji;
  • hiperkalciurija;
  • urolitiaza;
  • znaki osteoporoze;
  • izrazita težnja k vnetnim procesom.

Značilno za žensko je pojava hirsutizma (rast las na androgeni tip človeka), amenoreja in hipertrihoza. Pri moških obstajajo atipični simptomi, ki se kažejo kot oslabljena jakost, ginekomastija, pojav diabetes mellitusa in spremembe v tonu glasu.

Tudi bolniki imajo odstopanja od živčnega sistema. Bolniki se pritožujejo zaradi večje razdražljivosti in agresivnosti, glavobola, izgube spomina, nagnjenosti k depresiji in pogostih psiho-čustvenih motenj.

Z ektopičnim ACTH sindromom se vsi simptomi ne pojavijo takoj. Njihova manifestacija je odvisna od lokacije nastanka tumorja.

V primeru določitve ACTH ektopičnega sindroma s klasičnimi znaki hiperkortike, se patologija oblikuje v 2-3 mesecih in je huda. Pri nekaterih bolnikih se lahko bolezen pojavi počasi, kot pri hipofizni etiologiji. Te klinične možnosti so povezane z vrsto izločanja patoloških neoplazem, saj lahko ektopične formacije tumorjev tvorijo oblike ACTH z bolj ali manj aktivnostjo kot polnopravni ACTH.

Vzroki za sindrom

Razvoj ektopičnega adrenokortikotropnega hormonskega sindroma sproži prisotnost zunanjih tumorjev, najpogosteje malignih.

Ti tumorji vključujejo:

  • sindrom bronhialne obstrukcije;
  • tiimski rak;
  • tiroidni adenom;
  • maligni karcinomi prebavnega sistema;
  • glukoeterom;
  • adenokarcinom ali cistodenokarcinom;
  • ženski genitalni mikrokarcinom;
  • maligne neoplazme organov medijev.

Ti tumorji proizvajajo biološko aktivne snovi, podobne ACTH, ki povečujejo raven naravnega adrenokortikotropnega hormona in spodbujajo povečano proizvodnjo drugih hormonov. Povečana proizvodnja ACTH povečuje funkcijo območja žarka in notranje plasti nadledvične skorje. In presežek kortikosteroidov spodbuja pojav glavnih simptomov patologije.

Načela diagnoze

Diagnosticiranje adrenokortikotropnega ektopičnega sindroma je sestavljeno iz več vrst študij:

  • test krvi in ​​urina za določitev ravni ACTH in kortizola ter drugih patoloških komponent;
  • lokalna diagnoza za odkrivanje lokacije tumorja;
  • diferencialno diagnozo hiperkortizolizma in dodatne načine pregledov za določitev resnosti patološkega sindroma.

Krvni test

Povišana raven adrenokortikotropnega hormona v krvni plazmi je ključna študija pri določanju patološkega stanja. Količina ACTH se lahko poveča s 100 na 1000 pg / ml in več. Poleg kazalcev za doseganje kortikotropinskih trakov 200 pg / ml in več.

Analiza urina

Pri analizi urina pri diagnozi ektopične produkcije ACTH sindroma najdemo beljakovine, eritrocite, proteine ​​in celične odtoke ledvičnih tubulov. Študija potrjuje povečano raven kortizola, izločenega z urinom, in 17-ACS, 17-KS. Dnevni ritem adrenokortikotropina in kortikosteroidov je izkrivljen.

Topična diagnoza

Lokalno diagnozo se izvaja z metodo tomografskih študij, vzamejo se fotografije pljuč in opravi ultrazvočni pregled. Te študije pomagajo določiti lokacijo tumorja v telesu.

Iskanje ektopičnih tumorskih formacij se mora začeti s pregledom prsnega koša, saj je to področje najpogostejše področje pojavljanja patoloških neoplazm. Če bi našli tumorje v prsih (tumorji pljuč in bronhijev), so uporabili tomografijo pljuč.

Žari iz ovsenih celic so majhni, zato so trdi in dolgotrajno diagnosticirani, najpogosteje po eliminaciji nadledvične žleze, ki doseže 3-4 leta po začetku patološkega stanja.

Tumorji organov v medijih so jasno vidni na bočnem rentgenskem slikanju ali v študijah s tomografskimi metodami.

Adenomi in karcinomi ščitnice se zaznajo s skeniranjem iz leta 1311 ali z radioizotopom skeniranja "hladnih" vozlišč. V 50% primerih patoloških tumorjev, ki se nahajajo v prsnici, se pojavlja karcinom majhnih celic. Na drugem mestu glede razširjenosti so tumorji timusa in nato karcinoidni tumorji bronhopulmonalne lokalizacije.

Diferencialna diagnostika

Diferencialna diagnoza se izvede, ko sumimo na Itsenko-Cushingovo bolezen. Za to naredimo diagnostične preiskave s sintetičnim glukokortikosteroidom (test Thorn) in zaviralcem encima llp-hidroksilaze.

Napoved zdravljenja in potek patološkega stanja sta odvisna od lokacije tumorja, resnosti, prisotnosti patoloških zapletov in sekundarnih žarišč bolezni.

Zdravljenje ACTH ektopičnega sindroma

Zdravljenje ACTH ektopičnega sindroma je odstranitev malignega tumorja brez hipofize, ki proizvaja adrenokortikotropni hormon in normalizira delovanje nadledvične skorje. Terapija se izvaja glede na lokacijo nastanek tumorja, razširjenost adenoma in resnost izrazitega hiperkortizma.

Toda v nekaterih primerih je tumor neučinkovit. V tem primeru se kot zdravljenje uporabljajo radioterapija in kemoterapevtsko zdravljenje.

Za optimizacijo bolnikovega stanja in odstranjevanje znakov hiperkortizolizma so predpisani zaviralci steroidogeneze. Morda so taka zdravila:

  • Zdravilo Methyrapon se daje 500 mg oralno trikrat na dan in postopoma zvišuje odmerek do 6 g dnevno.
  • Zdravilo Mitotan se jemlje enkrat na dan pri 0,5 g, s periodičnim povečanjem odmerka do največ 3-4 g na dan.
  • Ketokonazol se uporablja 400-1200 mg peroralno enkrat na dan. Točno odmerjanje določi zdravnik, ki se zdravi, odvisno od resnosti bolezni.

Alternativa blokiranju kortikosteroidnih receptorjev sta blokatorji receptorjev za glukokortikosteroide in progesterone. Ta skupina zdravil vključuje Mifepristone.

Za resnost hiperkortizolizma in napredovanje patologije je potrebno simptomatsko zdravljenje. Za to so uporabljene naslednje skupine zdravil:

  • Antihipertenzivna zdravila se uporabljajo za zniževanje krvnega tlaka in lajšanje kasnejše obremenitve miokarda.
  • Spironolakton je skupina zdravil z antagonisti aldosterona. Z ektopičnim sindromom ACTH obnovi funkcijo ledvic in zavira odpoved ledvic.
  • Kalijevi preparati dopolnjujejo zaloge kalija v telesu, ki se zmanjšujejo s hiperkortizmom.
  • Hipoglikemična zdravila zmanjšujejo preobčutljivost za vnetne procese.
  • Anti-osteoporotiki zavirajo razvoj osteoporoze, krepijo kostno tkivo.

Pozitiven rezultat bolezni je odvisen od časa odkrivanja patološkega stanja, pravilne ugotovitve etioloških dejavnikov in primernosti zdravljenja. Z pravočasnim odkrivanjem bolezni je zdravniška prognoza ugodna.

Negativno napoved je odvisna od resnosti hiperkortizolizma. Glavno tveganje za telo je patologija kardiovaskularnega sistema: miokardni infarkt, okvara krvnega obtoka z morebitnim stresanjem miokarda v kisiku. Kršitve nastanka kosti določajo tudi negativno prognozo patologije, še posebej osteoporozo, atipične zlome in motnje motorične aktivnosti.

Sindromska ektopična produkcija adrenokortikotropnega hormona je resna bolezen, ki zahteva kompleksno in dolgotrajno diagnozo ter manj kompleksno zdravljenje. Pojav zunanjih tumorjev je mogoče odkriti po 3-5 letih, ko je patologija pridobila visoko stopnjo resnosti, kar otežuje terapevtski mehanizem.

Poglavje VII. SINDROM AKT

Prvič. N. Vgolup leta 1928 opisal bolnika z ovsyanokletochnym pljučnega raka, ki je imela klinične manifestacije Cushingov: značilnega debelosti, strij, hirzutizem, glikozurijo. Ob avtopsiji je bila odkrita obdukcija.

Tumorji endokrinih žlez in neendokrinih organov lahko izločajo različne biološko aktivne snovi in ​​jih spremljajo pojav nekaterih kliničnih simptomov. Opisani tumorji, ki proizvajajo ACTH, ADH, prolaktin, paratiroidni hormon, kalcitonin in različne sproščujoče hormone. Pogostost izločanja zunajmaterničnega hormona še vedno ni dobro znana. Dokazano je, da ima 10% vseh bolnikov s pljučnim rakom ektopično izločanje različnih hormonov. Eden od prvih opisanih sindromov ektopične produkcije ACTH, in ga najpogosteje najdemo med drugimi podobnimi sindromi.

Etologija. Sindrom hiperkortike, ki ga povzroča ektopična produkcija ACTH, se nahaja v tumorjih endokrinih organov in endokrinih žlez. Najpogosteje se ta sindrom razvije v tumorjih v prsih (pljučni rak, karcinoidni in bronhični rak, maligni timomi, primarni timusni karcinoidi in drugi tumorji medijev). Redko se sindrom spremlja tumor različnih organov: parotidne, žlezne žleze, sečnice in žolčnika, požiralnik, želodec in debelo črevo. Opisan je bil razvoj sindroma v melanomi in limfosarkomi. Ektopična produkcija ACTH se nahaja tudi v tumorjih endokrinih žlez. Pri raku otočnih celic Langerhans je pogosto odkrita sekrecija ACTH. Medularni rak ščitnice in feohromocitom, nevroblastoma se pojavljajo na isti frekvenci. Ektopična produkcija ACTH je znatno manj pogosta pri raku materničnega vratu, jajčnika, testisa in raka prostate. Ugotovljeno je bilo tudi, da pri mnogih malignih tumorjih, ki proizvajajo ACTH, niso opazili kliničnih pojavov hiperkortike. Trenutno vzroki za nastanek ACTH v celičnih tumorjih še niso bili odkriti. V skladu s predpostavko v Pearse 1966, na osnovi sistema koncept AR1YU, skupine celic, pridobljenih iz živčnem tkivu, ne obstajajo samo v centralnem živčnem sistemu, temveč tudi v številnih drugih organov: pljuča, ščitnice, trebušne slinavke, urogenitalnega območje in drugi. V pogojih nenadzorovane rasti celice tumorjev teh organov začnejo sintetizirati različne hormonske snovi. Ti vključujejo sproščanje hormonov, ki se proizvajajo v zdravi osebi v hipotalamusu; tropski hormoni, kot so hipofiza: ACTH, rastni hormon, TSH, prolaktin, gonadotropini, ADH. Poleg tega so tumorji pokazale izločanje PTH, kalcitonin, prostaglandinov, kinin, eritropoetin, laktogena placente, enteroglyukagona sod.

Klinični sindromi, ki nastanejo kot posledica nastajanja hormonskih snovi, so še vedno slabo razumljeni in predstavljajo eno najbolj zanimivih problemov nevroendokrinologije in onkologije.

Patogeneza. Značilnost proizvodnje sindrom ektopična hormona je neposredna povezava med endokrinega sindroma s pojavom tumorja organa in visoko raven hormona ali hormonov v krvi. Regresija kliničnih manifestacij in zmanjšanje ravni hormonov po odstranitvi tumorja potrjuje te določbe. Odkrivanje ustreznih hormonov v tumorskih celicah je dovolj zanesljiv dokaz njihove ektopične produkcije.

Kemična narava plazemske ACTH pri bolnikih s sindromom ektopične produkcije ACTH v tumorjih je neobičajna. Ugotovljene so bile različne oblike imunoreaktivnega ACTH, tako imenovanih velikih, srednje velikih in malih. Razširjenost je bilo v tumorjih "veliki" ACTH z relativno molekulsko maso približno 30000. Predpostavlja se, da je njegova oblika pasivna in le njeno transformacijo v ACTH [1 -39] prodira snov aktivna proti stimulacijo biosinteze hormonov v nadledvične skorje [6]. Kasneje je bilo dokazano, da je ACTH z višjo relativno molekulsko maso pogosti prekurzor ne le za ACTH [1 -39], temveč tudi za endorfine in lipotropine. Poleg teh oblik ACTH je bil v tumorjih z ektopično produkcijo adrenokortikotropnega hormona prisoten več terminalnih fragmentov - C in njegova 1M molekula. Pri ektopičnih tumorjih B.N. Og1b et al. prvič leta 1978 je pokazala prisotnost opioidnih snovi. Poleg kortikotropinov a- in β-endorfinov so bili lipotropini izolirani iz tumorskih celic raka trebušne slinavke. Tako je tumor izločil mnoge snovi iz skupnega predhodnika. Nadaljnje študije so potrdili, da lahko ektopična tumorja (rak ovseni celic) sintetizirajo vse oblike kortikotropin, endorfina in lipotropina in da glede na sposobnost hkratne proizvodnje teh hormonov tumorske celice skoraj podobna normalni humani hipofize kortiko- nagrade. Obstajajo nekatere razlike v encimskih procesih.

Z razvojem študij tumorjev, ki so sposobni sintetizirati ACTH, je bilo ugotovljeno, da se v njih pojavljajo tudi drugi hormoni. Poleg tega se sintetizirajo tumorji in hipotalamični hormoni - kortikotropin-sproščujoči hormon, prolaktin-sproščujoči hormon.

O. V. 11p1: op [13] je prvič pokazal, da lahko pankreasni in pljučni tumorji sintetizirajo CRF podobno aktivnost. Kasneje je bila ta snov odkrena v medularnem karcinomu ščitnice, raku črevesja in pri nerobroblastomi. Bolnik z rakom ščitnice [2] je poleg kliničnih manifestacij hiperkortizolizma imel laktoro. Tumor je skupaj s kortikotropin stimulirajočo aktivnostjo in prolaktin stimulirajočim faktorjem, ki je posledično povzročil sintezo prolaktina v hipofizi. To je bilo dokazano s študijo hipofize celične kulture. Po odstranitvi tumorja ščitnične žleze je bolnik izginil z manifestacijami hiperkortizma in laktoreje. Poleg dveh hormonov, kot je hipotalamik, je tumor vseboval veliko količino kalcitonina.

V ACTH-ektopičnem sindromu se pri tumorjih pojavijo tudi sinteze serotonina in gastrina, luteinizacije in folikle-stimulacije.

Patanatomija. V ACTH-ektopičnem sindrom so nadledvične žleze znatno povečane zaradi hiperplazije in hipertrofije predvsem celic puhous zone. Elektronski mikroskopski pregled je pokazal veliko število mitohondrij različnih velikosti, vključno z velikanskim, dobro razvitim lamelnim kompleksom.

Tumorji, ki izločajo CRH-ACTH, vedno so maligne najdemo v pljučih - rak ovsyanokletochny v ščitnici - medularni rakom, nadledvične medulla - trdno snov chromaffinoma v mediastinuma - chemodectoma v trebušni slinavki - eno vrsto karcinoidni.

Klinična slika sindroma ektopične produkcije ACTH je drugačna stopnja hiperkortizolizma. V primeru hitrega napredovanja tumorskega procesa in visoke produkcije hormonov s skorje nadledvične žleze se razvije tipični Itsenko-Cushingov sindrom. Bolniki so opazili prekomerno usedanje podkožnih maščob v obrazu, vratu, trupu, trebuhu. Obraz ima obliko "polne lune". Skorji postanejo tanjši, koža postane suha, pridobi vijolično-cianotično obarvanost. Na koži trebuha, stegen in notranjih površin ramenih se pojavljajo rdeče-vijolične črte "raztezanja". Obstaja splošna in trenja hiperpigmentacija kože. Hipertrihoza se pojavi na koži obraza, prsnega koša in nazaj. Obstaja težnja k furunkulozi in razvoju erizipel. Krvni tlak se je povečal. Okostje je osteoporozno spremenjeno, v hudih primerih so zlomi rebrov in vretenc. Steroidno sladkorno bolezen je značilna odpornost proti insulinu. Hipokalemija različnih stopenj je odvisna od stopnje hiperkortizolizma. Razvoj simptomov je odvisen od biološke aktivnosti in količine hormonov, ki jih izloča tumor, in jih izloča nadledvična skorja kortizola, kortikosterona, aldosterona in androgenov.

Eden od značilnih in vztrajnih simptomov ektopične produkcije ACTH je progresivna mišična oslabelost. Izraža ga utrujenost, izražena utrujenost. Večinoma je opaziti v spodnjih okončinah. Mišice postanejo mračne in mehke. Bolniki ne morejo vstati s stola ali se brez pomoči pomakniti po stopnicah. Pogosto fizično astenijo pri teh bolnikih spremljajo duševne motnje.

Te simptome povzroča hipokalemija, kar je posledica povečane izločanja kalija pod vplivom čezmerne proizvodnje kortizola. Vsebnost kalija v plazmi je običajno 3 mmol / l. Njegova izločanje v sindromu ektopične produkcije ACTH včasih doseže veliko velikost in vodi k razvoju tako imenovanega kalijevega diabetesa. To zmanjša raven kalija v mišicah, srce, ki ga izražajo značilne spremembe na EKG, povečuje alkalne rezerve krvi in ​​raven bikarbonatov. Zaradi odstranitve velikih količin te snovi iz celic in zamenjave z natrijevimi in vodikovimi ioni se razvije hipokalemična alkaloza, ki je v kombinaciji s kompenzacijskim zmanjšanjem klora pri večini bolnikov opažena hipohloremija. Povečana količina krvi prispeva k razvoju hipertenzije pri bolnikih.

Hiperpigmentacija kože in sluznice je značilna manifestacija sindroma ektopične produkcije ACTH. Odtenki pigmentacije so lahko drugačni (dima, čokolada, rjava, skoraj črna z modro barvo). Včasih je lahko podaljšano povečanje barve kože edini znak ekktopičnega tumorja. Pri nekaterih bolnikih se hiperpigmentacija razvije istočasno s simptomi hiperkortike.

Razvoj okrepljenih pigmentnih nanosov v koži je odvisen od izločanja ektopičnega tumorja ACTH. Poleg tega se njegove lastnosti lahko razlikujejo od ACTH virusa hipofize. Zato ima hormon drugačen učinek na barvanje kože in stimulacijo nadledvičnih žlez. Melasma, ki se razvije v sindrom zunajmaternične sekrecije kortikotropin, lahko primerjamo z hiperpigmentacija kože pri bolnikih s tumorji hipofize, Nelson sindromom in Addisonova bolezen.

Klinična slika hiperkortizolizma pri večini bolnikov ni značilna. Nimajo posebnega debelosti, nasprotno pa se kaheksija pogosto razvija. Prevladujoči simptomi so progresivna mišična oslabelost, hiperpigmentacija kože in sluznice, hipokalemična alkaloza, hipertenzija, poslabšana toleranca ogljikovih hidratov, čustvena labilnost.

Pri nekaterih bolnikih v tumorjih so našli ACTH in CRF, vendar kliničnih pojavov njihove prisotnosti niso opazili. Razlog za to je bodisi nizka aktivnost spojin, ki jih izloča tumor, ali pomanjkanje časa za razvoj simptomov hiperkortike. Klinične manifestacije pri bolnikih s sindromom ektopične produkcije ACTH so lahko značilne za Itsenko-Cushingov sindrom ali delno.

Simptomi bolezni se lahko hitro razvijejo (več mesecev) ali počasi (več let). Poleg sprememb, ki so značilne za hiperkortizem, pri bolnikih s sindromom ekstatičnega izločanja ACTH se kažejo značilnosti tumorskega procesa. Pogosto se soočajo z zastrupitvijo, manifestacijami metastaz različnih organov, simptomi stiskanja nevrovaskularnih plesov. Klinične manifestacije ektopičnega ACTH produkcijskega sindroma niso odvisne le od hiperkortike, ampak tudi od drugih hormonov, ki jih lahko izloča tumor.

Opisani so bolniki z ovseno-celicnim tumorjem bronhijev, v katerih se poleg proizvodnje ACTH odkrije izločanje ADH. Kombinirani učinek teh hormonov je prikril razvoj hipokalemije. Menijo se, da se pogosto pojavlja asimptomatsko povečanje izločanja ADH.

Zelo redki primeri kombinacije ektopične produkcije ACTH in rastnega hormona. 37-letni bolnik je bil opisan s kliničnimi manifestacijami akromegalije, hiperkortizolizma [9]; maligni bronhialni karcinoid vsebuje ACTH in GH.

Obstajajo dokazi o 18-letnem bolniku z gigantizmom, Itsenko-Cushingovim sindromom. Po disekciji so bili iz jetrnih metastaz v jetrih izolirani ACTH in STH. Poleg tega je bil odkrit somatotropin.

Objavljene so bile primeri izločanja tumorja skupaj z ACTH vazopresinom, oksitocinom, nevrofizinom. Avtorji temeljijo na določitvi osmolarnosti seruma in urina. Prisotnost vazopresina se odkrije z zmanjšanjem sposobnosti bolnikov, da se odzovejo na stres vode.

Diagnoza. Obstoj ektopične produkcije ACTH sindroma je mogoče sumiti s hitrim povečanjem pri bolnikih z mišično šibkostjo in neke vrste hiperpigmentacijo. Sindrom se pogosto razvije med 50 in 60 let življenja z enako pogostnostjo pri moških in ženskah, medtem ko se Itsenko-Cushingova bolezen začne med 20 in 40 leti, pri ženskah pa je trikrat pogosteje kot pri moških. V večini primerov ženske dobijo po porodu. Sindrom ektopične produkcije ACTH, ki ga povzroča celični karcinom oceanov, je nasprotno bolj pogost pri mladih kadilcih. Redko je pri otrocih in starejših opaziti ektopični sindrom produkcije ACTH.

Redki primer sindroma ektopične produkcije adrenokortikotropnega hormona, ki ga povzroča nebroblastom, je opisan v petletni japonski deklici. V času

V dveh mesecih je otrok razvil debelost kušingoida, okroglost obraza, temnejše kože, spolni razvoj v skladu s starostjo. Krvni tlak se je povečal na 190/130 mm Hg. Vsebnost kalija v plazmi je bila 3,9 mmol / l. Ugotovljeno je bilo znatno povečanje 17-ACS in 17-COP v dnevnem urinu. Intravenska pielografija je pokazala oslabljeno levo konfiguracijo ledvic in pri selektivni renalni arteriografiji je bila najdena krvavitev v spodnjem delu krvnega obtoka. Pri operaciji je bil tumor odstranjen - nefroblastoma, metastaz ni bilo zaznano. Tumorja sintetiziramo "velika" ACTH, (3-lipotropin, P-endorfin in kortikotropin rilizingpodobnuyu aktivnost. Po odstranitvi ledvičnih tumorjev nazadovala simptomov Cushingovega sindroma in delovanje nadledvičnih žlez normalizira.

Diagnoza ektopične produkcije ACTH sindroma je sestavljena iz kliničnih manifestacij bolezni, določanja funkcije hipotalamsko-nadledvičnega sistema in aktualne diagnoze ekktopičnega tumorja.

Značilnosti klinične slike hiperkortizolizma, značilne za zunanji tumor, so odsotnost debelosti, izrazite mišične oslabelosti, hiperpigmentacije kože, otekanja obraza, okončin, simptomov zastrupitve z rakom. V primerih razvoja ektopičnega ACTH produkcijskega sindroma s tipičnimi manifestacijami hiperkortizolizma se bolezen razvije v nekaj mesecih in je huda. Pri nekaterih bolnikih se lahko bolezen razvije počasi, kot pri hipofiznem izvoru. Te variante kliničnega poteka ektopične sekrecije ACTH so povezane z vrsto izločanja tumorjev, saj lahko zunanji tumorji izločajo oblike ACTH z bolj ali manj aktivnostjo kot ACTH [1-39].

delovanje nadledvičnih žlez v sindroma zunajmaternične sekrecije kortikotropin označen z znatnim povečanjem v urinu 17 in ACS 17-KS, zelo visoke vrednosti kortizola v plazmi in povečane stopnje kortikosterona in izločanje kortizola v primerjavi z drugimi oblikami hiperkortizolizma. Če se pri Cushingovi bolezni stopnja izločanja kortizola giblje okoli 100 mg / dan, medtem ko je v ekstatičnih tumorjih 200-300 mg / dan [1].

Vsebnost ACTH v plazmi je pomemben indikator za diagnozo ektopičnega sindroma. Njegova raven običajno naraste od 100 do 1000 pg / ml in več. Skoraj 1/3 bolnikov s sindromom ektopične sekrecije ACTH ima lahko enako povečanje ravni tega hormona kot pri boleznih Itsenko - Cushing.

V diagnostičnem načrtu za sindrom ektopične produkcije ACTH je pomembno povečanje vsebnosti kortikotropina nad 200 pg / ml in rezultati selektivnega določanja vsebnosti adrenokortikotropnega hormona v različnih žilah. Pomembno vlogo pri diagnozi sindroma ektopične produkcije ACTH igra razmerje koncentracije ACTH, pridobljene s kateterizacijo spodnjega časovnega sinusa, na hkratno določenem nivoju hormona v periferni veni. Ta številka pri spolnih tumorjih je 1,5 in nižja, medtem ko se pri boleznih Itsenko - Cushing giblje od 2,2 do 16,7. Avtorji verjamejo, da je uporaba indeksa ACTH, pridobljenega v spodnjem časovnem sinu, bolj zanesljiva kot v jugularni veni [5].

Za lokalno diagnozo ektopičnega tumorja se uporablja retrogradna kateterizacija spodnje in superiorne vene cave, krv pa ločeno od desne in leve nadledvične žleze. Študije o vsebnosti ACTH v teh vzorcih omogočajo odkrivanje ektopičnega tumorja.

ACTH-ektopični sindrom, ki ga povzroča tumor nadledvične medulla, je bil ugotovljen z določitvijo vsebnosti ACTH v venski krvi, ki jo dobimo z retrogradno kateterizacijo spodnje vene cave. Dokazano je, da tumor izloča ACTH in MSH. Na Dunaju, ki izhajajo iz desne nadledvične žleze, je bila raven ACTH višja kot levo. Diagnoziran je bil s tumorjem desne nadledvične žleze. Histološki pregled je pokazal paragangliom, ki izvira iz nadledvične žleze in hiperplazijo nadledvične skorje [11]. Lokalizacija sindroma ektopične izločanja ACTH v medijskem mestu, ščitnični žlezi, trebušni slinavki in drugih organih je možna pri določanju ACTH v krvi, pridobljeni z odvajanjem pljučnega in splenskega venskega sistema. Pri ektopičnih tumorjih, ki jih spremlja hiperkortizolizem, reakcija hipofizno-nadledvičnega sistema na dajanje deksametazona, metaprona in lizin-vazopresina običajno ni opazna. To je posledica dejstva, da tumor avtonomno izloča ACTH, kar pa stimulira izločanje hormonov zaradi nadledvične skorje in povzroči njeno hiperplazijo. Hiperkortizolemija zavira izločanje hipofize ACTH. Zato se po dajanju eksogenih kortikosteroidov (deksametazon) in ACTH stimulansov (metopirona in lizin-vazopresina) izločanje adrenokortikotropnega hormona pri večini bolnikov s sindromom ektopične produkcije ACTH ne aktivira in se ne upočasni. Vendar pa je bilo poročanih več primerov, ko so pri bolnikih z ekktopiranim tumorjem ravni ACTH v krvi in ​​17-ACS v urinu zmanjšali intravensko in peroralno dajanje velikih odmerkov deksametazona [8].

Pri bolnikih z rakom debelega črevesa so našli kortikoliberinove proizvode, kar je spodbudilo kortikotrofe hipofize, kar je privedlo do ohranitve sposobnosti hipofize, da se odzove na zmanjšanje ravni kortizola, ki ga povzroča dajanje metopirona. Avtorji prav tako predlagajo drugo razlago za pozitiven odziv bolnikov na to zdravilo. Kortikotropinacijski faktor, ki ga proizvaja ektopični tumor, stimulira izločanje ACTH v njem, kar povzroča hiperplazijo nadledvične žleze. Hiperkortizolemija popolnoma zavira funkcijo hipotalamus-hipofize. Zato se na ravni hipofize ne pojavi povečanje ACTH kot odziv na metopiron, temveč v tumorju (v tem primeru pri raku kolona). Podana je hipotetična shema možnih fizioloških razmerij v ekktopičnih tumorjih med hipotalamus-hipofizno-nadledvičnim sistemom in tumorjem, ki proizvaja CRH-ACTH. Pod temi pogoji tumorski hormoni istočasno stimulirajo delovanje hipofize in nadledvičnih žlez v telesu pacienta. Tako na njihovo delovanje vpliva dvojna stimulacija - hipofiza ACTH in tumor. Načelo "povratnih informacij" ni izključeno med tumorjem in nadledvičnimi žlezami. Težavnost diagnoze sindroma ektopične produkcije ACTH je v tem, da v nekaterih tumorjih obstaja periodična izločanja kortikotropina in kortikosteroidov. Mehanizem tega pojava še ni v celoti razumljen, vendar je povezan z neenakomernim razvojem tumorja ali s krvavitvijo, ki se pojavi v zunajmaterničnih tumorjih. Obstaja več primerov periodičnega izločanja hormonov s karcinoidnimi celicami pljuč, timusa in feohromocitoma.

Možno je, da ciklična sekrecija, ugotovljena pri tumorjih z ektopično produkcijo ACTH, vpliva na rezultate testov z deksametazonom in metopironom. Zato je razlaga pridobljenih podatkov včasih težavna, na primer s paradoksičnim zvišanjem kortikosteroidov pri predpisovanju deksametazona.

Lokalna diagnoza ektopičnih tumorjev je težavna. Poleg selektivne določitve ACTH se za ta namen uporabljajo različne radiološke metode in računalniška tomografija. Iskanje naj začne s preučevanjem prsnega koša kot območja najpogostejše lokalizacije ektopičnih tumorjev. Za določitev glavne skupine tumorjev v prsih (pljučih in bronhih) je bila uporabljena tomografska preiskava pljuč. Pogosto so žari ovseno-celičnega karcinoma tega organa zelo majhni, slabo in v zadnjem času diagnosticirani, pogosto po odstranitvi nadledvičnih žlez, po 3

4 leta po nastopu sindroma. Medstinalni tumorji (timomi, kemodektomija) so običajno vidni na bočnih radiografijah ali pa jih odkrijejo računalniška tomografija. Tihiroidne ščitnice se odkrijejo s skeniranjem z I ali technetiumom v obliki "hladnih" mest. V polovici primerov tumorjev, ki so lokalizirani v prsnem košu, se odkriva rak pljuč iz ovsenih celic, drugi po pogostnosti pa so tiusni tumorji, nato bronhialni karcinoid.

Težave pri diagnosticiranju in zdravljenju bolnikov, pri katerih je ektopični ACTH sindrom povzročil pankreasni tumor. Pogosto je tumor naključna najdba. Klinična slika bolezni ima več funkcij. Na primer, bolnik s Itsenko-Cushingovim sindromom in karcinoidom trebušne slinavke z večkratnimi metastazami je več mesecev razvijal izrazite simptome hiperkortike, pri čemer je bila ena od manifestacij hipokidemična alkaloza, hiperpigmentacija kože, progresivna mišična oslabelost. Ostro zmanjšanje vsebnosti kalija v krvnem serumu je mogoče razložiti z visoko stopnjo izločanja kortizola (10-krat več kot pri zdravih) in kortikosteronom (4-krat višja od običajne).

Diferencialna diagnoza. Klinične manifestacije hiperkortizolizma so podobne pri različnih etiologiji bolezni - bolezni Itsenko - Cushing, tumorja-glucosteroma nadledvične žleze in sindrom ektopične produkcije ACTH. V zavihku. 28 prikazuje razlike med različnimi oblikami hiperkortizolizma. Po 45 letih lahko sumimo na drug vir hiperkortizolizma, vendar ne na Itsenko-Cushingovo bolezen. Intenzivna pigmentacija in huda hipokalemija skoraj vedno ustrezata sindromu ektopične produkcije ACTH, čeprav pri 10% bolnikov pride v hiperpigmentacijo Itsenko-Cushingove bolezni. Pri bolnikih s tumorjem nadledvične skorje se nikoli ne pojavi. Huda hipokalemija se lahko pojavi pri boleznih Itsenko-Cushing in glukosteroma pri hudo bolnih bolnikih.

Tabela 28. Diferencialna diagnostična merila za hiperkortizolizem

Dodatne Člankov O Ščitnice

Glavna vloga insulina v telesu je uravnavanje in vzdrževanje normalne ravni glukoze v krvi. S povečanjem indeks glukoza večji od 100 mg / dl, inzulin hormon nevtralizira glukoza, ga usmerja kot glikogen za skladiščenje v jetrih, mišicah maščobnega tkiva.

Hormonsko ozadje ženskega telesa se oblikuje ne le zaradi njegovega aktivnega delovanja, lahko vpliva na njeno nastanek veliko dejavnikov in bolezni. Vendar pa so hormoni, ki so odgovorni za prisotnost teh ali drugih sekundarnih spolnih značilnosti, in prav tako ustvarijo potrebne pogoje za izpolnitev naravne naloge ženske, ki jo sestavljajo nosenje in rojstvo potomcev.

Ruslan Yatsenko, Simferopol: Kaj se zgodi v telesu, če je oseba izpostavljena ob zastrupitvi? Kako so povezani z adrenalinom in alkoholom?Odgovor našega strokovnjaka